1004887-66.2022.8.26.0510

Processo 1004887-66.2022.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Flavia Aparecida Mijolaro Lourenço - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Rio Claro - Vistos. FLAVIA APARECIDA MIJOLARO LOURENÇO move Ação de Obrigação de Fazer c.c Reparação de Danos contra IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIO CLARO, alegando, em síntese, que possui plano de saúde junto à requerida e que foi indicada a realização de cirurgias plásticas reparadoras, procedimentos, estes, negados pela requerida. Pleiteia antecipação de tutela. Requer a procedência da ação para condenar a acionada a autorizar e custear integralmente as cirurgias prescritas, assim como ao pagamento de indenização por danos morais. Junta documentos. A decisão de fls. 33 indeferiu a antecipação de tutela. Devidamente citada, a acionada apresentou a contestação de fls. 38/71, acompanhada de documentos. Discorre sobre a necessidade de realização de perícia médica. Afirma que as cirurgias pleiteadas possuem natureza estética e não se encontram no rol de procedimentos da ANS, não estando abrangidas pela cobertura contratual. Requer a improcedência da ação. Réplica às fls. 174/186. Deferida a realização de perícia médica, o respectivo laudo foi juntado às fls. 347/384, com manifestação das partes. Complementação do laudo pericial às fls. 398/402. Houve apresentação de alegações finais apenas pela autora. É o Relatório. DECIDO. Pretende a parte autora seja a operadora de saúde ré compelida a autorizar e custear cirurgias pós-bariátrica. A ação é parcialmente procedente. Com efeito, o E. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, julgou o REsp nº 1.870.834/SP, em que havia afetado o Tema 1.069 com ementa de seguinte teor: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. O laudo pericial concluiu que: As cirurgias em membros inferiores e abdome inferior possuem caráter reparador, uma vez que se destinam a tratar e prevenir complicações infecciosas recorrentes que impactam diretamente na saúde da pericianda, As cirurgias em mamas e membros superiores possuem caráter estético, não havendo comprovação de repercussões clínicas relevantes além do desconforto estético. e Portanto, há necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos, porém deve-se reconhecer que apenas as intervenções em membros inferiores e abdome são de caráter reparador, enquanto as demais se enquadram como de natureza estética. Ainda, o laudo pericial foi categórico quanto à natureza dos procedimentos, consignando: a) Cirurgia em membros inferiores (dermolipectomia crural ou similar) Finalidade: retirada do excesso de pele redundante nas coxas e pernas. Achados periciais: presença de infecções recorrentes, áreas compatíveis com maceração e inflamação cutânea. Natureza: reparadora, pois busca prevenir complicações infecciosas crônicas, reduzir necessidade de tratamento antibiótico recorrente e melhorar a deambulação. b) Cirurgia abdominal (abdominoplastia em avental ou dermolipectomia abdominal) Finalidade: retirada de avental abdominal de pele excedente e readequação da parede abdominal inferior. Achados periciais: infecções cutâneas repetidas em região suprapúbica, com impacto sobre higiene, locomoção e qualidade de vida. Natureza: reparadora, por prevenir novos episódios infecciosos e restituir condições básicas de saúde. c) Cirurgia de membros superiores (braquioplastia) Finalidade: retirada de excesso de pele em braços, melhorando contorno estético. Achados periciais: ausência de infecção recorrente ou limitação funcional relevante; apenas desconforto estético. Natureza: estética, sem repercussão direta sobre a saúde. d) Cirurgia mamária (mastopexia ou mamoplastia redutora pós-bariátrica) Finalidade: correção da ptose mamária com reposicionamento e ajuste de volume. Achados periciais: não foram identificadas lesões infecciosas ou repercussão funcional significativa, exceto queixa estética. Natureza: estética, voltada à harmonia corporal e melhora da autoestima. Nesse diapasão, demonstrada a natureza reparadora dos procedimentos de dermolipectomia crural ou similar e abdominoplastia em avental ou dermolipectomia abdominal, a recusa da ré, especificamente quanto a tais intervenções, não encontra amparo legal, impondo-se sua cobertura integral, abrangendo as diárias hospitalares, equipe médica e insumos cirúrgicos. De outro lado, fica afastada a obrigação da ré quanto aos demais procedimentos pleiteados, dada à natureza estética dos mesmos. No mesmo diapasão: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZATÓRIA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame Trata-se de ação de obrigação de fazer c.c. indenizatória ajuizada por Carina de Souza Leal em face de Amil Assistência Médica Internacional, visando à cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas. A sentença de primeira instância julgou parcialmente procedente o pedido, condenando a ré a custear a custear integralmente a cirurgia de mamoplastia em sua rede credenciada, bem como retirada das sobras de pele (ear dogs) existentes nas extremidades da cicatriz horizontal inferior do abdômen, em complemento à dermolipectomia abdominal realizada. Ambas as partes foram condenadas ao pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a apelada é obrigada a cobrir integralmente as cirurgias reparadoras solicitadas pela apelante, incluindo abdominoplastia, mamoplastia redutora com prótese, braquioplastia e correção de lipodistrofia troncateriana, e se a negativa de cobertura gera dano moral. III. Razões de decidir 3. A apelante é portadora de obesidade mórbida e, após cirurgia bariátrica, desenvolveu flacidez de pele e outras complicações. A perícia judicial concluiu que os procedimentos solicitados são de caráter reparador, exceto a a face posterior do tronco e em regiões troncarianas, que tem caráter estético. O Tema 1.069 do STJ estabelece que planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátricas. A negativa de cobertura pela apelada foi considerada indevida, mas não gerou dano moral, pois não houve ato ilícito. IV. Dispositivo e tese 5. Pedidos improcedentes. Recursos improvidos. Tese de julgamento: "1. Planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias reparadoras pós-bariátricas, exceto procedimentos de caráter estético. 2. A negativa de cobertura, por si só, não gera dano moral." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III e IV; CC, arts. 1.641, II, e 1.639, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STF, ADPF nº 130, Rel. Min. Ayres Britto, Plenário, j. 30.04.2009 (TJSP; Apelação Cível 1107218-37.2018.8.26.0100; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/05/2026; Data de Registro: 02/06/2026) No que tange aos danos morais, o pedido não comporta acolhimento. A recusa de cobertura manifestada pela acionada, embora parcialmente indevida, não evidencia conduta apta a caracterizar lesão a direito da personalidade, especialmente porque a autora não se encontrava em situação de urgência ou emergência médica com risco de morte. É o necessário. Base nestes sucintos, mas suficientes fundamentos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, integralmente, a realização das cirurgias plásticas reparadoras de dermolipectomia crural ou similar e abdominoplastia em avental ou dermolipectomia abdominal, incluindo as internações hospitalares pertinentes, honorários da equipe cirúrgica e os insumos cirúrgicos diretamente vinculados ao ato operatório, no prazo de 20 (vinte) dias. Em consequência, JULGO EXTINTO o processo, com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC. Defiro a tutela de urgência requerida inicialmente, a fim de conferir eficácia imediata à obrigação acima imposta, independentemente do trânsito em julgado. Defiro à parte autora os benefícios da assistência judiciária gratuita. Tendo em vista a sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais. Ainda, condeno ambas partes ao pagamento de honorários de sucumbência, os quais fixo em 10% do valor atualizado da causa, observada a gratuidade processual deferida às partes. P.I.C. - ADV: MAURA DE LIMA SILVA E SILVA (OAB 155668/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), OLMIRO FERREIRA DA SILVA (OAB 116972/SP)