1001895-85.2024.8.26.0115

Processo 1001895-85.2024.8.26.0115 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Lucelia Machado Azevedo - Amil Assistência Médica Internacional S.A. - Vistos em decisão saneadora. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos proposta por LUCELIA MACHADO AZEVEDO contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, ambos devidamente qualificados nos autos. FUNDAMENTO E DECIDO Cumpridas as providências preliminares, passo ao saneamento e organização do processo, nos termos do artigo 357 e seguintes, do Código de Processo Civil. I. Das questões processuais pendentes: REJEITO a preliminar de carência de ação por falta de interesse de agir, sob o argumento de a autora não ter buscado outros meios administrativos para a solução. Esclareço que, além de ter sido demonstrado que ela entrou em contato com a ré e teve o seu pedido negado (Protocolo nº 32630520240325097209, resposta eletrônica da ré em 03/04/2024 fls.54/55), não é necessário o acionamento das vias administrativas ou de prévio requerimento para a propositura de demandas judiciais, ante o princípio da inafastabilidade da jurisdição previsto no art.5º, XXXV, da CF. Logo, rejeito esta preliminar. No que tange à impugnação ao pedido de gratuidade da justiça, anoto que a matéria já foi objeto de deliberação por este Juízo, restando PREJUDICADA nova apreciação nesta sede. Com efeito, por decisão de fls. 275/276, foi determinado que a autora comprovasse sua situação de hipossuficiência, sendo que por decisão às fls. 389/390, este Juízo INDEFERIU o referido benefício, determinando o recolhimento das custas de ingresso, sob pena de extinção do processo sem nova intimação, o que foi providenciado às fls.393/398. Isto posto, presentes os pressupostos de admissibilidade, constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, assim como as condições de procedibilidade da ação, declaro o feito saneado. II. Delimitação das questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória e especificação dos meios de prova admitidos: São questões de fato controversas nos autos: a) a obrigação de custeio, pela ré, dos procedimentos indicados no relatório médico (fls.50/52); b) se cada um dos procedimentos indicados possui, no caso concreto, natureza reparadora ou funcional decorrente do quadro pós-bariátrico da autora, ou se ostenta finalidade preponderantemente estética; c) se havia, à época da negativa, dúvida técnica razoável apta a justificar a instauração de junta médica pela ré; d) a existência e a extensão dos alegados danos morais; e e) a efetiva realização, pela autora, dos procedimentos cirúrgicos objeto da tutela de urgência concedida a fls. 61/62. Quanto a este último ponto, anoto que a própria ré informou nos autos o cumprimento integral da liminar, com a liberação das cirurgias reparadoras então reclamadas (fls. 68), circunstância que, embora indicativa da autorização dos procedimentos, não substitui a comprovação documental específica, pela autora, da data, do local e do resultado clínico de cada procedimento efetivamente realizado informação que ainda não consta dos autos de forma inequívoca e que é relevante tanto para a delimitação do objeto da perícia quanto para o próprio julgamento do mérito. Diante disso, FACULTO às partes, no prazo de 15 (quinze) dias, a juntada de documentos complementares, cabendo: (i) à autora, comprovar documentalmente (relatórios de alta, descrições cirúrgicas, prontuários ou documentos equivalentes) quais dos procedimentos indicados a fls. 50/52 foram efetivamente realizados, em que datas e por quais profissionais/estabelecimentos, e esclarecer se pretende, ademais, a cobertura de procedimentos adicionais mencionados pela própria ré em sua contestação mastopexia, prótese mamária com finalidade estética e drenagem linfática (fls. 109 e 113; reiterados a fls. 258) , os quais não constam do relatório médico original reproduzido na decisão de fls. 61/62; e (ii) à ré, juntar eventual conclusão de junta médica que tenha realizado, ainda que posteriormente à negativa original de fls. 54/55, bem como documentação técnica