1002289-65.2023.8.26.0006

Processo 1002289-65.2023.8.26.0006 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Nátalie Ísis Jovanelli Ribeiro Dias - Postal Saúde S. A. Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios - Vistos. 1 - Expeça-se mandado de levantamento eletrônico em favor da perita, conforme requerido. 2 - NÁTALIE ÍSIS JOVANELLI RIBEIRO DIAS representada por seu genitor PAULO TADEU JOVANELLI RIBEIRO DIAS ajuizou em 27/02/2023 "obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela" em face de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, alegando, em síntese, que "(...) frente a este grave quadro clínico, eis que compromete todo o desenvolvimento da criança, na data de 01.11.2022, fora confeccionado o Relatório Médico - Doc. 07 em anexo - pelo Dr. Sérgio Roberto dos Santos Salomão - CREMESP 56.427, prescrevendo a autora, em caráter de urgência, tratamento comequipe interdisciplinar, com métodos específicos. Diante disso, solicito a realização das terapias (...) com os seguintes métodos e quantidades: (i) Fisioterapia com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, Pediasuit, Kinesiotaping, Psicomotricidade - Frequência de 05 vezes na semana; (ii) Terapia Ocupacional com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, Integração Sensorial e estimulação visual - Frequência de 04 vezes na semana; de oral, fala, comunicação alternativa e estimulação auditiva e/ou com o Método Padovan de Reorganização Neurofuncional - Frequência de 04 vezes na semana; (iv) Hidroterapia com o Método Halliwik - Frequência de 02 vezes na semana; (v) Psicologia com o Método Comportamental - Frequência de 02 vezes na semana; (vi) Musicoterapia com o Método Escuta e Fala - Frequência de 02 vezes na semana; (vii) Equoterapia - Frequência de 02 vezes na semana. (...) Inicialmente, (i) na data de 16.11.2022 o pedido estava pendente de análise, (ii) em 25.11.2022 o plano solicitou prorrogação de prazo para a data de 01.12.2022 alegando estar aguardando retorno conclusivo do setor responsável, (iii) na data de 01.12.2022 novamente ocorreu a solicitação de prorrogação de prazo pelos motivos elencados no item anterior; (iv) em 12.12.2022 ocorreu a 3ª (Terceira) solicitação de prorrogação de prazo, alegando que aguardava retorno conclusivo do setor responsável, haja vista a finalização das negociações junto ao prestador de serviço Clínica Cauchioli. Ato continuo, em 19.12.2022 a ré entrou em contato com a genitora da autora - Sra. Flávia, para noticiar a finalização da demanda de nº 20224141. Todavia a genitora da autora, após delongas do Plano de Saúde, inclusive com o pedido de desculpas pelos transtornos causados pelo mesmo, recebeu a missiva em anexo (Doc. 08) sob a qual a ré apresenta sua negativa, ao elencar que em consulta à ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, apenas autoriza o procedimento de Psicologia no Método Comportamental ABA, no prestador credenciado - Clínica Cauchioli. Logo, elencando que os demais procedimentos, não possuem cobertura e muito menos autorização. (...) c) a concessão inaudita altera pars, da tutela antecipada, sob pena de multa diária a ser estabelecida por V. Exa., nos exatos termos dos arts. 300 e 497 do Código de Processo Civil de 2015, conforme prescrito pelo médico da autora (Doc. 07), determinando-se à ré o custeio do tratamento (i) Fisioterapia com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, Pediasuit, Kinesiotaping, Psicomotricidade - Frequência de 05 vezes na semana; (ii) Terapia Ocupacional com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, Integração Sensorial e estimulação visual - Frequência de 04 vezes na semana; (iii) Fonoaudiologia com abordagem em neuropediatria voltada para linguagem, motrocidade oral, fala, comunicação alternativa e estimulação auditiva e/ou com o Método Padovan de Reorganização Neurofuncional - Frequência de 04 vezes na semana; (iv) Hidroterapia com o Método Halliwik - Frequência de 02 vezes na semana; (v) Psicologia com o Método Comportamental - Frequência de 02 vezes na semana; (vi) Musicoterapia com o Método Escuta e Fala - Frequência de 02 vezes na semana; (vii) Equoterapia - Frequência de 02 vezes na semana. em clínica devidamente habilitada com os métodos prescritos a autora e, tendo em vista que a ré não as possui, a continuidade, sem limitação da quantidade de sessões, junto a Instituto Prado de Reabilitação6 (Doc. 10) que possue os métodos prescritos pelo médico, realizando o pagamento do tratamento diretamente ao prestador de serviço ou o reembolso integral a autora, conforme dispõe a RN 259, art. 4º, I da ANS e Art. 12, VI da Lei nº 9.656/98; (...) f) ao final seja a ação julgada PROCEDENTE em sua integralidade, afastando assim as cláusulas contratuais abusivas, que restringem direitos e seja