1006131-04.2024.8.26.0302

Processo 1006131-04.2024.8.26.0302 - Procedimento Comum Cível - DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO - M.C.C.S. - U.R.J.C.T.M. - Vistos. MARIA CRISTINA CARINHATO SAMPAIO, devidamente qualificada, vem propor a AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO RESSARCIMENTO DE QUANTIA PAGA COM PEDIDO DE LIMINAR DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA "INITIO LITIS" E "INAUDITA ALTERA PARS" em face de UNIMED REGIONAL JAÚ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese, que possui contrato com a requerida e que, após exame clínico, ficou constatado que necessita de cuidados de enfermagem 24 horas por dia, psicoterapia uma vez por semana, fisioterapia motora e respiratória diárias, fonoaudiologia três vezes por semana, terapia ocupacional uma vez por semana, tudo em ambiente domiciliar (regime "home care"). Contudo, a requerida somente fornece a fisioterapia três vezes por semana, fonoaudiologia uma vez por semana, nutricionista uma vez por mês e enfermagem uma vez ao mês de forma ambulatorial. Expõe que o tratamento "home care", prescrito por seu médico, foi negado, sob a justificativa de que não é previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da Resolução nº 465/21 da ANS. Pede, em sede de liminar, que a requerida forneça o tratamento prescrito por seu médico especialista, sob pena de multa no valor de R$ 10.000,00. No mérito, pede a confirmação da liminar com o reconhecimento do dever da ré de fornecer o tratamento em "home care", conforme prescrição médica. Com a inicial, vieram os documentos de fls. 16/37. Em decisão de fls. 38/40, foi deferida a gratuidade à autora e deferida parcialmente a tutela de urgência, determinando que a requerida fornecesse fisioterapia cinco vezes por semana, fonoaudiologia três vezes por semana, terapia ocupacional uma vez por semana, psicoterapia uma vez por semana e enfermagem uma vez por semana em domicílio, ou custeasse diretamente a realização. Em fls. 47/50, a autora requereu que fosse deferida a tutela de urgência, determinando que a ré fornecesse o tratamento "home care". Em decisão de fl. 55, foi mantida a decisão retro e a autora interpôs agravo de instrumento (fls. 58/80), sendo provido o recurso (fls. 184/225). Devidamente citada, a requerida apresentou contestação (fls. 86/95), alegando, preliminarmente, que cumpriu a liminar deferida. Impugna o valor da causa, expondo que o correto para a presente demanda é de R$ 15.743,76, e não R$ 50.000,00. No mérito, alega que, conforme entendimento jurisprudencial atual, o "home care", não se confunde com a mera assistência domiciliar, pois aquele substitui a internação hospitalar, enquanto esta envolve atendimentos que poderiam ser prestados em ambulatório, não demandando atenção em tempo integral com a tecnologia especializada, sendo aplicado, ao caso em tela, o art. 13, paragrafo único da RN/ANS 465/2021. Informa que, para haver a concessão de "home care", é necessário passar por uma perícia médica, o que não foi feito no caso em tela. Requer a consulta ao NAT-Jus. Pede a improcedência da ação. Trouxe os documentos de fls. 96/168. Houve réplica (fls. 174/178). O despacho de fl. 179 determinou que as partes especificassem as provas que pretendiam produzir. As partes manifestaram-se nas fls. 182 e 183. A decisão de fls. 226/227 saneou o feito e determinou a realização de prova pericial médica. O laudo pericial veio nas fls. 281/297. Sobre ele, as partes manifestaram-se nas fls. 301/321 e 322/344. É O RELATÓRIO. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não havendo necessidade de se produzir outras provas. Primeiramente, mantenho o valor atribuído à causa pela autora, afastando a impugnação apresentada em defesa. Nos termos do art. 292, § 2º, do Código de Processo Civil, nas ações que versem sobre obrigações de duração indeterminada, como é o caso da pretensão de custeio de tratamento domiciliar ("home care") e de terapias multidisciplinares (fisioterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, entre outras - fls. 20/21), o valor da causa deve corresponder, em regra, ao proveito econômico perseguido pela parte autora, aferido a partir do somatório das prestações estimadas. Ocorre que, no caso concreto, a petição inicial não veio acompanhada de orçamentos, tabelas de preços ou qualquer outro elemento documental que permitisse a esta Magistrada aferir, com precisão, o custo mensal das prestações pleiteadas, de modo a viabilizar arbitramento diverso daquele indicado pela parte autora. E a correção de ofício do valor da causa, autorizada pelo art. 292, § 3º, do CPC, constitui faculdade do juízo condicionada à existência de elementos objetivos nos autos capazes de evidenciar manifesta incompatibilidade entre o