1001982-20.2023.8.26.0198

DESPACHO Nº 1001982-20.2023.8.26.0198 - Processo Digital. Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - Franco da Rocha - Apte/Apda: Glaucia da Silva Santos - Apdo/Apte: Amil Assistência Médica Internacional S/A - Vistos, etc. Nego seguimento aos recursos. Registro que a presente decisão monocrática tem respaldo no art. 168, § 3º, c.c. o art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo e no art. 932, incs. IV, letra b, do Código de Processo Civil (acórdão proferido pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos). É caso de ratificar os fundamentos da r. sentença apelada, proferida nos seguintes termos: (...) Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência (fls. 1/19) ajuizada por GLAUCIA DA SILVA SANTOS em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.. A autora alega, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e que, em razão de obesidade mórbida, foi submetida à cirurgia bariátrica em novembro de 2020, experimentando uma perda ponderal de aproximadamente 50kg. Relata que, em decorrência do grande emagrecimento, passou a apresentar excesso de pele e flacidez em diversas regiões corporais (abdome, púbis, mamas, coxas, dorso, glúteos, braços e pálpebras), o que lhe causa problemas de ordem física, como dermatites e assaduras, bem como abalo psicológico. Aduz que houve indicação médica para a realização de cirurgias reparadoras (dermolipectomia abdominal, puboplastia, mastopexia com prótese, dermolipectomia crural e braquial, lipoaspiração de dorso com enxerto glúteo, blefaroplastia e correção de diástase), contudo, a ré negou a cobertura sob a alegação de falta de previsão no rol da ANS e caráter estético. Requereu a concessão de tutela de urgência, a procedência da ação para obrigar a ré a custear os procedimentos e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou documentos (fls. 20/52). A tutela de urgência foi deferida (fls. 57/59), sendo posteriormente revogada por decisão do E. Tribunal de Justiça em sede de Agravo de Instrumento, que reconheceu a necessidade de dilação probatória e a ausência de urgência (fls. 548/551). Citada, a ré apresentou contestação (fls. 138/186). Preliminarmente, impugnou a concessão da justiça gratuita e requereu a suspensão do feito em razão do Tema 1069 do STJ. No mérito, sustentou que os procedimentos solicitados possuem natureza estética, não havendo obrigatoriedade de cobertura legal ou contratual, uma vez que não constam no rol da ANS, o qual defende ser taxativo. Levantou suspeitas de fraude e padronização de laudos médicos. Defendeu a legalidade da negativa e a inexistência de danos morais. Juntou documentos (fls. 187/455). A conciliação restou prejudicada ante a ausência da requerente (fl. 464). Houve réplica (fls. 465/480). A parte ré especificou provas (fls. 486/488). Deferida a prova pericial e documental (fl. 556). Apresentado laudo pericial (fls. 650/673). A ré apresentou impugnação acerca do laudo apresentado (fls. 690/701). A perita apresentou manifestação quanto à impugnação (fls. 704/708). As partes apresentaram suas alegações finais (fls. 717/721 e 786/792). É o relatório. Passo a fundamentar. O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, sendo desnecessária a produção de outras provas além da pericial já realizada e da documental acostada. Inicialmente, mantenho os benefícios da gratuidade de justiça concedidos à autora. A impugnação ofertada pela ré não veio acompanhada de elementos concretos capazes de infirmar a presunção de hipossuficiência decorrente da declaração da parte e dos documentos apresentados na inicial, sendo que a contratação de advogado particular, por si só, não impede a concessão da benesse. No mérito, o pedido é parcialmente procedente. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. Contudo, a aplicação do CDC não implica na procedência automática de todos os pedidos, devendo-se observar as especificidades do contrato e da legislação de regência. A controvérsia central reside na natureza dos procedimentos cirúrgicos solicitados pela autora após a realização de cirurgia bariátrica: se possuem caráter reparador/funcional (cobertura obrigatória) ou meramente estético (cobertura excluída). O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1.069, fixou as seguintes teses: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Portanto, a obrigatoriedade de custeio depende da comprovação do caráter reparador das cirurgias. Para elucidar a questão técnica, foi realizada perícia médica judicial, cujo laudo (fls. 526/549) foi minucioso e conclusivo. A perita judicial, após exame físico presencial e análise documental, concluiu que a autora apresenta sequelas físicas diretamente associadas à perda ponderal pós-bariátrica, com achados objetivos de ptose mamária bilateral, panniculus abdominalis grau II, dermatocalásia braquial e crural grau III, ptose e flacidez dorsal. Especificamente sobre cada procedimento, a expert consignou: 1. Mamas (Mastopexia): A autora apresenta ptose mamária grau III, favorecendo episódios de intertrigo e maceração. A perita reconheceu a indicação técnica para mastopexia reparadora. Contudo, ressalvou expressamente que "há volume glandular remanescente suficiente para modelagem SEM necessidade obrigatória de implantes de silicone" (fls. 538). Portanto, o caráter reparador reside na retirada do excesso de pele e reposicionamento (mastopexia), mas a colocação de prótese de silicone, neste caso específico, reveste-se de caráter estético, pois há tecido suficiente para a reconstrução. 