assegurado pela ré todo o tratamento necessário prescrito pelos profissionais que assistem a autora, quer o pedido anexo (Doc. 07) ou demais que a autora vier a precisar ao seu tratamento e reabilitação, até alta médica (...)". Juntou documentos (fls.116/144). Manifestação do MP (fls.168/169). O requerido apresentou contestação (fls.171/175), alegando, em síntese, que "(...) o procedimento EQUOTERAPIA e HIDROTERAPIA não constam no Rol vigente e, portanto, não possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma Ambulatorial (...) inexiste cobertura contratual para muitos dos procedimentos solicitados pela Reclamante, bem como disposição estatutária, regulamentar, contratual ou mesmo dispositivo legal, que obrigue a Reclamada a autorizar o procedimento. De modo que não há que se falar em condenação da obrigação de fazer, pois nos termos do art. 5º, inciso II da Constituição Federal : Ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei (...) Ademais, o ROL da ANS contém codificações macro (sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psicomotricidade), que englobam o profissional que o executa, sem limites de quantidade após alteração da DUT , estando essas modalidades cobertas no ROL. Os demais códigos fora do ROL listados acima não se encaixam nas codificações macro da tabela da ANS. Sendo assim, restou demonstrado e comprovado que além do medicamento solicitado pela Reclamante não fazer parte do rol de obrigatoriedade da ANS, existem diversos tipos de tratamentos adequados e mais seguros para o caso da Reclamante. De modo que, se trata de uma demanda completamente desnecessária, uma vez que a Reclamada postula direito que não detém (...)". Juntou documentos (fls.176/192). Indeferido o pedido de Justiça Gratuita requerido pela ré (fl.196). Réplica (fls.199/208). Deferida a prova pericial médica neurológica para verificação da adequação do tratamento prescrito (fls.229/230). Laudo Pericial (fls.356/359) - Conclusões (fls.367/368): "Trata-se de menor, atualmente com idade de 4 anos e 6 meses, com diagnóstico de epilepsia, anteriormente denominada síndrome de West secundária a mutação genética, que evoluiu com importante atraso do desenvolvimento neurológico. Recebeu prescrição médica de terapias multidisciplinares de reabilitação, com os seguintes métodos e cargas horárias semanais, cada sessão com duração de 1 hora: - Fisioterapia motora, com frequência de 5 vezes por semana, com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, Pediasuit, kinesiotaping, psicomotricidade. - Terapia ocupacional, com frequência de 4 vezes por semana, com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, integração sensorial e estimulação visual. - Terapia fonoaudiológica, com frequência de 4 vezes por semana, com abordagem em neuropediatria voltada para linguagem e motricidade orofacial, utilizando o método Padovan de reorganização neurofuncional. - Hidroterapia, 2 vezes por semana, com o método Halliwick. - Psicologia, com frequência de 2 vezes por semana, com método comportamental. - Musicoterapia, com frequência de 2 vezes por semana, com método de escuta e fala. - Ecoterapia, com frequência de 2 vezes por semana. Carga horaria semanal: Total: 21 horas semanais de terapias. O objetivo da presente perícia é avaliar a adequação das terapias prescritas diante do quadro clínico apresentado pela autora. A perita concorda com as terapias indicadas, considerando que a carga horária proposta encontra-se dentro do esperado para uma criança com o grau de atraso no desenvolvimento observado no caso em análise. Ressalta-se que a sugestão de diferentes métodos terapêuticos também se mostra adequada, uma vez que, diante da ausência de evidências conclusivas que estabeleçam superioridade entre métodos específicos, recomenda-se a adoção daquele que melhor se ajusta às necessidades particulares da criança, respeitando seu perfil clínico, funcional e responsividade individual às Intervenções (...)". Manifestação da autora (fls.374/375) (...) A autora manifesta sua concordância com as conclusõesconstantes do laudo pericial apresentado às fls. 356/369, elaborado pela Perita Judicial Dra. Catherine Marx, porquanto o trabalho técnico foi realizado de forma criteriosa, imparcial e fundamentada, concluindo pela adequação e necessidade das terapias multidisciplinares prescritas à menor, diante do grave quadro clínico decorrente da Síndrome de West associada a importante atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor (...). Manifestação da requerida (fls.376/378) (...) o laudo técnico não reconhece a imprescindibilidade dos métodos específicos postulados pela autora, tampouco afirma que o tratamento somente possa ser realizado por determinada técnica, clínica ou profissional. Ademais, a prova pericial limitou-se a reconhecer