1005823-66.2023.8.26.0604

Processo 1005823-66.2023.8.26.0604 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Jéssica Rates Teixeira da Silva - Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. Trata-se de ação entre as partes acima identificadas, pretendendo a parte autora, em breve suma, a condenação do réu ao cumprimento de obrigação de fazer, inclusive em sede de tutela de urgência, consistente na realização e custeio de cirurgias plásticas reparadoras, sem prejuízo da condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais. Inicial a fls. 01/19, documentos a fls. 20/51. O pedido de tutela de urgência foi deferido, fls. 52/53, para determinar ao réu o imediato cumprimento de obrigação de fazer, consistente no fornecimento e no custeio do tratamento médico indicado na inicial em favor da parte autora, prazo de 30 dias. Contra o deferimento do pedido de tutela de urgência, foi tirado recurso de agravo, ao qual se deu provimento ao final, fls. 192/198. O réu apresentou contestação, batendo-se pela improcedência, fls. 58/77, documentos a fls. 78/189. Réplica a fls. 202/215. Após o despacho de fls. 216, que abriu oportunidade de manifestação do réu acerca do Tema de Recurso Repetitivo n. 1069, fls. 216, foi por ele apresentada petição a fls. 219/227, documentos a fls. 228/233. O processo foi sentenciado, fls. 234/244, decretando-se a procedência da ação. Sobreveio recurso de apelação da parte ré, fls. 253/271, processado a fls. 275 e respondido a fls. 278/290. Os autos subiram ao E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que, em v. acórdão a fls. 296/301, de ofício, anulou a sentença de fls. 234/244, dando por prejudicado o exame do recurso da parte ré e determinando a abertura da instrução, com ordem para realização de prova pericial, a fim de se averiguar se "a prescrição de cirurgia pós-bariátrica tem caráter reparador ou simplesmente estético". Com a baixa dos autos, foi determinado o cumprimento da ordem recursal, fls. 305, bem aberta a instrução para a produção de prova pericial. A parte autora apresentou quesitos, fls. 308/310, o que também fez a parte ré a fls. 321/326. Laudo pericial produzido pelo IMESC a fls. 344/368, cópia a fls. 369/393. Sobre o laudo pericial, a parte autora se manifestou a fls. 397/400, enquanto a parte ré se manifestou a fls. 401/405. É O RELATÓRIO. DECIDO. De rigor o julgamento do feito no estado em que se encontra, até porque a prova pericial determinada em sede recursal já foi produzida. Mantém-se o benefício da gratuidade deferido à parte autora, com a rejeição da preliminar correspondente, ausentes elementos consistentes de convicção a afastar a presunção de pobreza que emana de fls. 25. Presentes estão as condições da ação e os pressupostos processuais, sem nulidade a ser sanada. O mais toca ao mérito da lide e com ele se confunde. No mérito, a ação é procedente. Vejamos, sempre respeitado entendimento contrário. As partes possuem relação contratual entre si, fls. 47, o que também é incontroverso, logo, não era lícito ao réu negar a cobertura ao tratamento pretendido, prescrito pelo profissional médico que assiste a parte autora, fls. 37/40. Nesse sentido: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento" Súmula n. 96 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. " AGRAVO INTERNO. Prejudicado em razão da análise do mérito do Agravo de Instrumento. PLANO DE SAÚDE. Tutela provisória. Obesidade. Cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica. Negativa de cobertura. Cirurgia plástica não é meramente estética, mas sim complementar à bariátrica. Expressa recomendação médica. Súmula n. 97 deste Tribunal. Caso concreto amolda-se não apenas à recente alteração na Lei n. 9.656/1998, mas também aos critérios elencados pelo STJ em sede de Embargos de Divergência nos. 1886929 e 1889704. Procedimento deve ser realizado por profissionais credenciados, com expertise para realizá-lo em hospitais que integrem a rede referenciada. Recurso provido" - Agravo de Instrumento nº 2071433-30.2023.8.26.0000, 1ª Câmara de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v. u.,relator Desembargador Francisco Loureiro, j. 01.06.2023, grifo nosso. AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE Autor diagnosticado com "atrofia do rebordo alveolar mandibular e pneumatização do seio maxilar além de perda óssea em altura na região posterior da mandíbula com afinamento e perda de espessura epitelial nas áreas e dentulas, o que causa dores constantes e inflamação tecidual ao mastigar" - Decisão que deferiu tutela de urgência pleiteada para determinar à ré, ora agravante, o custeio dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo cirurgião dentista, hospital e