1006154-06.2024.8.26.0348

Procedimento Comum Cível Nº 1006154-06.2024.8.26.0348/SP AUTOR : ALEXANDRE CARVALHO DE LIMA (Representado) ADVOGADO(A) : DANIELA BIANCONI ROLIM POTADA (OAB SP205264) RÉU : TRADITIO COMPANHIA DE SEGUROS ADVOGADO(A) : GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB SP186458) SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por ALEXANDRE CARVALHO DE LIMA - neste ato representado por ELISANGELA DOS SANTOS CARVALHO - contra TRADITIO COMPANHIA DE SEGUROS, alegando que mantém vínculo contratual com a empresa ré por sua empregadora, do plano hospitalar com cobertura de abrangência nacional, serviços de assistência médico-hospitalares e de natureza clínica, com exames complementares, cirurgia, unidade de terapia intensiva, fisioterapia, remoção, internamento, entre outros serviços. Narra que no dia 28/08/2022, por volta das 05h23, envolveu-se em um acidente de trânsito que arremessou o autor da moto e ocasionou diversas lesões e fraturas, passando por inúmeras cirurgias com cicatrizes e lesões permanentes. Ressalta que se encontra afastado do trabalho e das atividades da vida civil, estando acamado e utilizando cadeira de rodas, devido a perda de sua coordenação motora. Informa que possuía outro plano de saúde (AMIL) e desde o seu acidente até janeiro de 2024, a operadora AMIL cobriu toda medicação, fisioterapias, home care, e que após a transferência do plano empresarial o autor encontra óbice para uma simples sonda. Alega que apresentou o receituário médico, solicitando que fosse observada a necessidade dos medicamentos, fraldas, fisioterapias, home care, e até mesmo uma cuidadora, mas teve seu pedido negado. Prossegue narrando que, ultrapassadas as etapas de avaliação do quadro médico do demandante, e tendo iniciado o tratamento médico específico, apresentou considerável piora do quadro clínico, apresentando total incapacidade motora, que o mantém permanentemente no leito, de forma que todo o seu tratamento médico hospitalar foi transferido para sua residência. Aponta que existe recomendação médica para as fisioterapias, ajuda constante de 24 horas, pois o autor usa fraldas e não anda mais, para o banho e troca de fraldas, medicação, alimentação, dentre outros, tudo sendo realizado através de sua mãe e de sua esposa. Solicitou procedimentos à parte ré, bem como visita médica semanal; fisioterapia motora e respiratória diariamente; fonoterapia diariamente; suporte de enfermagem integral; cuidadora. Aduz que, diante da negativa da ré, apesar da recomendação médica e da impossibilidade da parte autora em arcar com todos os custos da instalação da internação hospitalar, necessita recorrer ao judiciário. Pugnou pela condenação da parte ré na obrigação de fazer, consistente em fornecer o tratamento médico prescrito, além da indenização por danos morais. Juntou documentos. Deferida a gratuidade à parte autora e determinada a juntada de documento (8.38). A parte autora se manifestou, juntando documentos (evento 11). Deferida a tutela de urgência (13.45). Contestação apresentada, instruída com documentos. No mérito, afirma que estaria ausente previsão legal e contratual para a cobertura de internação domiciliar (home care), argumentando que tal modalidade não integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória, tratando-se de mera liberalidade da operadora quando concedida, estando a ré amparada pelo exercício regular de direito, ao negar cobertura a risco expressamente excluído do contrato. Sustentou, com base nos laudos médicos que instruem a inicial, a ausência de indicação técnica para o atendimento domiciliar na forma pretendida, argumentando que o autor se movimenta em cadeira de rodas, respira e se alimenta de forma natural, sem uso de cateter de oxigênio ou alimentação por sonda, e que os relatórios médicos indicariam apenas a necessidade de cuidador (cuidado não técnico, a cargo da família) e atendimentos de fonoterapia e fisioterapia, sem menção expressa à necessidade de profissional de enfermagem. Discorreu sobre a distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, à luz da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 11/2006 da ANVISA, sustentando que o quadro do autor se enquadraria na primeira categoria (acompanhamento continuado, sem necessidade de assistência em tempo integral), e não na segunda. Argumentou, ainda, exclusão de itens de higiene pessoal e insumos de uso diário (fraldas, cateteres, shampoos, órteses) da cobertura de home care, por serem de responsabilidade da família do paciente, bem como a exclusão legal do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções relativas a medicamentos antineoplásicos orais, não aplicáveis ao caso. Informou haver divergência entre