1002770-66.2025.8.26.0003

Processo 1002770-66.2025.8.26.0003 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Luiza Ignes de Oliveira - Unimed Ferj (Unimed do Estado do Rio de Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médicas) - Vistos. LUIZA IGNEZ DE OLIVEIRA ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, alegando, em resumo, que é a autora é beneficiária de plano de saúde junto à ré e foi diagnosticada com neoplasia maligna de reto, tendo sido submetida a procedimento cirúrgico para remoção do tumor e como sequela da cirurgia, passou a apresentar retenção urinária crônica, necessitando de sondagem vesical de alívio três vezes ao dia, conforme relatórios médicos, de modo que o médico prescreveu atendimento domiciliar (home care), para realização de sondagem vesical, para garantir assistência adequada e evitar complicações. Mencionou que a ré autorizou a cobertura home care por período de 4 meses, mas de forma unilateral e arbitrária cancelou a assistência sem justificativa médica ou técnica. Afirmou que desde 11/2024 arca integralmente com despesa mensal de R$ 5.400,00, referente a 03 meses, totalizando R$ 16.560,00. Aduziu abusividade da interrupção do serviço e que faz jus ao reembolso dos valores pagos já despendidos para atendimento domiciliar. Afirmou que o tratamento está listado no rol de procedimentos da ANS e é de cobertura obrigatória. Por tais fundamentos, postulou pela concessão de tutela de urgência para manter o tratamento domiciliar à autora, com a realização de sonda vesical, fornecendo profissional e insumos para tanto e, ao final, a procedência do pedido, com a confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré à restituição de R$ 16.560,00, gastos com o tratamento home care. A inicial veio instruída com os documentos. A tutela de urgência foi deferida (fls. 25/26). A ré foi, citada e intimada (fl. 37), apresentou contestação (fls. 38/65), alegando preliminar de nulidade de citação e ausência de intimação acerca do pedido que deferiu a tutela de urgência. Afirmou que desde 01/04/2024 a autora passou a fazer parte do quadro de beneficiários da Unimed Ferj e não está classificada para receber tratamento de assistência domiciliar conforme atesta a tabela NEAD. Disse que o atendimento domiciliar é um benefício extracontratual e que não pode ser obrigada a fornecer um serviço além do adequado por supostamente a familia não possuir condições financeiras de arcar com os custos de um cuidador leigo. Mencionou que a assistência domiciliar não é de cobertura obrigatória pela Lei 9.656/98 e que não há justificativa para fornecimento de medicamentos e materiais de uso domiciliar e adentram no âmbito particular. Afirmou que a ré entende que a paciente necessita de cuidados, entretanto, tais cuidados poderiam ser realizados por um cuidador. Discorreu sobre plano de saúde não regulamentado e inexistência do dever de indenizar. Alegou o não cabimento de inversão do ônus da prova. Juntou documentos. Réplica (fls. 119/125). Sobreveio decisão saneadora (fls. 126/128), que rejeitou a preliminar de nulidade de citação e intimação e determinou a produção de prova pericial, além de determinar que a autora esclarecesse os comprovantes de fls. 15/17. A autora prestou esclarecimentos e juntou documentos (fls. 133/38). O laudo pericial foi juntado aos autos (fls. 171/204). Manifestações das partes (fls. 221/223 e fls. 224/241). Esclarecimentos do perito (fls. 246/249). Manifestações das partes (fls. 253/271 e 272/278). É o relatório. FUNDAMENTO E DECIDO. Trata-se de relação de consumo, na qual a autora, idosa, ostenta a condição de consumidora hipossuficiente frente à operadora de plano de saúde, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). A controvérsia, tal como fixada na decisão saneadora, cinge-se a saber se a autora necessita de assistência domiciliar por profissional técnico de enfermagem para realização do cateterismo vesical intermitente de alívio, ou se tal procedimento pode ser realizado por cuidador leigo, familiar ou contratado. E realizada perícia técnica para solução da controvérsia, o expert de confiança do Juízo e equidistante das partes, foi categórico ao concluir, na resposta ao quesito 5.2.10 (fl. 194), que a autora necessita de sondagem vesical de alívio (cateterismo intermitente) três vezes ao dia (09h, 15h e 21h), sob risco de trauma uretral, sangramento, retenção com distensão vesical e infecção do trato urinário em caso de execução inadequada, devendo o procedimento ser realizado por profissional de enfermagem habilitado, nos termos das normas do Sistema COFEN/COREN. Na análise técnica que precede a conclusão (fls. 