a necessidade das terapias e a adequação da carga horária prescrita. Em nenhum momento concluiu que a requerida esteja obrigada a custear métodos específicos ou procedimentos sem cobertura obrigatória, nem afastou a possibilidade de realização do tratamento mediante outras abordagens terapêuticas igualmente eficazes. Ao contrário, ao reconhecer a inexistência de evidências científicas que demonstrem a superioridade de um método específico, o laudo reforça que o tratamento pode ser prestado por diferentes abordagens terapêuticas, desde que adequadas às necessidades clínicas da paciente. Dessa forma, resta corroborada a tese defensiva de que a obrigação daoperadora consiste em assegurar o tratamento coberto contratualmente, não sendo possível impor o custeio de metodologia específica apenas por preferência da parte autora (...)". Manifestação do MP (fls.381/386) "(...) diante da ausência de clínica credenciada apta a fornecer o tratamento integral com os métodos prescritos em distância compatível com a condição de saúde da menor, deve a ré ser compelida a custear o tratamento na clínica particular indicada pela autora (Instituto Prado de Reabilitação), mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso integral das despesas, sob pena de descumprimento da obrigação de fazer e violação da dignidade da pessoa com deficiência. Diante do exposto, o Ministério Público do Estado de São Paulo opina pela procedência integral dos pedidos formulados na petição inicial, confirmando-se a tutela de urgência deferida, conforme proposto acima (...)". É o relatório. Decido. Julgo o processo no estado em que se encontra, nos termos do artigo 355 do Código de Processo Civil/2015. "Em matéria de julgamento antecipado da lide, predomina a prudente discrição do magistrado, no exame da necessidade ou não da realização de prova em audiência, ante as circunstâncias de cada caso concreto e a necessidade de não ofender o princípio basilar do pleno contraditório." (STJ, 4ª Turma, REsp 3.047-ES, Rel. Min. Athos Carneiro, julgado em 21.08.90, DJU 17.09.90, p. 9.514). Como já dito em fase de tutela de urgência, a autora comprovou a relação jurídica contratual com a operadora ré para que esta lhe custeasse a assistência médica quando necessária. A parte autora comprovou a negativa da operadora de plano de saúde negou o procedimento médico, sob a alegação de que não consta no rol da ANS (fls. 97/98) e o relato da parte autora não se revela inverossímil, ante as regras de experiência em casos análogos, as quais indicam constantes divergências quanto à extensão da cobertura dos planos, com óbices muitas vezes injustificáveis, razão pela qual é de se reconhecer a fumaça do bom direito. Ademais, cobertura de assistência médica com a exclusão dos tratamentos específicos necessitados pela parte autora implica situação que "restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual" (artigo 51, § 1º, inciso II, da Lei nº 8.078/90), o que é inaceitável. Nessa esteira, o Preclaro Órgão Especial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a súmula nº 100 que preceitua que "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.". Ressalto, ainda, a Súmula 96 do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento". Com efeito, a necessidade dos tratamentos prescritos traz em si inerente urgência, o que impõe o reconhecimento do perigo da demora e consequente possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação. E em razão disso foi deferida a tutela de urgência para que a ré proceda à cobertura dos custos inerentes a todos os procedimentos multidisciplinares prescritos pelo médico (fls. 93/94), sem qualquer ônus adicional à parte autora. No referido prazo, a operadora de plano de saúde deverá indicar clínica da rede credenciada com as qualificações técnicas necessárias ao tratamento integral da parte autora, sem qualquer limitação de sessões, e caso não tenha na rede credenciada deverá indicar clínica particular com custo às suas expensas e caso assim não o faça deverá arcar com os pagamentos do tratamento na clínica particular indicada pela parte autora (Instituto Prado de Reabilitação). A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo: "O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98, ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais." No caso concreto, é incontroversa a existência do vínculo contratual e a enfermidade apresentada pela autora. Também restou suficientemente comprovado que o médico que acompanha a menor prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, composto por fisioterapia motora, terapia ocupacional, fonoaudiologia, hidroterapia, psicologia, musicoterapia e equoterapia, diante de seu quadro neurológico e do importante atraso do desenvolvimento (fls.92/94). A controvérsia reside, essencialmente, na possibilidade de a operadora recusar o custeio dos tratamentos prescritos sob o fundamento de ausência de previsão específica no rol da ANS ou de utilização de métodos terapêuticos determinados. A pretensão da requerida, contudo, não merece acolhimento. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório foi categórica ao reconhecer a adequação das terapias prescritas ao quadro clínico da autora, inclusive quanto à carga horária de 21 horas semanais (fls.367/368). Conforme consignado pela perita judicial, a menor apresenta diagnóstico de epilepsia, anteriormente denominada síndrome de West, secundária a mutação genética, com importante atraso do desenvolvimento neurológico, sendo adequada a realização das terapias multidisciplinares indicadas. A expert também consignou que a carga horária prescrita se encontra dentro do esperado para uma criança com o grau de atraso no desenvolvimento observado e que a adoção de diferentes métodos terapêuticos é adequada, justamente porque a escolha da abordagem deve considerar as necessidades particulares da criança, seu perfil clínico e funcional e sua resposta individual às intervenções. Assim, embora o laudo não tenha afirmado que exista um único método terapêutico possível ou que determinada técnica seja cientificamente superior às demais, isso não conduz à improcedência da demanda. Ao contrário. A conclusão pericial confirma o ponto central da pretensão autoral: a autora necessita de tratamento multidisciplinar intensivo e as terapias prescritas são adequadas ao seu quadro clínico (fls.356/369). Não cabe à operadora substituir a indicação do médico assistente ou da equipe responsável pelo acompanhamento da paciente por critérios administrativos próprios, sobretudo quando a necessidade e a adequação do tratamento foram corroboradas por perita judicial independente. A circunstância de não haver evidência científica conclusiva acerca da superioridade de um método específico não autoriza a operadora a simplesmente negar o tratamento prescrito, mas apenas evidencia que a terapêutica deve ser individualizada conforme as necessidades da paciente. É justamente o que ocorre no presente caso. De outro lado, não se mostra legítima a negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de determinado procedimento no rol da ANS. O rol constitui referência para a cobertura assistencial mínima, não podendo ser utilizado como mecanismo para esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde quando comprovada a necessidade do tratamento relacionado à enfermidade coberta. Nesse sentido, a Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo dispõe: "Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento." Embora a controvérsia não envolva propriamente exame diagnóstico, o princípio nela consagrado é plenamente aplicável ao caso, pois, uma vez coberta a enfermidade, não pode a operadora inviabilizar o tratamento necessário à sua reabilitação mediante restrições administrativas que comprometam a própria finalidade do contrato. A interpretação pretendida pela requerida implicaria, na prática, permitir que a operadora definisse o tratamento da paciente, em substituição aos profissionais responsáveis por sua assistência, o que não se mostra admissível. Ademais, a exclusão ou limitação de cobertura de tratamento essencial à enfermidade abrangida pelo contrato, quando prescrita por profissional habilitado e reconhecida como adequada pela perícia judicial, caracteriza restrição incompatível com a própria finalidade da avença e com a proteção conferida pelo artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Também não prospera a alegação de que seria suficiente disponibilizar genericamente sessões de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia ou psicologia, sem observância das necessidades específicas da menor. A obrigação da operadora não se satisfaz com a oferta meramente formal de determinada modalidade terapêutica, quando comprovado que a paciente necessita de tratamento multidisciplinar individualizado, em quantidade e condições compatíveis com seu quadro clínico. No caso, a perícia judicial confirmou expressamente que a carga horária prescrita é adequada ao grau de atraso do desenvolvimento apresentado pela autora. Por conseguinte, não há fundamento técnico ou jurídico para estabelecer limitação arbitrária do número de sessões. A urgência do tratamento também se encontra devidamente caracterizada. Cuida-se de criança em fase de desenvolvimento, portadora de grave comprometimento neurológico, de modo que a interrupção, redução injustificada ou demora na realização das terapias necessárias pode acarretar prejuízos ao seu desenvolvimento e à sua reabilitação, circunstância que justifica a manutenção da tutela anteriormente concedida. Nesse aspecto, deve ser