1004218-73.2024.8.26.0338

Processo 1004218-73.2024.8.26.0338 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Aline Benedette Grecco - Sul América Serviços de Saúde S/A - Vistos. ALINE BENEDETTE GRECCO ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A. Aduziu na inicial que possui vínculo contratual de assistência à saúde com a requerida, sendo beneficiária de plano de saúde por esta operado. Narrou ser portadora de endometriose profunda e disseminada de elevada gravidade e complexidade, o que lhe causava dores pélvicas crônicas intensas e risco de complicações severas. Diante disso, seu médico prescreveu a realização urgente de procedimento cirúrgico por videolaparoscopia. Todavia, ao submeter o pedido à ré, narra que houve recusa a cobertura da quase totalidade dos procedimentos e materiais cirúrgicos sob o argumento de ausência de previsão no rol de coberturas básicas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Pleiteou, assim, a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento e respectivos materiais cirúrgicos, bem como, ao final, a confirmação definitiva da obrigação. A tutela de urgência foi deferida para determinar à requerida que autorizasse, custeasse e viabilizasse imediatamente o tratamento cirúrgico indicado à autora, inclusive com todos os insumos e materiais necessários, conforme expressa prescrição médica, sob pena de multa diária (fls. 48/50). A autora informou a fls. 75/76 que foi submetida a procedimento, tendo que arcar com a parte que a aqui requerida não cobriu, o que inclusive foi objeto de emenda a inicial nas fls. 629. A fls. 104 a requerida informa cumprimento parcial da tutela, com exceção da parte custeada pela autora. A requerida apresentou Contestação às fls. 110/117. Sustentou a inexistência de obrigação legal e contratual para o custeio do tratamento nos moldes pleiteados pela autora. Argumentou que diversos dos materiais especiais e procedimentos prescritos pelo médico assistente não se encontram inseridos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Invocou os princípios do mutualismo e da preservação do equilíbrio financeiro dos planos suplementares de saúde, defendendo que a limitação de coberturas é legítima e de plena ciência do consumidor. Sustentou a licitude de sua conduta e requereu o julgamento de total improcedência da demanda. Réplica apresentada pela autora às fls. 619/623, rechaçando os argumentos da defesa, reiterando a abusividade da exclusão de materiais especiais e reforçando a natureza exemplificativa do Rol da ANS, à luz da legislação protetiva de consumo e da jurisprudência paulista. Pela decisão de fls. 624/626, foi indeferido o pedido de tutela para ressarcimento imediato, determinando-se, contudo, que a autora emendasse a petição inicial para formalmente incluir o pleito de reembolso definitivo. A autora emendou a inicial às fls. 629, o que foi impugnado pela requerida às fls. 633 sob os argumentos de ausência de nota fiscal de reembolso e contradição com o ato de autorização já emitido. O processo foi saneado por meio da decisão de fls. 634/637, que recebeu formalmente a emenda à inicial de fls. 629, distribuiu o ônus probatório e DEFERIU a produção de prova pericial médica. O laudo pericial foi encartado às fls. 696/722. A requerida manifestou-se sobre o laudo às fls. 733, acostando aos autos o PARECER do seu assistente técnico, a qual manifestou integral concordância com as conclusões do perito oficial. A autora se manifestou às fls. 736/738, anuindo integralmente às conclusões periciais e postulando pelo pronto julgamento do feito. Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO. DECIDO. Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, e não restando preliminares pendentes de julgamento, passo à análise do mérito da controvérsia pautando-me nas provas carreadas e nas disposições do Código de Processo Civil, do Código de Defesa do Consumidor e da legislação especial de regência. De início, cumpre consignar que a relação havida entre as partes é de consumo, de modo que incide na espécie o Código de Defesa do Consumidor. Nessa senda, resta consolidada a vulnerabilidade da autora (art. 4º, I, do CDC), sobretudo por se tratar de contrato de adesão em âmbito de assistência à saúde, onde o objeto contratual é o bem supremo da vida e integridade física. Cinge-se a controvérsia sobre a licitude da negativa de cobertura pela operadora ré de procedimentos e materiais especiais (OPMEs) prescritos pelo médico que acompanha a autora para tratamento de endometriose profunda e severa, bem como sobre o dever da ré de proceder ao reembolso do valor de R$ 51.000,00 desembolsado diretamente pela autora para realização da cirurgia de urgência. A tese defensiva ampara-se fundamentalmente no princípio da estrita força obrigatória do contrato, afirmando que os materiais especiais recusados e determinados procedimentos não constavam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente, sendo a exclusão legítima por força do mutualismo securitário. No entanto, tal entendimento encontra-se superado e colide frontalmente com a lei aplicável e a jurisprudência dominante. Com efeito, a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou de forma expressa a Lei nº 9.656/1998, sepultando