valor atribuído e o conteúdo econômico da demanda, circunstância não verificada na espécie, ante a ausência de dados concretos que autorizem arbitramento em sentido diverso. À falta de elementos que demonstrem sua manifesta desproporcionalidade, não há razão para sua alteração nesta fase processual. Por fim, registre-se que o valor da causa cumpre finalidade essencialmente processual, servindo de parâmetro para fixação de custas e, subsidiariamente, de base de cálculo para os honorários advocatícios sucumbenciais (art. 85, § 2º, do CPC), não limitando nem condicionando a extensão material da obrigação de fazer eventualmente reconhecida no mérito, a qual será delimitada de acordo com a real necessidade terapêutica da parte autora, comprovada nos autos por meio de relatórios e prescrições médicas. Assim, não havendo um valor exato dos custos desses tratamentos, o importe de R$ 50.000,00 mostra-se razoável e tem relação com o proveito econômico perseguido pela autora. Ante o exposto, mantenho o valor atribuído à causa. Trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer c/c ressarcimento de quantia paga com pedido de liminar de antecipação dos efeitos da "initio litis" e "inaudita altera pars" em que pretende, a autora, seja a ré compelida a lhe fornecer terapia baseada em equipe multidisciplinar em tratamento domiciliar com apoio de enfermagem 24 horas, cuidados com enfermagem 24 horas, psicoterapia uma vez por semana, fisioterapia motora e respiratória diárias, fonoaudióloga três vezes por semana e terapeuta ocupacional uma vez por semana, em ambiente domiciliar. A ação é procedente. O vínculo da autora com a requerida vem demonstrado pelos documentos de fls. 18 e 145/167. A requerida negou cobertura assistencial à autora, no tocante ao atendimento domiciliar, informando que possui equipe multidisciplinar para atendimento em caráter ambulatorial e que o "home care" não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (fls. 24/26). Tais tratamentos, contudo, foram prescritos pelo médico da autora (fls. 20/21). É evidente a abusividade da negativa ora tratada, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato, que são a preservação e o restabelecimento da saúde do segurado. O limite de exclusão imposto pela requerida deve ser analisado com reservas, de forma concreta, não se perdendo de vista que a natureza e os fins da relação ajustada entre as partes não podem ameaçar o objeto da avença, que é a vida. Para tanto, confira-se a previsão do artigo 51, IV e §1°, II, todos do CDC. Ao lecionar sobre o princípio da proteção jurídica do consumidor e da sanção às cláusulas abusivas, JORGE ALBERTO QUADROS DE CARVALHO SILVA, na obra "Cláusulas Abusivas no Código de Defesa do Consumidor", Ed. Saraiva, 2003, assim esclarece: "As sanções as cláusulas abusivas são necessárias e fundamentais para a reequalização da posição jurídica das partes contratantes, pois não adiantaria nada reconhecer e declarar a situação de opressão sem que sua causa fosse efetivamente extirpada do ordenamento jurídico. Mera constatação por si só não resultaria em nada se não fosse dado ao interprete da lei instrumentos necessários para eliminar o mal causador do desequilíbrio no sinalagma." O contrato de seguro-saúde, por ser atípico, consubstancia função supletiva do dever de atuação do Estado, impondo-se a proteção da saúde do segurado e de seus familiares contra qualquer enfermidade e em especiais circunstâncias, como aquela que aqui se vê, a terapia baseada em equipe multidisciplinar em tratamento domiciliar com apoio de enfermagem 24 horas, cuidados com enfermagem 24 horas, psicoterapia uma vez por semana, fisioterapia motora e respiratória diárias, fonoaudióloga três vezes por semana e terapeuta ocupacional uma vez por semana, em ambiente domiciliar, são os meios mais eficazes à manutenção da saúde e do bem-estar da paciente. Nesta diretriz, HELOÍSA CARPENA VIEIRA DE MELLO [in Seguro Saúde e Abuso de Direito, AJURIS, Edição Especial, março/1998, vol. 2] afirma que "ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro "parceiro", aquele com quem estabelecerá relações por um longo período. A expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. Confia o segurado, legitimamente, na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro, é precisamente esta expectativa que o fornecedor diz atender e que a lei impõe seja atendida. Ao negar cobertura a determinados tipos de doenças, a empresa atenta contra os direitos - absolutos - à saúde e à vida dos segurados, e tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato". E conclui: "todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito". A Súmula 102 do TJSP assim dispõe: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Efetivamente, a autora