185/186), o perito classificou o cateterismo vesical intermitente como procedimento invasivo e de alta complexidade no campo da enfermagem, não passível de delegação a cuidador familiar ou contratado para atividades gerais, esclarecendo que "o que se impõe, de forma proporcional e tecnicamente adequada, é a assistência domiciliar pontual de enfermagem para a realização do cateterismo vesical intermitente, com três atendimentos diários, cada um com duração média aproximada de 30 minutos" (fl. 186), afastando, por outro lado, a caracterização de internação domiciliar (home care) em sentido estrito, por ausência de necessidade de cuidados contínuos ou plantão de enfermagem de 12 ou 24 horas. A conclusão pericial, formalizada no item "4. CONCLUSÃO" do laudo (fls. 191), é expressa nos seguintes termos: - "a Autora necessita de cateterismo vesical intermitente de alívio em domicílio, três vezes ao dia, por tempo indeterminado. O modelo assistencial tecnicamente adequado é o de assistência ou atendimento domiciliar de enfermagem, direcionado especificamente à realização do procedimento, sem caracterização de internação domiciliar (Home Care); - A sondagem vesical é um procedimento invasivo, não delegável, devendo, no contexto pericial, ser realizada por profissional de enfermagem habilitado, não sendo indicada sua execução por cuidador familiar ou contratado para atividades gerais; - No caso de alteração do quadro clínico da Autora, o programa terapêutico deverá ser revisto" (fls. 171/204). Instado a prestar esclarecimentos em razão das impugnações da ré (fls. 224/241), o perito ratificou integralmente, sem qualquer ressalva, as conclusões periciais de fl. 191. Nesse diapasão, verifica-se que o caso não se enquadra, tecnicamente, em internação domiciliar (home care) em sentido estrito - que pressuporia estrutura assistencial equivalente à hospitalar, com plantão contínuo de enfermagem -, mas sim em assistência domiciliar pontual de enfermagem, consistente na realização, no domicílio da autora, de três atendimentos diários para cateterismo vesical intermitente, com duração aproximada de 30 minutos cada. Tal distinção técnica, contudo, não afasta a proteção conferida pela jurisprudência consolidada em matéria de home care, ao contrário, reclama sua aplicação por analogia. Isso porque a necessidade de assistência de enfermagem, por tempo indeterminado e com frequência diária de três atendimentos, coloca a autora na mesma situação de vulnerabilidade de paciente submetido ao home e que não pode ser compelido a se deslocar até a rede credenciada para receber tratamento contínuo e essencial. Com efeito, tratando-se de idosa, com sequela funcional estável decorrente de amputação abdominoperineal por neoplasia de reto, exigir da autora deslocamentos diários e sucessivos três vezes ao dia, indefinidamente até unidade da rede credenciada para a realização de procedimento invasivo de sondagem vesical equivaleria, na prática, à própria negativa do tratamento, por inviabilizar seu acesso regular e seguro, expondo-a a riscos desnecessários de infecção urinária, retenção vesical e agravamento do quadro clínico, exatamente os riscos identificados pelo próprio perito no laudo pericial. A par disso, conforme entendimento jurisprudencial aplicado por analogia, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) quando indicada como alternativa à internação hospitalar: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ). CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PRECLUSÃO. ART. 85, § 11, DO CPC/2015. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 30/06/2020). 2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). (STJ, AgInt no AREsp2307576/ AL AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2023/0058869-6, Relator Ministro RAUL ARAÚJO (1143, Órgão Julgador, T4 - QUARTA TURMA, Data do Julgamento 19/06/2023, Data da Publicação/Fonte DJe 23/06/2023. Na mesma linha, a Súmula nº 90 do TJSP: "havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer." De todo modo, a recusa de cobertura do procedimento, sob o pretexto de que o serviço "domiciliar" não seria coberto, equivale a negar o próprio procedimento, o que se qualifica como prática abusiva, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, por impor desvantagem exagerada à consumidora e violar os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Confira, ainda, julgado do E. TJSP sobre caso parelho: Direito Civil. Apelação Cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Atendimento domiciliar (home care). Sondagem vesical de alívio. Negativa de cobertura. Abusividade contratual. Recurso desprovido. I. Caso em exame. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela provisória e determinando o fornecimento de atendimento domiciliar ao autor, idoso com Alzheimer em estágio avançado e outras comorbidades, para realização de sondagem vesical de alívio quatro vezes ao dia. II. Questão em discussão. 2. Discute-se a validade da cláusula contratual que exclui cobertura para atendimento domiciliar, frente à prescrição médica e à impossibilidade de deslocamento do paciente. III. Razões de decidir. 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. 4. Cláusula de exclusão de cobertura domiciliar considerada abusiva diante da necessidade médica comprovada, conforme jurisprudência do STJ e Súmula 90 do TJSP. 5. A negativa de cobertura, ao exigir deslocamento incompatível com o estado clínico do paciente, configura restrição indevida ao direito à saúde. 6. O procedimento de sondagem vesical possui cobertura obrigatória segundo o Rol da ANS (RN 465/2021). 7. A função social do contrato e a boa-fé objetiva impõem a prestação do serviço, especialmente em casos de vulnerabilidade do consumidor. IV. Dispositivo e tese. 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura para atendimento domiciliar (home care) quando há prescrição médica e impossibilidade de deslocamento do paciente. O procedimento de sondagem vesical de alívio possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, independentemente do local de realização. (TJSP; Apelação Cível 1029210-60.2024.8.26.0577; Relator (a):Débora Brandão; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos -1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/11/2025; Data de Registro: 10/11/2025) - negritei. Portanto, impõe-se a condenação da ré na obrigação de fazer de dar cobertura/custear o tratamento de sondagem vesical de alívio na modalidade domiciliar, três vezes ao dia, conforme laudo pericial e sua complementação, tornando definitiva a tutela de urgência (fls. 25/26). No que tange ao pedido de reembolso, os recibos de fls. 135/138, emitidos por Kennedy José Araújo Coutinho, enfermeiro COREN nº 688.347, atestam o recebimento, da autora, dos seguintes valores, a título de contraprestação pelos serviços de enfermagem prestados para a realização do cateterismo vesical intermitente: 11/2024: R$ 5.400,00; 12/2024: R$ 5.580,00; 01/2025: R$ 5.580,00 e 02/2025: R$ 5.040,00. Tais documentos não foram especificamente impugnados pela ré quanto à sua autenticidade ou conteúdo, prevalecendo, assim, como prova hábil do efetivo desembolso (artigo 411 do CPC). O somatório dos quatro recibos perfaz R$ 21.600,00, valor que supera o inicialmente estimado na petição inicial (R$ 16.560,00, referente a apenas três competências). Ocorre que, tratando-se de obrigação de trato sucessivo - já que a necessidade de custeio do tratamento persiste mês a mês, independentemente de nova provocação, em razão da continuidade da negativa/interrupção do serviço pela ré -, aplica-se o disposto no artigo 323 do Código de Processo Civil, segundo o qual as prestações sucessivas consideram-se incluídas no pedido, independentemente de declaração expressa da parte autora, e devem ser incluídas na condenação enquanto durar a obrigação, sempre que o devedor deixar de as adimplir no curso do processo. Dessa forma, a condenação deve abranger a integralidade dos desembolsos comprovados nos autos (R$ 21.600,00). Diante do exposto, e por tudo mais que dos autos consta, julgo PROCEDENTE o pedido para: a) confirmar a tutela de urgência deferida às fls. 25/26 e, por consequência, condenar a ré à obrigação de fazer, consistente em dar cobertura/custear o tratamento de sondagem vesical de alívio na modalidade domiciliar, três vezes ao dia, conforme laudo pericial e por sua complementação; b) condenar a ré ao ressarcimento do valor de R$ 21.600,00, com correção monetária pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a contar de cada desembolso e os juros de mora devidos desde a citação, que serão calculados à razão da taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC) deduzido o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), conforme art. 406, § 1°, do Código Civil, com as alterações promovidas pela Lei nº 14.905/2024. Julgo extinto o processo com resolução do mérito com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, arcará a ré com o pagamento das custas e despesas processuais, bem como de honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação. Caso interposto recurso de apelação, intime-se para contrarrazões, remetendo-se, após, ao E. Tribunal de Justiça. P.R.I. - ADV: ELTON EUCLIDES FERNANDES (OAB 258692/SP), JOSÉ LUIZ BARBOSA PIMENTA JUNIOR (OAB 86713/RJ)