honorários dos profissionais, desde que credenciados, além de todos os materiais necessários ao sucesso da cirurgia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00 Insurgência da ré Não acolhimento - Indicação do cirurgião dentista que assiste o autor para realização de cirurgia de "reconstrução da área atrofiada da maxila em região posterior do rebordo atrófico e de seio maxilar, com enxerto ósseo autógeno + enxerto ósseo xenógeno e uso de tela e pinos de PDLLA estabelecendo assim um arcabouço com propriedades osteocondutoras e osteoindutoras, favorecendo exponencialmente a neoformação 'óssea e recuperação do volume ósseo perdido devido a doença" - Negativa de autorização e custeio pela agravante dos procedimentos e dos materiais indicados - Recusa fundada pelo que foi decidido em junta médica - Alegação de exclusão contratual por se tratar de cirurgia odontológica a ser realizada em consultório - Recusa indevida - Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor - Expressa indicação médica para realização do procedimento - Procedimento a ser realizado por cirurgião dentista/buco-maxilo-facial, com necessidade de internação hospitalar - Cirurgia buco-maxilo-facial que, ademais, consta do rol de coberturas obrigatórias da ANS - Precedentes - Laudo médico do profissional que acompanha o paciente que deve prevalecer - Inteligência da súmula 102 deste E. Tribunal - Indeferimento da tutela de urgência que poderia agravar as condições de saúde do paciente - Requisitos da tutela de urgência preenchidos Concessão da medida queseafigura prudente diante dos elementosde convicçãoapresentados Multa diária por descumprimento fixada com razoabilidade Decisão mantida - Recurso desprovido - Agravo de Instrumento n. 2151670-51.2023.8.26.0000, 6ª Câmara de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v.u., relator Desembargador Marcus Vinicius Rios Gonçalves, j. 30.06.2023. PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DEMANDA CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA CONSISTENTE EM COMPELIR A REQUERIDA A CUSTEAR O PROCEDIMENTO DE ARTROPLASTIA SEM CIMENTO PRESCRITO AO AUTOR TRATAMENTO RECOMENDADO POR MÉDICO E VINCULADO A DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO - RECUSA ABUSIVA E ILEGAL AGRAVANTE IDOSO QUE, OSTENTANDO INTENSO QUADRO ÁLGICO, APRESENTA DIFERENÇA DE 1,2CM NO COMPRIMENTO DAS PERNAS SÉRIO RISCO À SAÚDE DO AUTOR COMPETE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE PRESCREVER OS PROCEDIMENTOS E OS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SEU PACIENTE, NÃO SENDO ADMISSÍVEL QUE A OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE MANIFESTE-SE ACERCA DE SUA NECESSIDADE - PRECEDENTE RECORRIDA QUE, NO PRAZO DE 05 DIAS, DEVERÁ EMITIR AUTORIZAÇÃO E ASSUMIR A COBERTURA DOS RESPECTIVOS CUSTOS MÉDICO-HOSPITALARES E DO MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE ATROPLASTIA SEM CIMENTO RECOMENDADO AO AUTOR, BEM COMO CUSTEAR SUA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, EM HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA, DESDE QUE O REFERIDO NOSOCÔMIO PERMITA O INGRESSO DE SEU MÉDICO PARTICULAR, DEVENDO, AINDA, PROVIDENCIAR O QUE MAIS FOR NECESSÁRIO À EFETIVAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00, LIMITADA A R$ 60.000,00, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO - AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO - Agravo de Instrumento n. 2298397-81.2020.8.26.0000, 8ª Câmara de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v.u., relator Desembargador Theodureto Camargo, j. 26.05.2021. De mais a mais, e por principal, ao se caso aplica o entendimento adotado pelo E. Superior Tribunal de Justiça no julgamento de recurso repetitivo, Tema n. 1.069, em que se fixou a seguinte tese, de caráter vinculante: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador", grifo nosso. Por ocasião da sentença proferida a fls. 234/244, entendeu este juízo monocrático que não se tratava de procedimentos meramente estéticos, mas sim de natureza reparadora, por conta dos documentos de fls. 37/46 e da própria natureza da intervenção, o que era suficiente para tanto, a tornar desnecessária maior dilação probatória, inclusive perícia em instrução. Desse entendimento, contudo, discordou a E. Superior Instância, anulando o julgado e determinando a produção de prova pericial em instrução, o que foi cumprido e providenciado. A mesma conclusão antes adotada por este juízo aqui se mantém. Isso porque, respeitada a interpretação adotada pela parte ré ou douta conclusão em sentido diverso, o que se conclui da leitura do laudo pericial produzido pelo IMESC é a de que não se trata de cirurgia meramente estética, tendo sim natureza