2. Abdome (Dermolipectomia/Abdominoplastia e Diástase): A perita constatou abdome em avental grau II, com maceração e distorção umbilical, enquadrando-se nos critérios clínicos para indicação reparadora. 3. Braços e Coxas (Dermolipectomia Braquial e Crural): Foi diagnosticada dermatocalásia grau III em ambas as regiões, com excesso cutâneo pendular que ocasiona atrito, dificuldade de higiene e predisposição a infecções, configurando caráter reparador. 4. Dorso (Dermolipectomia Dorsal/Toracoplastia): Confirmada a dermatocalásia dorsal com sulcos e acúmulo redundante de pele, com indicação reparadora. 5. Pálpebras (Blefaroplastia): A perita identificou ptose palpebral assimétrica com cobertura parcial da pupila e potencial redução do campo visual, configurando, no caso, caráter reparador e não meramente estético. 6. Glúteos (Gluteoplastia/Lipoenxertia): A perícia concluiu que a ptose glútea é leve, "gerando alteração estética moderada, porém SEM repercussões funcionais relevantes" (fls. 539), afastando o caráter reparador deste procedimento específico. 7. Lipoaspiração: Não houve comprovação de necessidade funcional para lipoaspiração isolada ou enxertos, sendo técnicas de contorno corporal estético no contexto apresentado. Diante da prova técnica, produzida sob o crivo do contraditório por profissional de confiança do Juízo, restou comprovado que as cirurgias de mastopexia (sem prótese), abdominoplastia (com correção de diástase, se necessária à técnica), dermolipectomia de braços, dermolipectomia de coxas, dermolipectomia dorsal e blefaroplastia possuem natureza reparadora, sendo continuidade do tratamento da obesidade mórbida. A negativa da ré baseada na ausência de previsão no rol da ANS ou em cláusula contratual de exclusão de procedimentos estéticos não se sustenta diante da constatação pericial de que tais procedimentos visam a recuperação da saúde e funcionalidade da paciente. A recusa de cobertura de procedimentos comprovadamente reparadores, decorrentes de cirurgia bariátrica coberta, afronta a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Nesse sentido, é o entendimento consolidado: (...) Ressalto que, em relação às próteses de silicone e aos procedimentos em glúteos (lipoenxertia/prótese), acolho a conclusão pericial de que possuem finalidade estética no caso concreto. A mastopexia deve ser custeada para a retirada de pele e montagem da mama com o próprio tecido da autora, que a perita afirmou ser suficiente. O custeio de implantes de silicone, quando não há falta de tecido (como em mastectomias radicais), configura melhoria estética não coberta obrigatoriamente. O mesmo se aplica à região glútea, onde não há prejuízo funcional. Quanto aos danos morais, o pedido é improcedente. A negativa da operadora amparou-se em interpretação contratual e divergência técnica razoável acerca da natureza dos procedimentos (estética vs. reparadora), tanto que foi necessária a realização de perícia complexa para dirimir a questão, a qual, inclusive, apontou que parte dos pedidos da autora era, de fato, estética (próteses e glúteos). Conforme tese firmada no Tema 1.069 do STJ, havendo dúvidas justificadas, a negativa não gera, automaticamente, dano moral. No caso, não se vislumbra ofensa anormal à personalidade da autora, mas sim um dissabor decorrente de discussão contratual. A jurisprudência segue este entendimento: (...) Embora este Juízo reconheça a existência de corrente jurisprudencial que defenda o dano moral presumido (in re ipsa) em casos de negativa de cobertura, a hipótese dos autos exige distinção. Conforme as teses firmadas no Tema 1.069 do STJ, a operadora de saúde tem a faculdade de instaurar junta médica quando houver dúvida razoável sobre a natureza do procedimento. No caso da autora, a dúvida técnica revelou-se legítima, uma vez que o laudo pericial judicial corroborou parcialmente a tese defensiva, ao concluir pelo caráter meramente estético de itens como o implante de silicone e a gluteoplastia. Por fim, afasto as alegações da ré de fraude ou "máfia das bariátricas" em relação a este processo específico, pois a perícia judicial confirmou a existência real e concreta