1003737-83.2025.8.26.0562

Processo 1003737-83.2025.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Lilian Alves Matos Braz e outro - BRADESCO SAÚDE S/A - - QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - Vistos. Trata-se de AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM REPETIÇÃO DE INDÉBITO proposta por LILIAN ALVES MATOS BRAZ E DANIEL ALVES BRAZ (menor impúbere, representado por sua genitora) em face de BRADESCO SAÚDE S/A E QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A. Os autores alegam ser beneficiários do plano de saúde coletivo por adesão (Bradesco Saúde Efetivo IV E CA 15, Proposta nº 43246487, Apólice nº 5365) e sustentam a abusividade dos reajustes anuais aplicados nas mensalidades a partir do ano de 2023 (28,90% em 2023, 39,65% em 2024 e 39,65% em 2025). Requerem a declaração de nulidade e o afastamento dos referidos reajustes por VCMH e sinistralidade, a incidência substitutiva dos índices autorizados pela ANS aos contratos individuais e familiares, a reemissão dos boletos e a restituição dos valores pagos a maior nos últimos três anos. O pedido de tutela de urgência foi indeferido (fls. 139/140), decisão mantida pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no Agravo de Instrumento nº 2082647-47.2025.8.26.0000 (fls. 589/591). O Ministério Público do Estado de São Paulo manifestou-se nos autos (fls. 133/137, 581 e 961), deixando de intervir no mérito da controvérsia por se tratar de direito patrimonial individual disponível de menor devidamente representado por sua genitora. As requeridas apresentaram contestações (fls. 150/174 e 266/291). A corré Qualicorp arguiu preliminar de ilegitimidade passiva e sustentou a legalidade das regras do contrato coletivo por adesão. A corré Bradesco Saúde arguiu preliminares de prescrição e ilegitimidade passiva, defendendo, no mérito, a regularidade dos reajustes de VCMH e sinistralidade como medida necessária à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial da carteira. Em decisão saneadora (fls. 583/585), as preliminares foram afastadas por se confundirem com o mérito, oportunidade em que se deferiu a produção de prova pericial atuarial. O laudo pericial atuarial foi encartado a fls. 765/895, seguido de manifestações das partes. Encerrada a instrução (fls. 934), as partes apresentaram suas alegações finais. É o relatório. Fundamento e decido. O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, porquanto a instrução probatória foi regularmente concluída com a realização da perícia atuarial indispensável à solução da causa. As matérias preliminares restaram apreciadas em sede de saneamento do feito, mantendo-se a pertinência subjetiva das requeridas em razão da integração à cadeia de fornecimento e administração do contrato coletivo. No mérito, a pretensão autoral é improcedente. A controvérsia cinge-se à verificação da legalidade e regularidade dos reajustes anuais promovidos na mensalidade do plano de saúde coletivo por adesão dos autores. Diferentemente dos contratos individuais ou familiares, cujos reajustes anuais são fixados por índice genérico e teto determinado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os contratos coletivos por adesão possuem regime regulatório e atuarial próprio, pautado no equilíbrio econômico-financeiro do fundo mutual, observando a variação dos custos médico-hospitalares (VCMH) e a sinistralidade efetiva do grupo segurado. A prova pericial atuarial promovida nos autos pelo perito oficial (fls. 765/895) examinou minuciosamente a massa de dados e os demonstrativos financeiros do plano de saúde, apresentando a seguinte conclusão: Em primeiro lugar, cabe a este expert lembrar que o Plano de Saúde objeto da atual demanda é classificado como COLETIVO, tratado de forma completamente distinta dos planos INDIVIDUAL / FAMILIAR pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador e fiscalizador do sistema. Por se tratar de plano coletivo, salienta-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não tem qualquer tipo de ingerência na questão dos reajustes anuais, devendo a operadora apenas comunicar à ANS acerca do reajuste a ser aplicado, a partir do documento chamado CCRPC Conferência dos Comunicados de reajuste de Planos Coletivos emitido a partir do site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).Conforme explicitado por este perito anteriormente, a CLÁUSULA 15.2.1 (REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS MÉDICO HOSPITALARES (VCMH) / REAJUSTE FINANCEIRO) e a CLÁUSULA 15.2.2 (REAJUSTE POR SINISTRALIDADE), constantes nas CONDIÇÕES GERAIS - SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR BRADESCO SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO - PRÉ-PAGAMENTO / AMBULATORIAL E HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA - Apólice nº 5365 / Administradora: QUALICORP