e regulatória (ANS) pertinente às diretrizes de utilização de cada procedimento. Passo a análise dos meios de provas requeridos. Considerando a complexidade técnica das questões controvertidas, que envolvem conhecimentos especializados da área médica que extrapolam o conhecimento jurídico e demandam avaliação técnica imparcial, mostra-se imprescindível a produção de prova pericial médica para o adequado deslinde da controvérsia. DEFIRO a produção de PROVA PERICIAL médica requerida pela ré (fls.112 e 142/144 e fls. 259/260) para esclarecimento das questões técnicas relacionadas ao caso. Ressalvo, contudo, que, tendo em vista a informação, não impugnada, de que os procedimentos autorizados pela tutela de urgência já foram liberados pela ré em cumprimento à decisão de fls. 61/62 (fls. 68), a perícia não poderá revestir-se do caráter prévio originalmente pretendido pela ré, devendo ser realizada de forma indireta e retrospectiva, com base na documentação médica, nos prontuários, exames de imagem pré e pós-operatórios e demais elementos técnicos disponíveis nos autos e a serem juntados no prazo acima fixado (15 dias), sem prejuízo de exame físico atual da autora. Caberá a(o) perita (o) aferir, individualmente para cada procedimento efetivamente realizado ou ainda pretendido, se guarda nexo causal com o quadro pós-bariátrico e feição reparadora/funcional, ou se, ao contrário, tem natureza preponderantemente estética. NOMEIO como PERITO deste Juízo a médica, TELMA RIBEIRO SALLES, que servirá independentemente de compromisso (artigo 466, do C.P.C.). As partes, querendo, deverão indicar seus assistentes técnicos e apresentar quesitos, no prazo de quinze dias (artigo 465, § 1º, I e II, do Código de Processo Civil). Findo o prazo supra, abra-se vista dos autos para o Sr. Perito, por 05 (cinco) dias, para análise e sugestão dos valores de honorários periciais, cujo valor será pago pela ré, de acordo com o CPC/2015, bem como do prazo para entrega do laudo. Apresentados os honorários, abra-se vista dos autos à ré para depósito do valor. Solicito ao Sr. Perito que na elaboração do laudo pericial observe as normas dispostas no artigo 473, do Código de Processo Civil/2015, bem como que permita aos assistentes eventualmente indicados pelas partes o acesso, acompanhamento das diligências e exames a serem realizados, mediante prévia comunicação, comprovada nos autos, com antecedência mínima de cinco dias (artigo 466, § 2º). Realizada a prova técnica e juntado o laudo aos autos, dê-se vista às partes para manifestação no prazo COMUM de 10 (dez) dias, por se tratar de autos digitais. Havendo impugnação ao laudo pericial ou necessidade de esclarecimentos, poderá ser determinada a prestação de esclarecimentos pelo perito ou a realização de nova perícia, conforme o caso (artigos 477, §§ 2º e 3º, e 480 do CPC). III. Da distribuição do ônus da prova: Trata-se de relação de natureza consumerista, sujeita, portanto às normas do Código de Defesa do Consumidor e incidindo a Súmula nº 608 do STJ, confira-se: Aplica-se o Código de Defesa ao Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Entretanto, a despeito de a relação ser de natureza consumerista, anoto que a inversão do ônus da prova não é automática, visto que incumbe ao Juiz verificar a existência da verossimilhança da alegação do consumidor ou de sua hipossuficiência (art. 6º, VIII, do CDC). A pretendida inversão é reservada às hipóteses em que o fornecedor possui maior facilidade para obter a prova, por deter em regra o monopólio de informações técnicas e/ou documentos inacessíveis ao consumidor. Nesse sentido, eis julgado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: Não ocorre a inversão automática do ônus da prova na hipótese de relação jurídica regida pelo CDC, uma vez que é indispensável a verossimilhança das alegações do consumidor ou sua hipossuficiência, não bastando apenas o fato de a relação ser consumerista, pois a facilitação da defesa dos direitos do consumidor não significa facilitar a procedência dos seus pedidos, mas a elucidação dos fatos por ele narrados, transferindo o ônus da prova