das patologias (dobras, assaduras, ptoses graves) na autora, legitimando seu pleito quanto às cirurgias reparadoras, independentemente de quem sejam seus patronos ou médicos assistentes. Prejudicadas ou irrelevantes as demais questões. Para os fins do art. 489, § 1º, inciso IV, do CPC, deixo assentado que os demais argumentos não são capazes de infirmar as conclusões ora adotadas. Nesse sentido, o enunciado nº 13 da ENFAM: "Não ofende a norma extraível do inciso IV do § 1º do art. 489 do CPC/2015 a decisão que deixar de apreciar questões cujo exame tenha ficado prejudicado em razão da análise anterior de questão subordinante." Reforço que é o entendimento assente de nossa jurisprudência que o órgão judicial, para expressar a sua convicção, não precisa aduzir comentário sobre todos os argumentos levantados pelas partes. Sua fundamentação pode ser sucinta, pronunciando-se acerca do motivo que, por si só, achou suficiente para a composição do litígio (STJ - 1ª Turma, AI 169.073 SP AgRg, Rel. Min. José Delgado, j. 4.6.98, negaram provimento, v. u., DJU 17.8.98, p. 44). É o teor deste julgado do Superior Tribunal de Justiça: "O julgador possui o dever de enfrentar apenas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada na decisão recorrida. Assim, mesmo após a vigência do CPC/2015, não cabem embargos de declaração contra a decisão que não se pronunciou sobre determinado argumento que era incapaz de infirmar a conclusão adotada" (STJ - 1ª Seção - EDcl no MS 21.315-DF - Rel. Min. Diva Malerbi Desembargadora convocada do TRF da 3ª Região - julgado em 8.6.2016- Info 585). Ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos declaratórios fora das hipóteses legais e/ou com efeitos infringentes lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil. DECIDO. Ante o exposto, resolvendo o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por GLAUCIA DA SILVA SANTOS em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. para: 1) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente, incluindo despesas hospitalares, materiais (exceto próteses de silicone), medicamentos e honorários médicos (em rede credenciada ou, na sua falta, mediante reembolso nos limites do contrato), as seguintes cirurgias reparadoras: (a) Mastopexia (sem o fornecimento de próteses de silicone); (b) Dermolipectomia abdominal / Abdominoplastia (incluindo correção de diástase e hérnias associadas, se houver); (c) Dermolipectomia de braços (branquial); (d) Dermolipectomia de coxas (crural); (e) Dermolipectomia dorsal / Toracoplastia; e (f) Blefaroplastia. 2) Afastar a obrigação de custeio dos procedimentos de Lipoaspiração, Lipoenxertia glútea, Gluteoplastia e fornecimento de próteses de silicone mamárias, por reconhecer seu caráter estético no caso concreto. 3) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, condeno a autora ao pagamento de 30% das custas e despesas processuais, cabendo à ré o pagamento dos 70% restantes. Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa. A ré pagará 70% deste valor ao patrono da autora, e a autora pagará 30% deste valor ao patrono da ré, vedada a compensação. Para a hipótese de honorários sucumbenciais resultarem irrisórios, fixo o piso deste em R$ 800,00. Suspendo a exigibilidade das verbas sucumbenciais em relação à autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC) (...). E mais, confirmado por perícia o caráter estético de parte dos procedimentos prescritos (v. fls. 662/663), a determinação de custeio restrito aos procedimentos de caráter reparador está em consonância com o entendimento paradigma do Colendo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 1.599.511 SP (Tema 1069), julgado sob a técnica dos recursos repetitivos. Em outro giro, não tem cabimento a indenização por danos morais, uma vez que tal pretensão só se verifica em situações excepcionais de grande abalo psicológico, o que não se verificou no caso presente, já que a recusa de custeio de parte do tratamento foi considerada legítima, em razão do comprovado caráter estético, confirmado por perícia (v. fls. 662/663). Logo, é imperioso convir que a conduta da parte ré causou um mero aborrecimento à parte autora. Ademais, a jurisprudência já consolidou o entendimento de que o inadimplemento contratual não gera automaticamente o dano moral. Em suma, a r. sentença apelada não comporta reparos. Cabe a majoração dos honorários advocatícios devidos por ambas as partes de 10% para 15% sobre o valor atualizado da causa, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade processual concedida à autora (v. fls. 57). Por fim, uma advertência: o recurso interposto contra esta decisão poderá ficar sujeito a multa. Posto isso, nego seguimento aos recursos. Int. - Magistrado(a) J.L. Mônaco da Silva - Advs: Columbano Feijo (OAB: 346653/SP) - Ricardo Yamin Fernandes (OAB: 345596/SP) - 4º andar