discussões acerca da taxatividade do rol da agência reguladora. Conforme o atual arcabouço normativo, as coberturas da ANS constituem rol meramente exemplificativo. Neste sentido: DIREITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR - APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA REDUTORA - PROCEDIMENTO PARCIALMENTE PROVIDO I. CASO EM EXAME: Beneficiária diagnosticada com cervicalgia e dorsalgia crônica relacionadas ao volume/peso mamário (gigantomastia), busca cobertura de mamoplastia redutora bilateral prescrita por médico assistente ortopedista e cirurgião plástico, além de indenização por danos morais . Operadora negou cobertura sob alegação de ausência no rol ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) Obrigatoriedade de cobertura de procedimento não constante no rol ANS ante prescrição médica fundamentada; (ii) Taxatividade mitigada do rol ANS à luz da Lei 14.454/2022 e ADI 7 .265/2025; (iii) Caracterização de cirurgia reparadora versus estética; (iv) Configuração de danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR: Presentes os requisitos cumulativos do art. 10, § 13, Lei 9 .656/98 e parâmetros da ADI 7.265/2025: prescrição por médico assistente, laudo pericial atestando caráter funcional/reparador do procedimento, comprovação de eficácia por evidências científicas consolidadas (diretrizes ASPS), inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol ANS, e registro ANVISA. Procedimento possui finalidade corretiva de limitações físicas decorrentes de gigantomastia, não meramente estética. Aplicação da Súmula 96/TJSP . Precedentes STJ (EREsp 1.886.929/SP) e TJSP. Dano moral afastado por ausência de ofensa à moralidade, caracterizando mero dissabor contratual sem desdobramentos graves . IV. DISPOSITIVO E TESE: Recurso parcialmente provido para reformar sentença apenas quanto aos danos morais. Tese: A cobertura de mamoplastia redutora bilateral é obrigatória quando demonstrado caráter reparador/funcional mediante prescrição médica fundamentada, laudo pericial conclusivo e comprovação de eficácia por medicina baseada em evidências, ainda que ausente do rol ANS, aplicando-se taxatividade mitigada conforme ADI 7.265/2025 . Mera negativa indevida de cobertura, sem desdobramentos ofensivos à personalidade, não configura dano moral indenizável. Legislação: Lei 9.656/98 (arts. 1º, 4º, 10, §§ 4º, 12 e 13, 12, 16-VI); Lei 9 .961/2000 (art. 4º, III); Lei 14.454/2022; CDC (arts. 47, 51-IV); CPC (arts . 85, § 2º, 1.010, § 3º, 1.013). (TJ-SP - Apelação Cível: 10174855620248260001 São Paulo, Relator.: João Battaus Neto, Data de Julgamento: 09/03/2026, Núcleo 4 .0-T. II (DP1), Data de Publicação: 09/03/2026) (grifei) Assim, havendo expressa recomendação de profissional médico assistente habilitado e existindo comprovação científica de eficácia do tratamento proposto, resta abusiva e ilícita qualquer negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência de listagem da ANS. Revela-se abusiva e eivada de nulidade a cláusula de exclusão de insumos que são essenciais à própria consecução de cirurgia cuja cobertura é contratualmente garantida, por esvaziar a própria finalidade do pacto e colocar o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV e §1º, II, do CDC). No caso vertente, as dúvidas acerca da pertinência técnica e da necessidade do tratamento cirúrgico urgente e dos materiais restaram COMPLETAMENTE dirimidas pela prova pericial médica e no parecer do assistente técnico da própria ré (fls. 696/722 e 734/735). O perito concluiu a fls. 701/702 que : "conclui-se que a pericianda era portadora de endometriose grave e profunda com comprometimento de diversos órgãos e sistemas, inclusive do revestimento peritoneal e da parede intestinal envolvendo o apêndice cecal e o ceco, com presença de volumoso endometrioma de ovário direito de aproximadamente 8cm de diâmetro e risco iminente de rotura (...) Portanto, constata-se que havia indicação do procedimento pleiteado" Em resposta aos quesitos formulados, o expert judicial asseverou que o diagnóstico de endometriose pélvica grave disseminada era incontroverso; que a técnica por videolaparoscopia e todos os materiais especiais solicitados pelo médico assistente (energia seladora, grampeadores, cargas e barreiras antiaderentes) eram estritamente necessários e adequados para o sucesso da intervenção e segurança da paciente; e que inexistia opção terapêutica alternativa viável com igual eficácia (fls. 702/711). Ora, a própria assistente técnica nomeada pela operadora ré concorda com o laudo (fls. 734/735): "Após analisar a documentação apresentada e o laudo pericial, o parecer dessa assistência é no sentido de que existia a necessidade de intervenção cirúrgica na periciada, sendo adequada a solicitação encaminhada pelo médico assistente, tendo sido devidamente justificados todos os códigos solicitados." A assistente técnica da própria ré acrescentou expressamente que, diante do quadro de endometriose pélvica profunda extensa e de alta complexidade com acometimento de sítios anatômicos intestinais e vasculares nobres, os materiais solicitados não possuíam caráter excessivo ou supérfluo, mas eram indispensáveis à hemostasia e à segurança da paciente. Sendo assim, não