prestigiada a decisão proferida em sede de cognição sumária, agora reforçada pela prova pericial produzida no curso da instrução. Quanto ao local de realização do tratamento, a obrigação da ré deve observar a efetiva disponibilidade de prestador apto a oferecer o tratamento integral necessário à menor. Não basta a indicação de estabelecimentos que disponham isoladamente de algumas das terapias se nenhum deles possui condições de oferecer o tratamento multidisciplinar necessário, em condições compatíveis com as necessidades da paciente. Conforme apontado pelo Ministério Público, não foi demonstrada a existência de clínica credenciada apta a fornecer integralmente o tratamento necessário à autora em distância compatível com sua condição de saúde (fls.381/386). Nessas circunstâncias, mostra-se legítima a determinação para que a requerida custeie o tratamento em estabelecimento particular apto, inclusive no Instituto Prado de Reabilitação, indicado pela autora, mediante pagamento direto ao prestador ou reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas. A solução é necessária para assegurar efetividade à obrigação de fazer reconhecida nesta demanda, não sendo razoável impor à menor, portadora de grave quadro neurológico, o ônus de suportar as consequências da insuficiência da rede credenciada da própria operadora. Por fim, cumpre destacar que a prova pericial não apenas deixou de infirmar a pretensão autoral, como a corroborou em seus aspectos essenciais: a autora apresenta importante atraso do desenvolvimento neurológico; necessita de tratamento multidisciplinar; as terapias prescritas são adequadas ao seu quadro; e a carga horária de 21 horas semanais é compatível com o grau de comprometimento apresentado. Diante desse conjunto probatório, a procedência da ação é medida que se impõe. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a "obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela" ajuizada por NÁTALIE ÍSIS JOVANELLI RIBEIRO DIAS representada por seu genitor PAULO TADEU JOVANELLI RIBEIRO DIAS em face de POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) TORNAR definitiva a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva; b) CONDENAR a requerida POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito à autora, compreendendo: fisioterapia motora, com frequência de 5 (cinco) vezes por semana, com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, Pediasuit, Kinesiotaping e psicomotricidade; terapia ocupacional, com frequência de 4 (quatro) vezes por semana, com abordagem no conceito neuroevolutivo Bobath, integração sensorial e estimulação visual; fonoaudiologia, com frequência de 4 (quatro) vezes por semana, em neuropediatria, voltada à linguagem e motricidade orofacial, com utilização do método Padovan de reorganização neurofuncional; hidroterapia, 2 (duas) vezes por semana, com o método Halliwick; psicologia, 2 (duas) vezes por semana, pelo método comportamental; musicoterapia, 2 (duas) vezes por semana, pelo método de escuta e fala; e equoterapia, 2 (duas) vezes por semana; c) DETERMINAR que o tratamento seja realizado sem limitação arbitrária do número de sessões, enquanto houver indicação médica e necessidade clínica, observada eventual modificação terapêutica determinada pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento da autora; d) DETERMINAR que a requerida disponibilize prestador de sua rede credenciada que seja efetivamente apto a realizar o tratamento integral prescrito, em condições compatíveis com as necessidades da menor; e) não havendo, na rede credenciada, estabelecimento apto a fornecer integralmente o tratamento necessário, condenar a requerida a custear o tratamento em clínica particular habilitada, inclusive no Instituto Prado de Reabilitação, mediante pagamento direto ao prestador ou, caso antecipadas as despesas pela autora, mediante reembolso integral dos valores comprovadamente despendidos, sem aplicação dos limites de reembolso contratual que inviabilizem a efetividade da cobertura; f) manter a multa diária anteriormente fixada para o caso de descumprimento da obrigação, nos termos estabelecidos na decisão que concedeu a tutela de urgência, sem prejuízo de eventual majoração em caso de resistência injustificada ao cumprimento da ordem judicial. A obrigação ora reconhecida deverá ser cumprida enquanto perdurar a indicação médica e a necessidade do tratamento, sem prejuízo de futura reavaliação clínica pela equipe responsável pela paciente. No mais, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas e despesas processuais e honorários de sucumbência no importe de R$ 5.000,00, nos termos do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil/2015. P.I.C. - ADV: RAFAEL DE JESUS JAIME RODRIGUES (OAB 258560/SP), RODRIGO DE SÁ QUEIROGA (OAB 16625/DF)