1005774-62.2025.8.26.0084

Processo 1005774-62.2025.8.26.0084 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Clarice Gomes Bernardo - Unimed Salto Itu Cooperativa Médica - Vistos. CLARICE GOMES BERNARDO ajuizou a presente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela provisória de urgência em face de UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada com insuficiência mitral reumática, disfunção sistólica moderada a importante do ventrículo esquerdo, disfunção diastólica tipo 3, insuficiência mitral funcional importante e classificação funcional NYHA II/III. Aduziu que, diante do quadro clínico grave e do risco cirúrgico, seu médico assistente prescreveu a realização com urgência de intervenção cirúrgica denominada valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa, acompanhada dos materiais indispensáveis ao procedimento. Sustentou que a operadora ré recusou indevidamente a autorização sob a alegação de ausência de cobertura assistencial obrigatória e sugeriu a técnica cirúrgica convencional. Requereu a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento e respectivos materiais cirúrgicos, a confirmação definitiva da medida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00, além das verbas sucumbenciais (fls. 13/14). Juntou procuração e documentos (fls. 16/31). A decisão de fls. 32/33 deferiu a gratuidade da justiça em favor da autora e concedeu a tutela provisória de urgência para determinar a imediata autorização e integral cobertura do procedimento cirúrgico prescrito, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00. Citada, a ré UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação (fls. 44/52), arguindo, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva "ad causam" (legitimidade para a causa), sob o argumento de que a autora mantém vínculo contratual exclusivo com a Unimed Salto/Itu, atuando a ré apenas em regime de intercâmbio operacional. Impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça. No mérito, alegou inexistência de responsabilidade contratual, ausência de conduta ilícita, inexistência de danos morais indenizáveis e requereu a improcedência dos pedidos. Juntou procuração e atos societários (fls. 53/231). Às fls. 232/245, UNIMED SALTO/ITU COOPERATIVA MÉDICA requereu seu ingresso voluntário no polo passivo da demanda, apresentando contestação e noticiando o cumprimento da tutela de urgência (fls. 294/297). No mérito, sustentou a licitude da recusa inicial, argumentando que a técnica percutânea não constaria expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o procedimento convencional possuiria idêntica eficácia médica, defendendo a inexistência de danos morais e protestando por prova pericial. Juntou documentos (fls. 246/325). Houve réplica (fls. 329/337). Acórdão proferido pela 1ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao agravo de instrumento nº 2291868-70.2025.8.26.0000 interposto pela operadora (fls. 340/346), decisão que transitou em julgado (fls. 361). Pela decisão de fls. 363/364, acolheu-se a preliminar de ilegitimidade passiva da ré Unimed Campinas, extinguindo-se o feito sem resolução do mérito quanto a ela (artigo 485, VI, do Código de Processo Civil), com determinação de substituição do polo passivo por Unimed Salto/Itu (artigo 339, § 1º, do Código de Processo Civil) e indeferimento da prova pericial. A ré Unimed Salto/Itu peticionou às fls. 368/371 solicitando ajustes na referida decisão. É o relato do essencial. Fundamento e decido. De proêmio, no que tange à ilegitimidade passiva da ré Unimed Campinas, anota-se que tal questão já foi expressamente decidida e resolvida pelo pronunciamento de fls. 363/364, restando o feito extinto sem resolução de mérito em relação a ela, operando-se a substituição processual para figurar unicamente no polo passivo a operadora UNIMED SALTO/ITU COOPERATIVA MÉDICA. Ademais, afasta-se a impugnação aos benefícios da gratuidade da justiça suscitada na contestação. Isso porque a concessão da benesse foi deferida com amparo na declaração de hipossuficiência econômica e no fato de a autora ser aposentada por invalidez (fls. 01 e 17), não tendo a impugnante carreado aos autos qualquer elemento probatório concreto apto a infirmar a presunção legal de insuficiência de recursos financeiros da beneficiária (artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil). No mais, o processo comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto a controvérsia é eminentemente de direito e a prova produzida nos autos é suficiente à formação do convencimento, inexistindo necessidade de dilação probatória. Com efeito, a prova documental constante dos autos é suficiente para elucidar a integralidade dos fatos controvertidos, inexistindo utilidade na realização de perícia médica nesta fase, considerando que a cirurgia já foi integralmente realizada sob o manto da tutela provisória (fls. 235/236 e 294/297) e que os relatórios e exames acostados aos autos (fls. 20/26 e 302/314) demonstram a patologia, a indicação técnica e o grave quadro de saúde que justificou a intervenção percutânea. Pois bem. O pedido é procedente. A relação jurídica entabulada entre as partes é de consumo, aplicando-se integralmente os ditames da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) e da Lei nº 9.656/1998, haja vista que a requerente figura como destinatária final dos serviços de assistência médico-hospitalar prestados pela operadora ré. Restou incontroverso nos autos que a autora é beneficiária ativa do plano de saúde administrado pela requerida e que foi acometida por grave moléstia cardiovascular ("insuficiência mitral reumática, disfunção sistólica moderada a importante do VE, disfunção diastólica tipo 3, IM funcional importante, NYHA II/III"), conforme atestam o ecocardiograma transtorácico de fls. 20, o relatório de alta hospitalar de fls. 25/26 e a solicitação médica de fls. 21. Diante do estado clínico crítico e da fragilidade funcional da paciente, o médico cardiologista assistente prescreveu a realização do procedimento cirúrgico de "valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa", acompanhado dos materiais e OPMEs necessários (fls. 21/24 e 28/31). A operadora ré, por seu turno, negou a cobertura ao argumento de que o procedimento por via percutânea não estaria contemplado nas diretrizes