1003591-76.2024.8.26.0562

Processo 1003591-76.2024.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - DIREITO CIVIL - Yuli Michalichen Ferrari - Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico - YULI MICHALICHEN FERRARI, representada por Ilka Michalichen, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência contra UNIMED DE SANTOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Narra a inicial que a autora, portadora de Síndrome de Down (CID 10 Q90), é beneficiária de plano de saúde operado pela ré. Em virtude do quadro apresentado, a autora necessita de tratamento multidisciplinar, destacando expressamente a necessidade de sessões de equoterapia para o seu desenvolvimento cognitivo, motor e social. A requerida, porém, recusou a cobertura da equoterapia sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Postula, inclusive em sede de tutela de urgência, seja a operadora compelida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar proposto à requerente (nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em abordagem sensorial, psicomotricidade e, especialmente, na de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia), sem limitação de sessões. A prefacial veio instruída com os documentos de fls. 08/18, 28/36, 45/47 e 61/65. Após oitiva do Ministério Público, a tutela provisória foi parcialmente concedida (fls. 78/79), determinando o custeio do tratamento de equoterapia. Regularmente citada, a ré contestou (fls. 85/102) e apresentou documentos (fls. 103/163), impugnando, de início, o valor atribuído à causa. No mérito, afirmou, basicamente, não haver prova da prescrição do tratamento multidisciplinar pleiteado, com exceção da equoterapia, cujo custeio não é obrigatório, visto não estar o tratamento proposto incluído no rol de procedimentos da ANS e suas diretrizes. Argumenta que a terapia com cavalos não possui eficácia comprovada na evolução dos pacientes, não se enquadrando, portanto, na excepcionalidade trazida pela Lei nº 14.454/22, e que o Parecer Técnico da ANS nº 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 ratifica a não obrigatoriedade de cobertura. Disse, também, que a equoterapia não pode ser realizada no âmbito clínico/laboratorial, o que evidencia que seu custeio não é obrigatório, e que a terapia não conta com respaldo da CONITEC, tampouco do NAT-Jus e da jurisprudência. Houve réplica (fls. 167/169). Instadas a especificarem provas (fls. 170), as partes se manifestaram (fls. 173 e 174/178). O Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela ré (nº 2197823-11.2024.8.26.0000), mantendo a tutela de urgência concedida (fls. 239/257). O juízo determinou que a autora comprovasse a indicação médica e a recusa administrativa quanto às demais terapias alegadas na inicial (fls. 187/188 e 260). A autora manifestou-se às fls. 191 e 261, sustentando a suficiência dos documentos juntados. A autora acostou aos autos o laudo pericial médico-legal do IMESC (fls. 273/290), elaborado nos autos de sua curatela. Solicitou-se Nota Técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-JUS), acostada às fls. 333/341. As partes manifestaram-se sobre a nota técnica (fls. 344/347 e 348/349). O Ministério Público apresentou parecer final opinando pela procedência parcial da ação, para condenar a ré ao fornecimento das sessões de equoterapia (fls. 355/358). É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria fática encontra-se suficientemente provada pelos documentos acostados aos autos. Em primeiro lugar, merece ser analisada a impugnação ao valor causa. Alega a requerida que o montante de R$ 100.000,00 seria aleatório e excessivo, pleiteando a sua redução para o valor da anuidade do contrato de plano de saúde. Sem razão, todavia. Nas ações que versam sobre obrigação de fazer contra planos de saúde, o valor da causa deve corresponder ao proveito econômico perseguido pela parte autora, o qual, tratando-se de prestações por tempo indeterminado, deve observar a projeção de custo de uma anualidade do tratamento (artigo 292, §2º, do CPC). Na hipótese vertente, diversamente do que sustenta a ré, o objeto da demanda não se limita ao custeio isolado de sessões de equoterapia, mas abrange um amplo e complexo tratamento multidisciplinar integrado, englobando fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade, hidroterapia e musicoterapia. Sendo assim, diante da pluralidade de especialidades médicas e terapêuticas pleiteadas de forma cumulativa e por prazo indeterminado, a estimativa anual do custo total de mercado de tais procedimentos em clínica especializada justifica o valor de alçada atribuído à causa. Neste contexto, como o montante de R$ 100.000,00 guarda estrita proporcionalidade com o expressivo conteúdo econômico e o proveito patrimonial reflexo da lide (artigo 292, §3º, do CPC), fica rejeitada a impugnação. No mérito, a demanda é procedente. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sujeitando-se aos ditames protetivos do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), nos moldes da Súmula nº 608 do C. Superior Tribunal de Justiça. Estabelecida tal premissa, é incontestável que a autora é portadora de Síndrome de Down (CID 10 Q90) e necessita se submeter a sessões de equoterapia. A documentação anexada à inicial, com especial destaque para a guia de encaminhamento (fls. 12), declaração médica (fls. 13) e para o relatório terapêutico (fls. 14/15), faz prova inconteste destes fatos, denotando a importância da equoterapia no desenvolvimento motor, cognitivo, de fala e de socialização da requerente. O quadro de severo comprometimento cognitivo e dependência da autora é corroborado, ainda, pelo laudo pericial do IMESC juntado às fls. 273/29, copiado dos autos de sua interdição (Processo nº 1004128-72.2024.8.26.0562). Evidenciada, assim, a indispensabilidade da realização da terapia proposta à vista do delicado quadro da requerente, resta saber se a ré está obrigada a custeá-la. A resposta é positiva. A operadora não nega que a doença que aflige a autora está coberta pelo contrato de assistência à saúde, embora insista inexistir obrigação de custeio das sessões de equoterapia prescritas à paciente, absolutamente necessárias ao seu