necessita de terapia baseada em equipe multidisciplinar em tratamento domiciliar com apoio de enfermagem 24 horas, cuidados com enfermagem 24 horas, psicoterapia uma vez por semana, fisioterapia motora e respiratória diárias, fonoaudióloga três vezes por semana e terapeuta ocupacional uma vez por semana, em ambiente domiciliar, como constou, de forma expressa, no documento médico de fls. 20/21. Além disso, ela faz jus ao "home care". A respeito desse pedido, foi realizada prova pericial médica, a qual se revelou imprescindível ao esclarecimento da real condição clínica da autora e da efetiva necessidade da internação domiciliar pleiteada. O laudo pericial de fls. 281/297 analisou minuciosamente o histórico médico da autora e os documentos acostados aos autos. Foi realizado exame físico e concluiu-se pela necessidade de concessão de tratamento "home care" 24 horas por dia (fl. 292). A expert constatou que a autora é portadora da Doença do Neurônio Motor (CID 10-G12.2), enfermidade que ocasiona fraqueza, atrofia muscular, paralisia e, eventualmente, comprometimento das funções de fala, deglutição e respiração. Segundo descrito no laudo, a autora encontra-se acamada, sem controle de esfincter, usa sonda vesical de demora contínua, alimenta-se por gastrostomia, possui traqueostomia com respiração por ventilação mecânica não invasiva e necessita de oxigênio 24 horas por dia. A perícia consignou, ainda, que a autora apresenta necessidade de várias aspirações diárias, tanto na traqueostomia como em vias aéreas superiores e boca. Por fim, relata que a requerente é orientada no tempo e espaço, possui o cognitivo e estímulos preservados, contudo, não movimenta o corpo, mas apenas os olhos, e teve quatro internações no último ano por pneumonia. A prova técnica foi clara ao afirmar que a autora apresenta dependência total de terceiros e necessita de assistência especializada para manejo das necessidades diárias, administração adequada dos cuidados contínuos e prevenção de complicações decorrentes do quadro clínico apresentado. Assim, importante destacar que a conclusão pericial foi categórica ao reconhecer a necessidade do tratamento "home care", consignando expressamente que a internação domiciliar mostra-se indicada, diante da dependência integral da autora, do uso de dispositivos médicos contínuos e da necessidade de acompanhamento especializado. Portanto, não prospera a alegação da requerida no sentido de que os cuidados necessários poderiam ser prestados exclusivamente por cuidador domiciliar. Isso porque o próprio laudo pericial evidencia que o quadro clínico da autora exige acompanhamento especializado, envolvendo manejo de gastrostomia e traqueostomia, com aspiração, circunstâncias que extrapolam cuidados básicos de apoio cotidiano e demandam assistência técnica qualificada. Dessa forma, considerando a robustez da prova pericial produzida, aliada aos documentos médicos constantes dos autos, resta suficientemente comprovada a necessidade do tratamento "home care" pleiteado, impondo-se o reconhecimento do direito da autora ao recebimento da assistência domiciliar necessária à preservação de sua saúde, dignidade e qualidade mínima de vida. Cumpre ressaltar que o "home care" consiste no tratamento médico realizado na residência do paciente, mediante assistência e supervisão de profissionais da saúde, o que é perfeitamente possível exigir da requerida, já que integra as obrigações dela quanto ao plano de saúde em questão, visando dar assistência ao beneficiário. Evidente, portanto, que a pretensão da autora merece prosperar quanto ao pleito de home care e dos tratamentos da equipe multidisciplinar de que ela necessita em sua residência. Nesse sentido, o E. TJSP já decidiu em agravo interposto em face da decisão inicial que deferiu parcialmente a tutela de urgência da presente demanda, confirmando integralmente a tutela, inclusive o "home care" (fls. 210 e seguintes): "AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO À SAÚDE. Decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para compelir a operadora de saúde a fornecer tratamento home care, excluído o serviço de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas. Insurgência da autora. Acolhimento. Requisitos previstos no artigo 300 do CPC devidamente preenchidos. Necessidade do tratamento suficientemente demonstrada. Relatório médico que descreveu precisamente as atividades a serem desempenhas pelo profissional que assistirá a paciente na internação domiciliar. Funções que extrapolam a competência de mero cuidador, exigindo expertise técnica de enfermagem. Perigo de dano patente. Abusividade da recusa de atendimento com base em ausência de previsão contratual. Inteligência da Súmula nº 90 deste E. Tribunal de Justiça. Recurso