1004993-54.2025.8.26.0047

Processo 1004993-54.2025.8.26.0047 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Eva Aparecida Alves de Souza Ferreira - Unimed de Assis Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. EVA APARECIDA ALVES DE SOUZA FERREIRA ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada c/c reparação de danos morais em face de UNIMED DE ASSIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, informando ser beneficiária da ré. Esclarece que foi submetida a uma cirurgia bariátrica. A perda considerável de peso resultou em flacidez em diversas regiões do corpo, bem como sofreu severos danos psicológicos em consequência das peles em excesso decorrente da grande perda de peso. Aduz que se encontra apta a dar continuidade ao seu tratamento contra a obesidade mórbida, motivo pelo qual foi encaminhada pelo cirurgião plástico, Dr. Phelipe Gregorio Cobianchi Leandro, a realizar procedimentos cirúrgicos reparadores das mamas, coxas e braços. Todavia, houve negativa da ré para a realização de tais procedimentos, sob a justificativa de que se tratam de procedimentos meramente estéticos. Requer a condenação da ré em autorizar e custear integralmente os procedimentos prescritos pelo médico assistente. Pleiteia indenização por danos morais. Pugna pela concessão dos benefícios da justiça gratuita. Juntou documentos nas fls. 23/48. Citada, a ré apresentou contestação nas fls. 49/62 impugnando, preliminarmente, o pedido de concessão dos benefícios da justiça gratuita. Aduz que as cirurgias pleiteadas pela autora possuem caráter estético. Afirma que o plano de saúde não é obrigado a arcar com tratamento fora do rol da ANS, ainda mais considerando que as cirurgias requeridas se tratam de procedimentos estéticos. Discorre sobre a inexistência de danos morais. Juntou documentos nas fls. 63/75. Decisão de fl. 86 deferiu os benefícios da justiça gratuita e indeferiu o pedido de tutela de urgência. Réplica nas fls. 90/98. Intimadas, a ré pugnou pela realização de prova pericial e a autora manifestou desinteresse na dilação probatória (fls. 103/106 e 107/108). Decisão saneadora de fls. 109/111 afastou as preliminares e deferiu a produção de prova pericial. Laudo pericial às fls. 152/171. Intimadas as partes, a autora manifestou-se nas fls. 176/177. Alegações finais nas fls. 183/193 e 197/198. Vieram conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. Os pedidos são procedentes em parte. Aplica-se ao caso o Tema Repetitivo 1069 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por constituir parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. O mesmo precedente admite a utilização de junta médica quando houver dúvida razoável sobre o caráter estético do procedimento, mas ressalva que o parecer administrativo não vincula o julgador. A negativa da ré baseou-se na Junta Médica nº 370818 (fls. 47/48), que, mediante análise documental, classificou os procedimentos como estéticos. Trata-se de procedimento administrativo legítimo, mas não vinculante e limitado, no caso, pela ausência de exame físico presencial da autora. A prova judicial conduz a conclusão diversa. No exame da autora, a perita constatou flacidez em membros superiores e inferiores, hipomastia com flacidez mamária, perda de elasticidade cutânea em grau moderado a severo, alteração da anatomia habitual e limitação funcional relacionada ao excesso de pele. Embora não houvesse dermatite ou infecção ativa no momento do exame, reconheceu repercussões funcionais e risco de complicações dermatológicas (fls. 161/170). Quanto à braquioplastia e à cruroplastia, o laudo é inequívoco ao reconhecer caráter reparador, diante da limitação de mobilidade e das repercussões clínicas decorrentes do excesso cutâneo. A ausência de infecção ativa não desnatura a finalidade terapêutica e preventiva dos procedimentos. A mamoplastia com prótese exige consideração adicional. A perita registrou hipomastia e reconheceu que essa condição, isoladamente, pode ter finalidade predominantemente estética. Todavia, ao examinar especificamente o caso, afirmou expressamente que a mamoplastia com prótese e as dermolipectomias neste caso têm finalidade reparadora (fl. 166), esclarecendo que a intervenção mamária visa restaurar volume e firmeza perdidos após o emagrecimento e integra a reabilitação pós-bariátrica (fls. 166/167). A ressalva abstrata acerca da hipomastia, portanto, não prevalece sobre a conclusão individualizada da própria expert. O laudo foi elaborado após exame presencial em resposta aos quesitos das partes, não foi tempestivamente impugnado pela requerida e não há prova técnica de igual consistência em sentido contrário. Os relatórios assistenciais de fls. 43/46, embora insuficientes isoladamente, corroboram a conclusão pericial. Não há motivo, assim, para afastá-la, nos termos do art. 479 do CPC. A abdominoplastia não integra a controvérsia remanescente, pois foi autorizada pela própria requerida (fl. 47) e já realizada, conforme registrado na perícia. O pedido de danos morais, porém, não procede. A recusa indevida de cobertura não gera necessariamente dano extrapatrimonial, exigindo-se repercussão concreta que ultrapasse o inadimplemento contratual. O quadro psiquiátrico da autora é grave, mas anterior à negativa, pois o relatório de fls. 45/46 registra acompanhamento desde 2019, com transtornos crônicos, internações e tratamento farmacológico. Não há prova de descompensação, internação, alteração terapêutica ou agravamento especificamente causado pela recusa. Ademais, a operadora instaurou divergência técnico-assistencial diante de controvérsia efetiva sobre a natureza dos procedimentos. A conclusão administrativa mostrou-se incorreta, mas não se demonstrou lesão extrapatrimonial autônoma. Sem mais, passo ao dispositivo. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE em parte os pedidos, para condenar a ré a autorizar e custear integralmente, em favor da autora, os procedimentos de mamoplastia com inclusão de prótese mamária, a braquioplastia e a cruroplastia prescritas à autora como complementação do tratamento pós-bariátrico, abrangidos os materiais, próteses, medicamentos, anestesia ministrados durante a internação, além de honorários da equipe médica e demais despesas inerentes aos procedimento, tudo por profissional e estabelecimento da rede credenciada ou, inexistindo disponibilidade técnica adequada em prazo razoável, por outro meio idôneo a ser indicado ou autorizado pela operadora. A autorização deverá ocorrer no prazo de 30 dias corridos, sob pena de multa de R$500,00 por dia de atraso, por ora limitada a R$30.000,00. Considerando a sucumbência recíproca, condeno a parte ré no pagamento de 75% das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios recíprocos, fixados em R$ 1.500,00. Condeno ainda a parte autora no pagamento de 25% das custas e despesas processuais, bem como em honorários fixados em R$ 500,00. Com o Trânsito em Julgado, providencie a z. Serventia os procedimentos previstos nas Normas de Serviços da CGJ para o arquivamento. Nesse particular, adverte-se ao responsável pelo arquivamento que, nos termos do art. 1098 das NSCGJ, deverá verificar se houve o regular recolhimento das custas eventualmente devidas, inclusive no caso de existência de parte beneficiária da gratuidade de justiça (§5º), podendo-se valer das orientações contidas no Comunicado 951/2023. Feita a cobrança por meio de ato ordinatório e não havendo o pagamento no prazo de 60 dias, fica desde já autorizada a expedição de certidão para inscrição do débito na dívida ativa da Fazenda Estadual. P.I.C. - ADV: JESUALDO EDUARDO DE ALMEIDA JÚNIOR (OAB 140375/SP), TIAGO POLO FURLANETO (OAB 356057/SP), MIKAELLY BIANCA DE OLIVEIRA SUTO (OAB 449165/SP), JULIANA DE OLIVEIRA (OAB 495761/SP)