1004670-42.2025.8.26.0405

Processo 1004670-42.2025.8.26.0405 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - D.T.M. - S.A.C.S.S.S. - Vistos. DANIELE TEIXEIRA MATOS ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com pedido de Tutela de Urgência em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A. Alegou a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde gerido pela ré e que foi diagnosticada com obesidade mórbida, tendo se submetido a cirurgia bariátrica (gastroplastia) no ano de 2023. Informou ter obtido expressiva perda ponderal de aproximadamente 44 kg, resultando em relevante excesso de pele, flacidez e ptose mamária. Sustentou a necessidade e urgência na realização de cirurgias plásticas pós-bariátricas (dermolipectomia abdominal não estética, reconstrução de parede abdominal, reconstrução de mama com prótese/expansor, correção de lipodistrofia trocantérica, crural e braquial, além do fornecimento de materiais e insumos cirúrgicos pós-operatórios), indicadas por seus médicos assistentes, com o fito de tratar complicações dermatológicas e psíquicas (ansiedade, depressão e ideação suicida). Aduziu que a negativa de cobertura por parte da ré é abusiva, devendo incidir os enunciados das Súmulas 97 e 102 do TJSP e o Tema Repetitivo nº 1.069 do C. STJ. Requereu a concessão de tutela de urgência e, ao final, a confirmação do pedido com a procedência da ação e condenação da requerida ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de reparação por danos morais, além dos ônus sucumbenciais. A decisão de fls. 102/103 indeferiu o pedido de tutela de urgência por ausência de probabilidade do direito e perigo de dano imediato, concedeu à autora os benefícios da gratuidade de justiça e determinou a citação da ré. Devidamente citada, a ré apresentou contestação. Alegou a ausência de situação de urgência ou emergência. Afirmou que realizou procedimento de Junta Médica nos termos da Resolução Normativa nº 424/ANS, na qual o médico desempatador autorizou parcialmente os procedimentos de dermolipectomia abdominal, correção de diástase dos retos e herniorrafia umbilical, negando a cobertura dos demais por ausência de indicação patológica e caráter estético. Defendeu a ausência de ato ilícito, o cumprimento das normas regulatórias e contratuais, a impossibilidade de custeio de procedimentos não cobertos e a inocorrência de danos morais. Decisão de saneamento às fls. 381/383, na qual foram fixados os pontos controvertidos e determinada a realização de perícia médica. O laudo pericial médico judicial foi juntado às fls. 480/506, o qual foi submetido ao contraditório. É O RELATÓRIO. DECIDO. O processo encontra-se devidamente instruído, estando ausentes nulidades ou irregularidades processuais, razão pela qual se passa diretamente ao julgamento do mérito. De início, cumpre consignar que a relação jurídica havida entre as partes é de índole consumerista, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), nos termos do enunciado da Súmula nº 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça ("Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"). Nada obstante a incidência do microssistema protetivo do CDC, com a facilitação da defesa dos direitos do consumidor e a possibilidade de inversão do ônus da prova, tais prerrogativas legais não isentam a parte autora de demonstrar minimamente os fatos constitutivos de seu direito (art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil), nem vinculam o juízo ao acolhimento automático das pretensões exordiais quando a prova técnica científica produzida sob o crivo do contraditório conclui em sentido oposto. A controvérsia central reside em verificar a natureza dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora (se reparadores/funcionais ou de cunho predominantemente estético) e, consequentemente, se há obrigação de cobertura contratual por parte da operadora de saúde ré. O C. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.069, fixou a seguinte tese jurídica: "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida." Contudo, a obrigatoriedade de cobertura pressupõe a comprovação do caráter reparador ou funcional da intervenção, não se estendendo a procedimentos puramente estéticos ou de remodelamento corporal sem déficit orgânico demonstrado. Na hipótese dos autos, para dirimir a questão técnica, foi determinada a realização de perícia médica judicial a cargo de profissional imparcial de confiança deste Juízo (Dr. Sandro Navarro Salanitri). O laudo pericial encartado às fls. 480/506 foi conclusivo ao analisar detidamente o quadro clínico da autora e responder fundamentadamente aos quesitos das partes e do Juízo. Transcrevem-se as conclusões do Perito Judicial (fls. 502/503): "6.4. - Considero as cirurgias de Dermolipectomia abdominal e correção de diastese de retos abdominal de cunho estético, visto que não constatei abdômen em avental ou sinais de patologias cutâneas em prega abdominal, sem déficits funcionais nessa topografia." "6.5. - Considero de cunho estético as cirurgias de mastopexia com inclusão de próteses de mamas de cunho estético visto que não constatei presença de patologias cutâneas em sulco mamário ou histórico ou presença de neoplasia maligna de mamas, ou seja, não há déficits funcionais em mamas." "6.6. - Considero de cunho estético as cirurgias de lipoaspiração solicitadas pelo médico assistente, visto que não constatei as queixas funcionais referidas pela periciada, ou seja, não há déficits funcionais nos locais solicitados para lipoaspiração." Ao responder objetivamente aos pontos controvertidos fixados por este Juízo, o Perito foi inequívoco ao concluir que a classificação dos procedimentos é estética, que não há implicação em ganho funcional, que não foram constatados déficits funcionais e não há necessidade de correção de disfuncionalidade. Ademais, ao examinar a tese de gravidade psicológica, o laudo pericial registrou que a periciada não apresentou documentação que comprovasse tratamento ou segmento regular com especialidade médica psiquiátrica (item 6.7). A prova pericial realizada em juízo é clara, idônea e imparcial, realizada sob o crivo da ampla defesa e do contraditório. Os achados periciais demonstraram que a autora não apresenta lesões dermatológicas ativas, infecções fúngicas refratárias, limitações biomecânicas ou déficits funcionais orgânicos que qualifiquem as cirurgias como reparadoras indispensáveis à saúde. Desse modo, constatado que os procedimentos cirúrgicos remanescentes e os materiais postulados possuem finalidade precipuamente estética, descabe impor à operadora do plano de saúde o dever de custeio, haja vista a expressa exclusão legal e contratual de procedimentos unicamente estéticos (art. 10, II, da Lei nº 9.656/98). Ressalte-se, outrossim, que a ré já havia autorizado administrativamente via Junta Médica (RN 424/ANS) os procedimentos reputados pertinentes para a região abdominal (diástase e hérnia umbilical), agindo em estrito cumprimento das normas legais e regulamentares da ANS. Ausente a prática de qualquer ato ilícito ou conduta abusiva por parte da operadora de saúde ré, que atuou no exercício regular de direito, resta esvaziada a pretensão indenizatória por danos morais. A mera negativa de cobertura fundamentada em parecer técnico e perícia médica regular não configura abalo a direitos da personalidade. Impõe-se, portanto, a improcedência total dos pedidos formulados na exordial. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por DANIELE TEIXEIRA MATOS em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A, extinguindo o processo, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios em favor do patrono da ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, § 2º, do CPC. Sendo a parte autora beneficiária da gratuidade da justiça (fl. 103), as obrigações decorrentes de sua sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, nos exatos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil. Defiro o levantamento dos honorários periciais, nos termos do MLE de fls. 507. P. I. C. - ADV: FERNANDA PONTES DE ALENCAR (OAB 198704/RJ), JULIANA RODRIGUES CUNHA TAVARES (OAB 552336/SP), LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA (OAB 450711/SP)