do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sugerindo a substituição pela técnica convencional de plastia mitral (fls. 21 e 240/241). Ora, tal recusa afigura-se manifestamente abusiva e ilegítima. Com efeito, havendo previsão contratual de cobertura para a patologia cardíaca que acomete a segurada, não cabe à operadora do plano de saúde restringir ou eleger a modalidade e a técnica cirúrgica a ser empregada, escolha que compete exclusivamente ao médico especialista responsável pelo acompanhamento do paciente. Outrossim, a técnica percutânea indicada consubstancia método minimamente invasivo indispensável para preservar a vida da segurada e reduzir os severos riscos de complicações e mortalidade decorrentes de intervenção a céu aberto, configurando mero refinamento cirúrgico para tratamento da doença contratualmente coberta. A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo consolidou entendimento no sentido da ilicitude de recusas análogas: Apelação Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Negativa de custeio de cirurgia cardíaca pelo procedimento procedimento "valvoplastia mitral percutânea transseptal comimplante de mitraclip" prescrita ao segurado diagnosticado com doença cardíaca grave, apresentando insuficiência cardíaca classe III IV pela NYHA, além de insuficiência valvar mitral secundária grave - Recusa sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória de acordo com o rol da ANS Expressa indicação médica para realização do procedimento pelo método mais avançado - Recusa que se revela abusiva Posicionamento do STJ em relação ao rol da ANS que admite exceções, sendo que a Turma Julgadora adota a tese de se tratar de rol exemplificativo Incidência da Súmula 102 desta Corte Ausência de indicação de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS para a cura/tratamento do mal que acomete o autor Confirmação da sentença - Majoração dos honorários do patrono da autora (art. 85, §11 do CPC) - Não provimento. (TJSP; Apelação Cível 1000349-36.2023.8.26.0242; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Igarapava - 1ª Vara; Data do Julgamento: 21/06/2024; Data de Registro: 21/06/2024) Destarte, é de rigor a confirmação da tutela provisória de urgência anteriormente concedida (fls. 32/33), tornando definitiva a determinação para que a ré garanta a cobertura e o custeio integral do procedimento cirúrgico e materiais conexos. Por outro lado, no que concerne aos danos morais pleiteados, o pedido comporta acolhimento. Isso porque a negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico cardíaco essencial à sobrevivência da autora ultrapassou em muito a barreira do mero dissabor ou inadimplemento contratual cotidiano. Nesse cenário, a conduta da ré agravou de maneira concreta o estado de aflição psicológica, angústia, desespero e sofrimento anímico da requerente, que já se encontrava com a higidez física severamente debilitada e internada com insuficiência cardíaca descompensada (fls. 25/26), vendo-se desamparada e compelida a ingressar em juízo para obter a cirurgia necessária à manutenção de sua própria vida. Assim sendo, caracterizado o dever reparatório, resta a fixação do "quantum" indenizatório (valor da indenização). A indenização deve ser pautada pelos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, observando-se a extensão do abalo psíquico suportado pela ofendida, o porte econômico da operadora ré e a finalidade pedagógico-punitiva da medida, sem proporcionar enriquecimento sem causa. Portanto, sopesadas as peculiaridades do caso concreto, afigura-se justa e adequada a fixação da verba indenizatória em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que atende com equilíbrio às funções reparatória e preventiva do instituto. Finalmente, são esses os fundamentos jurídicos e fáticos, concretamente aplicados no caso, suficientes ao julgamento da presente lide, considerando que outros argumentos deduzidos pelas partes no processo, referem-se a pontos irrelevantes ao deslinde da causa ou restaram prejudicados, pois incapazes de infirmarem a conclusão adotada na presente sentença, cumprindo-se os termos do artigo 489 do Código de Processo Civil, não infringindo o disposto no §1º, inciso IV, do aludido artigo. Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para o fim de: a) Confirmar e tornar definitiva a tutela de urgência deferida às fls. 32/33, determinando à ré UNIMED SALTO/ITU COOPERATIVA MÉDICA a integral autorização e custeio do procedimento cirúrgico de "valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa", com o fornecimento de todas as órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) correlatos indicados pelo médico assistente; b) Condenar a ré UNIMED SALTO/ITU COOPERATIVA MÉDICA ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). O montante indenizatório deverá ser corrigido monetariamente desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça, sendo que, na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, o índice de correção monetária será o previsto no art. 389, § 1º, do Código Civil (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA), incidindo juros de mora a contar da citação (artigo 405 do Código Civil), pela taxa legal prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil (taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia - SELIC, deduzido o IPCA). Em razão da sucumbência na quase totalidade dos pedidos, nos termos da Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, condeno a ré ao pagamento das custas, das despesas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor dos patronos da autora, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor total atualizado da condenação, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para apresentação de contrarrazões no prazo legal, procedendo-se da mesma forma em caso de recurso adesivo. Decorridos os prazos, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com as homenagens de estilo. Ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com efeitos infringentes lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado e nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. - ADV: ANDRÉ BRANCO DE MIRANDA (OAB 165161/SP), JOCILENE OLIVEIRA MENDES (OAB 421365/SP), RAFAELA MAZIERO DE GODOI (OAB 386464/SP), VALÉRIA BRITO BOULLOSA (OAB 414274/SP)