ADM DE BENEFÍCIOS S.A. (de 01/01/2022) (em fls. 437-518), tratam do REAJUSTE ANUAL previsto para o plano de saúde objeto da atual demanda (Reajuste Financeiro / VCMH + Reajuste por Sinistralidade). Quem determina o índice do reajuste dos contratos coletivos por adesão é o resultado da Avaliação Atuarial anual do plano de saúde, executada por atuário devidamente registrado no Instituto Brasileiro de Atuária (IBA). Feitas essas considerações, com base na minuciosa análise conduzida por este expert no item XI) DA ANÁLISE DA SINISTRALIDADE, VCMH, REAJUSTES CALCULADOS E APLICADOS anterior, NÃO FOI IDENTIFICADO POR ESTE PERITO NENHUM TIPO DE IRREGULARIDADE nos reajustes anuais aplicados pela Operadora RÉ para o período 2023-2025, tendo em vista que os cálculos realizados por este perito convergem para aqueles constantes no acervo documental dos autos.A higidez dos reajustes impugnados foi cabalmente confirmada pela prova pericial atuarial (fls. 765/896). O perito judicial oficial, após minucioso exame da base de dados e dos demonstrativos contábeis da apólice ao longo do triênio avaliado, concluiu pela plena regularidade técnica e contratual dos índices aplicados. A higidez dos reajustes impugnados foi cabalmente confirmada pela prova pericial atuarial que pela plena regularidade técnica e contratual dos índices aplicados, afastando-se a alegação de abusividade ou de afronta ao Código de Defesa do Consumidor. Com efeito, a perícia apurou que o contrato apresentou sinistralidade crônica em patamares substancialmente elevados (115,33% no período de reajuste de 2023; 128,25% em 2024; e 112,03% em 2025), superando a meta contratual de equilíbrio estipulada em 70%. Constatou-se, ainda, que os percentuais finais aplicados pela operadora (28,90% em 2023; 39,65% em 2024; e 39,65% em 2025) foram inferiores aos índices tecnicamente necessários e calculados na apólice (92,70%, 108,25% e 75,09%, respectivamente), resultando de efetiva negociação entre a estipulante, a administradora e a operadora em prol da massa de segurados. Demonstrado o lastro técnico e atuarial dos reajustes praticados, afasta-se a alegação de abusividade, onerosidade excessiva ou violação aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor, sendo inviável a substituição pretendida pelos índices da ANS destinados a planos individuais, sob pena de vulneração do princípio do mutualismo e imposição de grave desequilíbrio à carteira. Nesse sentido, já decidiu nosso Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C.C. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RAZÕES QUE IMPUGNAM A SENTENÇA. REAJUSTE FINANCEIRO E REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. ACUIDADE DOS PERCENTUAIS APURADA EM PERÍCIA ATUARIAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. EQUIDADE. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA QUE SE REVELA IRRISÓRIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não há fundamento legal para reconhecimento de ofensa ao princípio da dialeticidade quando as razões recursais impugnam a motivação da sentença. 2 . A cláusula que prevê a incidência de reajuste financeiro e reajuste por sinistralidade não é, por si só, nula, impondo-se a demonstração de eventual abusividade dos reajustes, no caso concreto. 3. Não é abusivo, nos planos de saúde coletivos, o reajuste acima dos índices aplicados pelo Órgão Regulador, desde que previsto em contrato e demonstrado o desequilíbrio econômico-financeiro em razão do aumento dos custos médico-hospitalares e da sinistralidade. Realizada perícia atuarial, em que se constata a acuidade dos reajustes aplicados, não há que se cogitar de qualquer abusividade. 4. A verba sucumbencial deve ser fixada por equidade quando o valor da causa for muito baixo, hipótese em que, arbitrada sobre este montante, não haveria a correta remuneração dos patronos das partes. Inteligência do artigo 85, §§ 2º e 8°, CPC. (TJ-SP - Apelação Cível: 10352864420188260114 Campinas, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 12/04/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2022). Por corolário, não havendo ilicitude nos reajustes promovidos, descabe o acolhimento do pedido de repetição de indébito ou de alteração das regras contratuais futuras. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais e ao pagamento dos honorários advocatícios em favor dos patronos das requeridas, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, distribuídos em proporções iguais entre as rés. Transitada em julgado, arquivem-se os autos. P.I.C. - ADV: ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), ALESSANDRO LOPES CARRASCO (OAB 307200/SP), ALESSANDRO LOPES CARRASCO (OAB 307200/SP), CARLOS VINICIUS DE CASTRO (OAB 308597/SP), CARLOS VINICIUS DE CASTRO (OAB 308597/SP), GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB 186458/SP)