desprovido". (TJSP; Ag. In. n° 2197267-09.2024.8.26.0000; 9ª Câmara de Direito Privado Rel. Daniela Cilento Morsello; j. 19/08/2024). Em caso semelhante, o E. TJSP. também decidiu: "Apelação Cível. Ação de obrigação de fazer decorrente de plano de saúde. Condenação da ré no tratamento de "home care" 24 horas. O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Os serviços de "home care" a que está obrigado o plano de saúde são aqueles de natureza técnica/clínica, prescritos pelos médicos, bem como materiais, medicamentos e alimentação especial a que faria jus o beneficiário do plano e saúde no caso de internação hospitalar, substituída pela internação domiciliar. Apelo parcialmente provido para que a ré custeie o tratamento de "home care", limitando-se às exigências técnica/clínica. A sentença de fls. 199/201, cujo relatório se adota, nos autos da ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido para tornar definitiva a tutela concedida antecipadamente, condenando a ré na obrigação de disponibilizar e custear o tratamento "home care" 24 horas (domiciliar) do autor por meio de profissionais de enfermagem e fisioterapia, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00 pelo descumprimento, além das sanções penais cabíveis, pelo crime de desobediência. Apelação interposta às fls. 205/212 para total improcedência da ação. Recurso recebido em ambos os efeitos, fls. 214. Contrarrazões apresentadas às fls. 216/219. Certidão de fls. 224 informando o transcurso de prazo sem manifestação de oposição ao julgamento virtual. É o relatório. Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por ADEMIR VERDI contra CAIXA BENEFICENTE DOS FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS DO BANCO DO ESTADO DE SÃO PAULO CABESP, na qual alega o autor que o plano de saúde lhe nega a cobertura do sistema "home care" (fisioterapia e enfermagem) para tratamento da doença de que está acometido. A ré apela alegando não ser obrigada a fornecer serviços de cuidador não previstos no contrato, sendo esta responsabilidade da família. Ressalta tratar-se de uma entidade assistencial sem fins lucrativos e, assim, diferencia-se do plano de saúde. Diz não se tratar de uma relação de consumo, e sim de natureza associativa. Conforme decisão proferida no julgamento do Resp. 1378707 RJ, acórdão relatado pelo ministro Paulo de Tarso Sanseverino (terceira Turma), julgamento realizado no dia 26/05/2015, o serviço "home care" é prolongamento do atendimento hospitalar, consta expressamente de ementa de referido acórdão, verbis: "2 - O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital". (Ap. 3001122-34.2013.8.26.0101; Des. Rel. Silvério Silva; j. 31/05/2016). (Grifei). Destarte, a recusa da ré mostrou-se totalmente injustificada. É nítida a situação de desvantagem em que se coloca a segurada ao se manter a validade da cláusula excludente, sendo medida de rigor a procedência da ação com a confirmação da tutela de urgência deferida. Inclusive, como a perícia deixou claro que a requerente necessita de cuidados com enfermagem 24 horas (fl. 293, quesito 12), a tutela em questão merece ser ampliada, já que demonstrado o direito alegado pela autora, assim como o perigo de dano, levando-se em conta a gravidade da moléstia que a acomete. Ante o exposto, e o que mais dos autos consta, JULGO PROCEDENTE a presente ação movida por MARIA CRISTINA CARINHATO SAMPAIO em face de UNIMED REGIONAL DE JAÚ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, o que faço para condenar a requerida, inclusive em tutela de urgência, a fornecer à requerente os tratamentos indicados pelo médico dela (fls. 20/21), em ambiente domiciliar (regime "home care"), ou que os custeie diretamente, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada, por ora, ao valor da causa. Sucumbente que é, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais, despesas judiciais e honorários do advogado da autora, que fixo em 10% sobre o valor da causa atualizado. Na hipótese de interposição de apelação, tendo em vista a nova sistemática estabelecida pelo NCPC, que extinguiu o juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo "a quo" (art. 1.010 do NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça resposta no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Ainda, na hipótese de eventual recurso, deverá a parte recorrente recolher o preparo no valor de 4% sobre o valor da causa atualizado. A autora fica isenta do recolhimento de preparo, ante a gratuidade. Transitada em julgado e transcorrido o prazo de 30 dias do trânsito sem que a parte vencedora ingresse com o respectivo cumprimento de sentença, arquive-se definitivamente no código 61615. P.I. - ADV: ROBERTA DUARTE SPINDOLA RANIERI (OAB 136956/SP), LAURO DE GOES MACIEL JÚNIOR (OAB 209644/SP)