a prescrição do médico assistente do autor (Plano de Atenção Domiciliar - PAD) e a avaliação médica realizada pela própria SulAmérica e pelo prestador de serviços de atenção domiciliar ? que teria constatado necessidade apenas de técnico de enfermagem uma vez ao dia, enfermeiro visitador quinzenal e estomaterapeuta mensal. Por fim, impugnou o pedido de danos morais, sustentando a ausência de comprovação de ato ilícito e a inexistência de situação apta a configurar abalo moral indenizável, tratando-se, quando muito, de mero dissabor decorrente de discussão contratual legítima. Pugnou pela improcedência da demanda. Determinada a manifestação em réplica e a especificação de provas. A parte ré requereu a produção de prova pericial (27.63). Réplica apresentada. Decisão saneando o feito (31.66). Laudo pericial encartado (evento 108). Determinada a manifestação das partes quanto o laudo pericial e a expedição de mandado de levantamento (111.144). A parte autora concordou com o laudo pericial (115.148). A parte ré apresentou manifestação, impugnando o laudo pericial (evento 121). Determinado retorno dos autos ao perito para resposta dos quesitos do Juízo (123.155). A perita se manifestou (128.159). A parte autora reiterou o pedido de procedência da demanda (133.163). A parte ré reiterou o pedido de improcedência da demanda (134.164). É o relatório. Fundamento e DECIDO. Procedo ao julgamento do mérito, pois as provas encartadas aos autos são suficientes para o convencimento deste Juízo. Verifico que as partes são legítimas, estão regularmente representadas e há interesse processual. Estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo. Não há questões processuais a serem discutidas, nem preliminares, prejudiciais ou nulidades a serem sanadas, estando a causa madura para julgamento. No mérito, a ação é parcialmente procedente. Há de ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor o contrato de plano de saúde firmado entre as partes, haja vista se tratar de nítida relação de consumo envolvendo serviços de saúde utilizados pela parte autora como destinatária final. Quanto à plena submissão da exegese desse contrato às normas do aludido Diploma legal, é entendimento iterativo do Superior Tribunal de Justiça que "a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome e a natureza jurídica que adota" (Resp. 267.530/SP, Rel. Min Ruy Rosado de Aguiar Jr.). No vertente caso resta incontroverso dos elementos de prova coligidos aos autos que o autor efetivamente figura como beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, que se encontra em plena vigência, prevendo a avença firmada cobertura para serviços ambulatoriais e internações hospitalares. Com efeito, já se consolidou na jurisprudência a orientação de que, prevista a cobertura referente à determinada enfermidade, o plano de saúde se obriga a cobrir os custos com o tratamento adequado, sendo esta sua finalidade precípua. Entretanto, há de se investigar em cada caso concreto se há real necessidade do tratamento, exigindo-se, a teor da Súmula nº. 90 do E. TJSP, expressa indicação médica nesse sentido. Cinge-se a controvérsia a apurar se permanece o direito do autor ao tratamento pela modalidade home care e em qual extensão, isto é, quais as reais necessidades do autor e eventuais limites do atendimento domiciliar (se é caso de internação domiciliar, assistência domiciliar ou visita domiciliar) sem adentrar à função de um cuidador (que não necessita de conhecimentos técnicos específicos de profissionais formados na área da saúde). O laudo pericial aferiu que o autor possui "Tetraplegia sequela trauma raquimedular nível C5" (fl. 04, do evento 108.141). E em suas considerações pontuou, segundo o quadro clínico da parte autora: "- Necessidade de cuidados de profissional de enfermagem, pois os pacientes com lesão medular apresentam diversas complicações conforme relatado anteriormente, essas complicações nem sempre são identificadas por um cuidador. - Risco elevado de complicações caso não seja assistido 12 horas por equipe multidisciplinar voltada a reabilitação e não somente aos cuidados como tem ocorrido, autor apresenta atrasos na possibilidade de reabilitação - necessidade de reabilitação- Fisioterapia- necessário atingir a meta que foi discutida anteriormente - necessidade de ser avaliado periodicamente por neurologista especializado em lesão medular" (fl. 03, do evento 108.141). Anoto, ainda, que muito embora a pontuação do autor na Tabela NEAD tenha sido de apenas 5 pontos ? o que, isoladamente, indicaria enquadramento em "procedimentos pontuais" ?, a própria perita judicial ressalvou expressamente que tal pontuação não reflete a real gravidade do quadro, "porém paciente é dependente