reparadora. De se observar que se trata de laudo pericial isento, produzido por instituição pública, oficial e idônea, além de bem elaborado e fundamentado, nada a ensejar sua nulidade ou a ensejar a desconsideração do que ali foi apurado. Por tais razões, impõe-se a condenação da parte ré ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no fornecimento e custeio do procedimento cirúrgico buscado pela parte autora. A respeito, confira-se, além do Tema de Recurso Repetitivo n. 1069, acima referido: "PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA Desnecessidade de Produção de Novas Provas Existência de Provas Suficientemente Esclarecedoras para Comprovar as Alegações das Partes PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO, PLANO DE SAÚDE, Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais. Negativa no fornecimento de Cirurgias Plásticas Reparadoras Pós-Bariátrica. Procedência em Parte da Ação Insurgência da Operadora e da Beneficiária. Laudo Médico e Parecer Psicológico claros ao estabelecer o quadro clínico da Autora e a necessidade de realização das cirurgias reparadoras guerreadas. Indicação que cabe somente ao médico assistente. Tema 1069 do C. STJ: É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Inexistência de dúvidas justificadas ou razoáveis acerca do caráter reparador das cirurgias prescritas, no caso específico dos autos, tendo em vista o montante da massa corporal diminuída. Súmula 97 do E. TJSP. Violação da Boa-Fé Objetiva e da Função Social do Contrato. Danos Morais. Indenização Devida no Valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362, C. STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405, CC). Agravamento da condição de dor e de abalo psicológico da Autora. Precedentes desta 2ª Câmara de Direito Privado. Sentença Reformada. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO" - Apelação Cível nº 1057421-90.2021.8.26.0002, 2ª Câmara de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v. u., relator Desembargadora Ana Paula Corrêa Patio, j. 03.07.2024, grifo nosso. "PLANO DE SAÚDE. Negativa de Custeio de Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica sob a justificativa de não constar do Rol da ANS. Sentença de parcial procedência. Insurgência das partes rés. Descabimento - CERCEAMENTO DE DEFESA. Inocorrência - Desnecessidade de produção de novas provas. Existência de provas suficientemente esclarecedoras nos autos. Ausência de avaliação por junta médica. Preliminar afastada - Doença com Cobertura Contratual. Relatório Médico claro ao estabelecer o caráter reparador (e não estético) da cirurgia a que foi submetida a parte autora. Súmula 97 do E. TJSP. Tema 1069 do C. STJ: É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069 do STJ). Taxatividade do rol da ANS que não é absoluta. Atribuição do profissional escolhido pela paciente estabelecer qual o método mais adequado para o tratamento da doença. Hipótese em que não foi demonstrado haver atualização do rol ou contraindicação ao tratamento notoriamente necessário ao tratamento da paciente. Súmula 102 do TJSP. Recusa injusta à cobertura sob a justificativa de que o tratamento não estaria no Rol da ANS. Violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato - Sentença Mantida. Recursos Desprovidos" - Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma V (Direito Privado 1) do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v. u., relator Desembargador Ricardo Pereira Júnior, j. 23.08.2024, grifo nosso. Aliás, em corroboração, de se considerar que esse procedimento cirúrgico é consectário e desdobramento lógico da própria cirurgia bariátrica antecedente. Confira-se: "Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica" - Súmula n. 97 do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, grifo nosso. "APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. Sentença de procedência da demanda para compelir a requerida a arcar integralmente com os custos dos procedimentos médicos prescritos e ao reembolso dos gastos efetuados e comprovados pela autora. Irresignação da operadora de plano de saúde. Cirurgia reparadora pós-bariátrica que não tem natureza estética. Desdobramento do procedimento cirúrgico anterior, integrando o próprio tratamento da obesidade mórbida. Inteligência da Súmula nº 97 deste E. Tribunal de Justiça e do Tema Repetitivo nº 1.069 do E. Superior Tribunal de Justiça. Cobertura obrigatória. Abusividade da recusa. Autora que optou pela realização do procedimento em estabelecimento e com profissionais de sua livre escolha. Reembolso dos valores comprovadamente pagos pela demandante, nos limites do contrato. Recurso parcialmente provido" - Apelação Cível nº 1006307-77.2020.8.26.0704, 9ª Câmara de Direito Privado do E. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, v. u., relator Desembargadora Daniela Cilento Morsello, j. 27.09.2024, grifo nosso. Por fim, no que se refere ao pedido de indenização por danos morais, é certo que o E. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo n. 1365, firmou orientação no sentido de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não enseja, por si só, a configuração do dano moral, afastando a tese do dano in re ipsa. Aqui, porém, conclui-se pela existência do dano moral indenizável em razão das circunstâncias concretas do caso dos autos, a superar o mero transtorno ou mero aborrecimento, pois, além da negativa administrativa, há laudo médico, fls. 37/40, e psicológico, fls. 41/46, apontando a necessidade das intervenções cirúrgicas sob pena de agravamento do quadro emocional. Essa circunstância, somada à resistência do réu ao atendimento médico necessário ao tratamento de saúde da parte autora, são elementos suficientes que permitem constatar a alteração anímica da parte autora em grau que ultrapassa o mero aborrecimento ou dissabor e que é hábil a ensejar o dano moral indenizável. Desse teor, a título de razões de decidir: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO SUFICIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. JULGAMENTO ANTECIPADO. POSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. CIRURGIA REPARADORA. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. RECUSA INJUSTA. DANO MORAL. CABIMENTO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A determinação para realizar provas é uma faculdade do magistrado, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 4. É pacífico o entendimento firmado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento considerado adequado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5. A jurisprudência desta Corte Superior possui o entendimento de ser cabível indenização por danos morais advindos da injusta recusa de manutenção de cobertura de plano de saúde, visto que o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. Precedentes. 6. No caso, reverter a conclusão do tribunal de origem para acolher a pretensão recursal demandaria a análise e a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 7. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula nº 7/STJ, somente comporta revisão pelo Superior Tribunal de Justiça quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos. 8. Agravo interno não provido" Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial n. 1.782.946/DF, 3ª Turma do E. Superior Tribunal de Justiça, v. u., relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.02.2022, grifo nosso. "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. "Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) Agravo interno improvido" Agravo Interno no Recurso Especial n. 1.897.740/SP, 3ª Turma do E. Superior Tribunal de Justiça, v. u., relator Ministro Humberto Martins, j. 02.09.2024, grifo nosso. O valor da indenização por danos morais fica aqui arbitrado em R$ 16.000,00, no correspondente a aproximadamente 10 salários mínimos ora em vigor. Trata-se de valor que se mostra razoável às circunstâncias do caso em exame, suficiente também para compensar a parte autora pelo dano moral experimentado, e sem configurar enriquecimento sem causa, além de não ser excessivo ou ínfimo em face da parte ré. Sobre o valor da condenação, devem incidir os encargos da mora: i) atualização sobre o dano moral a partir da presente data (Súmula n. 362 do E. Superior Tribunal de Justiça); ii) juros a partir da citação, tratando-se aqui de responsabilidade contratual (Súmula n 426, E. Superior Tribunal de Justiça); e iii) observados os índices legais (artigos 389 e 406, ambos do Código Civil; Recurso Especial n. 1.795.982/SP, Corte Especial do E. Superior Tribunal de Justiça, m. v., relator para o acórdão Ministro Raul Araújo, j. 24.08.2024; e Tema de Recurso Repetitivo n. 1368). Ante o exposto, julgo procedente a ação, para: i) condenar o réu ao cumprimento de obrigação de fazer, consistente no fornecimento e no custeio do tratamento médico indicado na inicial em favor da parte autora; e ii) condenar o réu a pagar à parte autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 16.000,00, sem prejuízo dos encargos legais da mora. Condeno o réu ao pagamento das custas e da honorária do advogado da parte autora, que fixo em 15% do que se liquidar. Eventual execução deverá ser objeto de incidente próprio e em separado. Oportunamente, quando em termos, arquivem-se os autos, na forma da lei. P. R. I. - ADV: COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA (OAB 306529/SP)