a quem, em tese, possua melhores condições de fazê-lo, em razão da assimetria técnica e informacional existente entre as partes em litígio. (STJ. REsp 927.457/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2011, DJe 01/02/2012). E ainda, no mesmo sentido, eis julgado do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo: Contudo, não se trata aqui da hipótese de hipossuficiência técnica ou de monopólio de dados, registros e informações sobre a relação pela outra parte. Para o cumprimento do ônus pelo autor, para prova dos fatos constitutivos de seu direito, basta a realização de exame médico. Ausente qualquer dificuldade na produção de tal prova, razão pela qual afasto a inversão do ônus. (TJSP. Agravo de Instrumento nº 2083988- 94.2014.8.26.0000, 36ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sá Moreira Oliveira, j. 7/8/2014). No presente feito, a autora trouxe com a inicial elementos técnicos mínimos de verossimilhança relatório do médico assistente e laudo psicológico (fls. 50/53) , aptos, inclusive, a fundamentar a concessão da tutela de urgência (fls. 61/62), mantida pelo E. Tribunal de Justiça em sede de agravo de instrumento (fls. 248/252). Não se vislumbra, todavia, hipossuficiência técnica ou informacional que justifique a inversão automática e irrestrita do ônus probatório quanto à totalidade dos fatos da causa, notadamente porque a autora já dispõe de acesso a seus próprios prontuários e laudos médicos, elementos que, aliás, lhe cabe apresentar no prazo fixado no item II desta decisão. Por conseguinte, a lide é perfeitamente solucionável de acordo com a distribuição ordinária do ônus de prova disposta no art. 373, do Código de Processo Civil, de forma que INDEFIRO o pedido de inversão. IV. Delimitação das questões de direito relevantes para a decisão do mérito. Nessa ordem de ideias, há que se averiguar a respeito: i) da necessidade de custeio, pela ré, dos procedimentos médicos indicados para a autora; ii) da interpretação e aplicação das leis e eventuais teses de repercussão geral quanto ao tema, notadamente a fixada no Tema Repetitivo n° 1069 do STJ; iii) natureza jurídica do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (taxatividade ou caráter exemplificativo/referencial mínimo); iv) da aplicação da legislação consumerista na demanda; v) da aplicação dos princípios constitucionais do direito à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana em cotejo com os limites contratuais estabelecidos no contrato de plano de saúde celebrado entre as partes; além dos limites regulamentares da ANS e análise legislativa referente ao tema abordado na demanda; vi) a caracterização, ou não, de dano moral indenizável decorrente da negativa de cobertura. V. Estabilidade Escoado o prazo sem que as partes tenham pedido esclarecimentos ou ajustes na forma preconizada pelo artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil, ou resolvidos os pleitos formulados, a decisão de saneamento tornar-se-á estável e vinculante para as partes e o juiz, ressalvado o conhecimento ou a reapreciação de questões de ordem pública (CPC, artigos 337, § 5º, 485, § 3º, e 505, inciso II) ou o conhecimento de outra questão fática ou jurídica relevante para o julgamento da causa e que não tenha sido contemplada nesta decisão ou mesmo que tenha sido rejeitada, tendo em vista os poderes consagrados nos artigos 370 e 371 do CPC. A mesma ressalva vale para os meios de prova que inicialmente não tenham sido considerados ou indeferidos e ainda para a questão atinente à inversão do ônus da prova não cogitada, descartada ou deferida nesta decisão de saneamento. Tudo, logicamente, respeitado o devido contraditório prévio. Após o cumprimento das determinações supra e encerrada a instrução probatória, abra-se vista às partes para apresentação de alegações finais, no prazo de 15 (quinze) dias. Cumpridas as determinações, tornem os autos conclusos. Int. Campo Limpo Paulista, 16 de julho de 2026. - ADV: PAULO ROBERTO VIGNA (OAB 173477/SP), MARCELO GAIDO FERREIRA (OAB 208418/SP), COLUMBANO FEIJO (OAB 346653/SP), ANDRÉ MASSIORETO DUARTE (OAB 368456/SP)