total, necessário curativo escara grau IV e sondagem de alívio 6x ao dia", em estrita observância, aliás, à própria instrução de preenchimento do instrumento NEAD, que determina a prevalência da indicação de maior complexidade em caso de divergência entre os grupos de avaliação, "visando a maior segurança do paciente". Restou tecnicamente demonstrado que o autor: (i) necessita de curativo diário em escara grau IV e sondagem vesical de alívio 6 vezes ao dia, procedimentos que configuram cuidados técnicos de enfermagem, e não meros cuidados domésticos ou de higiene pessoal (quesito 10 e 11 da perícia); (ii) está incapacitado de se locomover, de modo que as terapias multiprofissionais necessárias não podem ser realizadas de forma ambulatorial (quesitos 12 e 13); (iii) apresenta risco elevado de complicações e de atraso em sua reabilitação caso não seja assistido por equipe multidisciplinar voltada à reabilitação, e não apenas por cuidados básicos; e (iv) necessita de acompanhamento por técnico de enfermagem em período de 12 horas diárias, fisioterapia diária (7 dias por semana), avaliação nutricional mensal, acompanhamento médico e avaliação periódica por neurologista especializado em lesão medular. Tais conclusões periciais evidenciam que a necessidade do autor extrapola a mera assistência domiciliar de conveniência, tratando-se de cuidados técnicos indispensáveis à sua saúde e à prevenção de agravamento de seu quadro clínico (risco de infecção por escara não tratada adequadamente, complicações urológicas por ausência de sondagem regular, entre outras), circunstância que afasta a aplicação irrestrita da exclusão contratual de home care, sob pena de a operadora, amparada em cláusula genérica, frustrar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e submeter o segurado a risco concreto à sua integridade física. Anoto, inclusive, que a jurisprudência deste E. Tribunal, nos casos nos quais fica configurado a necessidade de home care em período diurno, é concedido pelo período de 12 horas diárias. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Home care. Insurgência contra sentença de procedência que condenou a requerida ao fornecimento de home care 24 horas. Acolhimento em parte. Cláusula de exclusão abusiva. Súmula 90 do TJSP. Home care, entretanto, que deve ser limitada para 12 horas diárias, no período diurno porque, com exceção da alimentação e medicação, os demais cuidados não dependem de profissional da área médica. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1052617-21.2017.8.26.0002; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/12/2018; Data de Registro: 04/12/2018). Quanto aos itens excluídos da condenação, tenho que merece acolhimento, em parte, a tese defensiva. Com efeito, restou consignado pela própria perita (resposta ao quesito "f") que a realização de tarefas de asseio e cuidado pessoal (banho, higienização, troca de fraldas) não demanda conhecimento técnico especializado de profissional habilitado, tratando-se de cuidados que podem ser prestados por cuidador, ainda que vinculado à família, nos termos do item 3.5 do Anexo da RDC nº 11/2006 da ANVISA. Da mesma forma, quanto à administração de medicamentos, a perícia respondeu negativamente à necessidade de administração por profissional de enfermagem (quesito "g"), e não há, no laudo, indicação de necessidade de medicamentos de uso oral que não estejam diretamente vinculados ao tratamento da lesão medular, da escara ou das complicações urológicas do autor. Assim, em harmonia com o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, e no artigo 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS ? que excluem da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, ressalvadas exceções não aplicáveis ao caso ?, bem como diante da ausência de indicação técnica de necessidade de cuidados especializados para tais itens, devem ser excluídos da condenação: (i) fraldas e demais itens de higiene pessoal (produtos de asseio, tais como sabonetes, shampoos e similares); e (ii) medicamentos de uso oral não diretamente relacionados ao tratamento da lesão medular, da escara de pressão grau IV ou das complicações urológicas do autor, os quais permanecem sob a responsabilidade da parte autora e de sua família, por se tratar de itens não abrangidos pela cobertura de home care, tampouco tecnicamente indicados como exigindo profissional habilitado. Com relação aos danos morais, estes improcedem. Não há nos autos qualquer indício quanto a alegada lesão. Não é viável, assim, a indenização por danos morais, posto que não se levanta a existência de lesão a nenhuma das faces dos direitos da personalidade do consumidor. É de rigor que se compreenda que a chave funcional do dano moral está