pairam quaisquer dúvidas de que a recusa de cobertura manifestada pela requerida na via administrativa foi manifestamente indevida e abusiva. Quanto ao pedido de reembolso do montante de R$ 51.000,00 desembolsado pela autora, a procedência impõe-se igualmente. A requerida impugnou o pleito argumentando a falta de boa-fé e de notas fiscais adequadas. Entretanto, as provas coligidas revelam que, devido à resistência ou parcial liberação de guias e insumos pela operadora, e diante da necessidade cirúrgica premente, a autora viu-se compelida a custear do próprio bolso as despesas cirúrgicas adicionais, sob pena de agravamento do estado de saúde e iminente rotura do volumoso cisto ovariano. O desembolso e o nexo de causalidade técnica foram corroborados pela farta documentação médica a fls. 96/101. Desse modo, caracterizado o inadimplemento contratual culposo e a abusividade da conduta da ré, e demonstrada a realização do procedimento cirúrgico, impõe-se a confirmação definitiva dos efeitos da tutela de urgência deferida, declarando-se a obrigação da ré de cobrir integralmente o tratamento cirúrgico e de todos os insumos correlatos, e condenando-a ao reembolso total das despesas comprovadamente efetuadas de R$ 51.000,00, com a devida atualização monetária. Neste sentido: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE (RESSECÇÃO INTESTINAL PARCIAL - TÉCNICA DE SHAVING) . Ação com pedidos de indenização por danos materiais e morais. Sentença de procedência. Insurgência da operadora ré. Existência de indicação médica expressa para a realização de ressecção intestinal parcial pela técnica de "shaving", reputada indispensável ao adequado tratamento da endometriose profunda . Aplicação da Lei nº 14.454/2022 (artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998). Ausência, pela operadora, de demonstração de alternativa terapêutica concreta ou de justificativa técnica idônea para afastar a conduta prescrita pelo médico assistente . Impropriedade da negativa fundada exclusivamente em parecer de junta médica interna e na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade configurada. Manutenção da condenação ao reembolso integral. Dano moral . Inocorrência. Recusa fundada em interpretação contratual equivocada, porém plausível e isenta de má-fé. Ausência de prova de agravamento clínico, sofrimento relevante ou repercussão extrapatrimonial concreta. Ilícito contratual que não ultrapassa o campo do inadimplemento . Apelo em parte acolhido para afastar a condenação por dano moral. Sucumbência alterada. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10837223220258260100 São Paulo, Relator.: Inah de Lemos e Silva Machado, Data de Julgamento: 04/03/2026, Núcleo de Justiça 4 .0 em Segundo Grau - Turma V (Direito Privado 1), Data de Publicação: 04/03/2026) No que tange aos consectários legais, a matéria foi recentemente disciplinada pela Lei nº 14.905/2024, que alterou os artigos 406 e 524 do Código Civil, estabelecendo critérios claros e distintos para a correção monetária e para os juros de mora legais. A nova sistemática determina que a correção monetária, destinada a recompor o poder de compra da moeda, será calculada pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado pelo IBGE. Por sua vez, os juros de mora legais, devidos em razão do atraso no cumprimento da obrigação, corresponderão à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic) para títulos federais, deduzida a variação do IPCA acumulada no mesmo período. Caso a apuração resulte em taxa negativa, os juros moratórios serão considerados nulos (taxa zero) no respectivo período. Aplica-se a respetiva taxa ainda que as obrigações tenham sido constituídas antes da alteração legislativa (Lei nº 14.905/2024), nos termos do entendimento do STJ (AgInt no AREsp n. 2.059.743/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/2/2025, DJEN de 20/2/2025). Ante o exposto e considerando o mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela autora, resolvendo o mérito da lide com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de: (i) CONFIRMAR a tutela provisória de urgência deferida às fls. 48/50 condenando a parte requerida a custear integralmente o tratamento cirúrgico por videolaparoscopia prescrito à autora, com todos os procedimentos técnicos e materiais cirúrgicos e especiais requeridos pelo médico assistente; (ii) E, considerando que o procedimento já foi realizado, CONDENAR a ré ao reembolso do montante de R$ 51.000,00 (cinquenta e um mil reais) despendido pela autora para a realização do tratamento, quantia que deverá ser acrescida de correção monetária pelo IPCA, a contar da data do desembolso e juros de mora, calculados pela taxa legal (Selic deduzido o IPCA), da data da citação (responsabilidade contratual) Pela sucumbência integral, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor total da condenação atualizada, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º, do CPC. Não há custas finais pendentes de recolhimento. Após o transito em julgado, ao arquivo. P.I.C. Mairiporã, 05 de agosto de 2026. - ADV: GUILHERME PASCHOALIN DE ALMEIDA (OAB 473493/SP), GUILHERME AUGUSTO BERGER (OAB 460151/SP), BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB 404302/SP)