tratamento. Sucede que, como bem citado pelo Ministério Público, o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que, em caso de tratamento prescrito por médico assistente não incluído no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora, desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais". No caso, como já citado, a prescrição e o relatório de evolução terapêutica atestam a eficácia da intervenção para a condição específica da autora. Ademais, o próprio legislador, ao editar a Lei nº 13.830/2019, reconheceu expressamente a equoterapia como método de reabilitação em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (artigo 1º, §1º). No que concerne à Nota Técnica do NAT-JUS (fls. 333/341), é certo que o julgador não fica adstrito às conclusões administrativas do órgão técnico quando o conjunto probatório dos autos demonstra a utilidade e a relevância da intervenção na situação concreta. Importa ponderar, ainda, que a questão do custeio da equoterapia nesta demanda já foi objeto de reapreciação pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo nos autos do Agravo de Instrumento nº 2197823-11.2024.8.26.0000 (fls. 239/257), oportunidade em que a 2ª Câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso da ré e confirmou a decisão deste juízo, reconhecendo o dever de custeio do método. Havendo prova segura dos benefícios à saúde propiciados pela terapia e cobertura contratual para a patologia de base, descabe à operadora do plano decidir. Ainda, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição deequoterapiae musicoterapia. Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome dedown. Precedentes. (STJ, AgInt no REsp 2154016/SP, data de julgamento 18/11/2024) Também em sentido favorável à pretensão inaugural, colaciono alguns julgados da Corte Bandeirante: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de Paralisia Cerebral, desde o nascimento, e síndrome epiléptica. Sentença de parcial procedência para fim de condenar a ré a prestar cobertura integral às sessões de hidroterapia indicadas ao autor. Insurgência da ré. Alegação da ré de que a negativa de custeio decorre do caráter experimental do tratamento, que não figura no rol da ANS Irrelevância Negativa que contraria a função social do contrato, retirando do paciente a possibilidade de recuperação. Taxatividade do rol da ANS afastada pelo advento da Lei 14.454/22 Negativa de cobertura ou limitação das sessões que se mostra abusiva. Incidência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça, devendo prevalecer a indicação médica. Precedentes desta C. Corte. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10020879720228260079 Botucatu, Relator: Vitor Frederico Kümpel, Data de Julgamento: 22/05/2023, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/05/2023) PLANO DE SAÚDE Menor Portador de hipotonia em MMSS e MMII Prescrição de tratamento com equoterapia - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS e natureza experimental do tratamento Abusividade - Aplicação do CDC Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura Precedentes do STJ e aplicação das Súmula 102 do TJSP Ausência de overruling na 2ª Seção do STJ pelo julgamento do REsp 1733013/PR - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10024971920218260362 SP 1002497-19.2021.8.26.0362, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 13/04/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2022) Ainda que se admita a existência de cláusulas limitativas de cobertura assistencial, é nitidamente ilegal a previsão que exclua o custeio dos meios necessários ao tratamento de patologia coberta. Do contrário, validá-la equivaleria, a um só tempo, a contrariar o propósito da contratação e lançar a consumidora a extrema desvantagem. Noutro vértice, entretanto, é o destino a se conferir aos demais tratamentos multidisciplinares vindicados na exordial (psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional em abordagem sensorial, psicomotricidade, hidroterapia e musicoterapia). Isto porque, instada em mais de uma oportunidade (fls. 187/188 e 260) a trazer aos autos relatório médico que especificasse formalmente a necessidade dessas terapias adicionais, indicando a respectiva carga horária e método, bem como a comprovação da recusa administrativa específica por parte da ré, a autora quedou-se inerte no cumprimento da determinação, alegando às fls. 191 e 261 que a documentação já anexada à ação seria suficiente. Acontece que os únicos documentos médicos e solicitações administrativas que instruem o feito dizem respeito, exclusivamente, às sessões de equoterapia (fls. 12, 14/15 e 16/18). Não há nos autos nenhuma indicação emitida por profissional de saúde assistente prescrevendo as demais terapias listadas no item 18.2 da inicial, nem tampouco prova de que a ré tenha negado cobertura a tais atendimentos. Para que se possa impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custear determinado tratamento médico, é indispensável a existência de prescrição médica fundamentada e a caracterização da pretensão resistida através da recusa de cobertura. Ausentes a indicação médica e a demonstração de recusa injustificada quanto aos demais tratamentos multidisciplinares, a improcedência do pedido no tocante a estes itens, portanto, é medida que se impõe. Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para autorizar e custear integralmente o tratamento de equoterapiaprescrito à autora, por tempo indeterminado e sem limitação de sessões, ratificando, por conseguinte, a tutela de urgência concedida. Sucumbentes as partes idênticas proporções, cada uma arcará com o custeio de metade das custas e despesas processuais. Os honorários advocatícios, ante a vedação de compensação, a complexidade da causa e a matéria discutida, ficam fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa para cada um dos patronos que atuam no processo, ressalvando-se, em relação à autora, a condição suspensiva de exigibilidade a que alude o artigo 98, §, do CPC. Publique-se. Intime-se. - ADV: MARO SOCIEDADE INDIVIDUAL DE ADVOCACIA (OAB 001462/MS), SUNUR BOMOR MARO (OAB 4457/MS), FÁBIO PEREIRA LEME (OAB 177996/SP), AGNALDO LEONEL (OAB 166731/SP)