no princípio constitucional e fundamental da dignidade da pessoa humana (art.1º, inciso III, da Carta da República). Acresça-se a isto que o inadimplemento contratual, por si só, não produz imediata lesão à esfera personalíssima dos contratantes inocentes. A lesão, no caso, estreitara-se na geografia exclusiva de qualquer negócio jurídico. Em casos tais, a reparação moral somente se aplica se o inadimplemento contratual trouxer reflexo sobre direito de personalidade do lesado. Por essa lente, a indenização por dano moral deve estar apoiada em ofensa angustiante física ou psíquica que apresente certa magnitude. Jamais o dano moral, pois, pode ser resumido a pequenos aborrecimentos limitados pela transitoriedade. Na hipótese dos autos, a autora não produziu provas acerca do alegado dano moral, ônus que lhe incumbia. Cabia à demandante demonstrar que houve abalo à sua honra objetiva ou subjetiva, ou violação ao seu direito de personalidade. Entretanto, analisando-se o escasso conteúdo probatório, não se visualiza tal situação. A falha na prestação de serviço, por si só, não gera danos morais. Não basta falar em dano moral puro, porque esta não é daquelas hipóteses in re ipsa, onde o prejuízo se presume, bastando a prova do fato. Pelo que consta dos autos, é situação de mero aborrecimento ou incômodo, suportáveis e de risco normal atualmente, sem que seja possível, à luz dos fatos alegados e provados, reconhecer abalo moral que autorize a reparação pretendida. Não se reconhece o dano moral quando os fatos indicam meros aborrecimentos suportáveis, que devem ser absorvidos pelo homem médio, dentro do natural risco da vida em sociedade. Alguma preocupação ou incômodo existiu, mas nada que possa autorizar o acolhimento da pretensão, ante a ausência de prova efetiva do prejuízo. A demandante não demonstrou que tenha sofrido efetivos danos morais em decorrência da atuação da demandada. Convém ressaltar que os meros aborrecimentos e desconfortos, como no caso presente, não justificam a imposição de sanção indenizatória, visto que, segundo melhor jurisprudência, o ?dano moral indenizável é apenas aquele que foge à normalidade cotidiana, sob pena de enriquecimento sem causa e banalização do instituto jurídico.?. Não se nega a possibilidade de que, no caso concreto, tenha a autora passado por algum desconforto e preocupação geradas pelo fato, todavia, tais não se caracterizam como agressão à dignidade da pessoa humana a ponto de gerar uma indenização, pois se assim entendido, restaria configurado excesso e dificuldade de se viver em sociedade. Ante o exposto, EXTINGO o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para a) CONFIRMAR parcialmente a liminar concedida no evento 13.45; e b) CONDENAR a ré a prestar o atendimento domiciliar na modalidade home care da seguinte maneira: assistência de enfermagem diurna pelo período de 12 horas diárias, fisioterapia continua, conforme indicação de eventos 11.42 a 11.44, fornecimento de cateter de poliuretano com revestimento hidrofílico pronto para uso calibre 12 (120 unidades por mês), sessões de oxigenoterapia hiperbárica. Face a sucumbência recíproca e a impossibilidade de compensação dos honorários advocatícios (artigo 85, § 14, do CPC), cada parte arcará com o pagamento de 50% das custas e despesas processuais, além da verba honorária do patrono da parte adversa, arbitrada em 10% do valor atualizado da causa. Todavia, a exigibilidade da verba fica suspensa apenas em relação à parte autora em razão da gratuidade judiciária concedida (art. 98, § 3º do CPC). Providencie a parte sucumbente o recolhimento do valor das custas/despesas processuais, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de inscrição em dívida ativa, ficando intimada na pessoa de seu advogado pelo DJEN para comprovar o recolhimento. Acaso não esteja representada nos autos, intime-se a parte por carta para comprovar o pagamento no prazo supra. Decorrido sem o pagamento, inscreva-se o débito em dívida ativa, encaminhando-se ao GECOF para adoção das devidas providências. Preteridos os demais argumentos e pedidos, posto que incompatíveis com a linha adotada, ficam as partes advertidas de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente ensejará a imposição da multa prevista pelo artigo 1026, § 2º, NCPC. Para fins de recurso, excetuada a hipótese de gratuidade, deverá ser recolhido o preparo de 4% sobre o valor da condenação, se houver, ou, caso não haja, ou não seja possível desde logo apurar o montante, sobre o valor atualizado da causa, observado o patamar mínimo de 5 UFESPs. Oportunamente, com o pagamento das custas/despesas ou o envio ao GECOF, dê-se baixa e arquivem-se os autos com as cautelas de praxe, observadas as NSCGJ. P.I.C.