1001482-38.2025.8.26.0115

Processo 1001482-38.2025.8.26.0115 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - K.P.L. - A.A.S.S.C.A.S. - Vistos em decisão saneadora. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por K.P.L, menor impúbere, representado por sua genitora, MARIA FERNANDA PEDRO PAIXÃO contra ASSOCIAÇÃO ASSISTÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR CRUZ AZUL, todos devidamente qualificados nos autos. FUNDAMENTO E DECIDO Cumpridas as providências preliminares, passo ao saneamento e organização do processo, nos termos do artigo 357 e seguintes, do Código de Processo Civil. I. Das questões processuais pendentes: Considerando que não foram arguidas preliminares pelo réu em contestação, tampouco há questões processuais pendentes, presentes os pressupostos de admissibilidade, constituição e de desenvolvimento válido e regular do processo, assim como as condições de procedibilidade da ação, declaro o feito saneado. II. Delimitação das questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória e especificação dos meios de prova admitidos: São questões de fato controversas nos autos: a) se a descontinuidade do atendimento ao autor na Clínica TECER decorreu de inadimplência da ré perante o prestador credenciado, como sustenta o autor ou de questões internas de gestão da própria clínica e/ou de incompatibilidade de agenda da genitora do autor, como sustenta a ré; b) se a oferta de horários alternativos de atendimento pela Clínica TECER, a partir de setembro de 2025, foi suficiente e compatível com a prescrição médica e com a real disponibilidade da família do autor; c) se a psicopedagogia indicada ao autor constitui procedimento indissociável do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e, nessa qualidade, encontra-se abrangida pela cobertura contratual obrigatória, ou se, ao contrário, tem natureza autônoma, de caráter pedagógico, não coberta pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, tal como sustentado pela ré e refutado pelo autor; d) a razoabilidade e a adequação da carga horária e da modalidade de atendimento (Psicologia ABA, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia) prescritas ao autor pela equipe multidisciplinar que o assiste, à luz do seu quadro clínico; e) a existência, ou não, de prestador ou serviço equivalente, dentro da rede credenciada da ré, apto a substituir, sem perda de eficácia terapêutica, o atendimento prestado pela Clínica TECER; f) eventuais valores suportados pela genitora do autor em razão da alegada descontinuidade do atendimento. Passo a análise dos meios de provas. FACULTO às partes, no prazo de 15 (quinze) dias, a juntada de documentos complementares, especialmente: a) pelo autor, relatório atualizado da equipe multidisciplinar da Clínica TECER sobre a evolução do quadro clínico e a manutenção da indicação terapêutica, bem como eventuais comprovantes adicionais de gastos particulares; b) pela ré, os instrumentos contratuais e financeiros que regulam sua relação com a Clínica TECER, aptos a demonstrar a existência, ou não, de pendência financeira no período relevante, bem como elementos técnicos e regulatórios (ANS) a respeito da natureza da psicopedagogia e de eventuais prestadores equivalentes na rede credenciada. Anote-se que após a juntada de documentos as partes deverão tomar ciência para, querendo, manifestarem-se a respeito, em atenção ao princípio do contraditório e ampla defesa. No mais, considerando a complexidade técnica das questões controvertidas, que envolvem conhecimentos especializados, mostra-se imprescindível a produção de prova pericial médica para o adequado deslinde da controvérsia. Desta forma, DEFIRO a produção de PROVA PERICIAL médica requerida pela ré para esclarecimento das questões técnicas relacionadas ao caso. NOMEIO como PERITO deste Juízo a médica, TELMA RIBEIRO SALLES, que servirá independentemente de compromisso (artigo 466, do C.P.C.). As partes, querendo, deverão indicar seus assistentes técnicos e apresentar quesitos, no prazo de quinze dias (artigo 465, § 1º, I e II, do Código de Processo Civil). Findo o prazo supra, abra-se vista dos autos para o Sr. Perito, por 05 (cinco) dias, para análise e sugestão dos valores de honorários periciais, cujo valor será pago pela ré, de acordo com o CPC/2015, bem como do prazo para entrega do laudo. Apresentados os honorários, abra-se vista dos autos à ré para depósito do valor. Solicito ao Sr. Perito que na elaboração do laudo pericial observe as normas dispostas no artigo 473, do Código de Processo Civil/2015, bem como que permita aos assistentes eventualmente indicados pelas partes o acesso, acompanhamento das diligências e exames a serem realizados, mediante prévia comunicação, comprovada nos autos, com antecedência mínima de cinco dias (artigo 466, § 2º). Ressalvo, contudo, desde logo, que o laudo pericial não poderá ter por objeto reexaminar a necessidade do tratamento multidisciplinar em si prescrito ao autor pelos profissionais que o assistem, tampouco a eficácia das terapias já indicadas matéria já enfrentada por este Juízo em sede de cognição sumária (fls. 81/84) e confirmada pelo Egrégio Tribunal em sede de agravo de instrumento (fls. 237/244 e fls.255/263), ao fundamento de que não compete à operadora do plano de saúde, tampouco a terceiros, escolher ou questionar o tratamento definido pelo profissional de confiança do paciente, nos termos da Súmula nº 102 deste Tribunal de Justiça sob pena de indevida reabertura de matéria já preclusa. DETERMINO que o(a) Sr(ª). Perito(a), ao elaborar o laudo pericial, responda aos seguintes quesitos essenciais ao deslinde da controvérsia, sem prejuízo dos quesitos que venham a ser apresentados pelas partes: A psicopedagogia indicada ao autor constitui parte integrante e indissociável do método de tratamento ABA prescrito, ou tem natureza autônoma e de caráter estritamente pedagógico? Quais os parâmetros técnicos e regulatórios (ANS e diretrizes clínicas reconhecidas) usualmente adotados quanto à carga horária e à modalidade de atendimento em casos de Transtorno do Espectro Autista em nível de suporte I associado a TDAH e a transtornos de desenvolvimento da fala e da linguagem, para fins de mero parâmetro comparativo? Há, na rede credenciada da ré, prestador apto a executar o mesmo método ou técnica (ABA e terapias correlatas) indicado ao autor pelo profissional assistente, nos termos dos critérios de credenciamento e acesso previstos na regulamentação da ANS? Reitero e consigo de forma expressa que os quesitos acima têm por finalidade exclusiva o esclarecimento de aspectos técnicos, regulatórios e administrativos objetivamente controvertidos, não podendo o Sr(a) Perito(a), sob pena de nulidade da prova quanto ao ponto, emitir juízo sobre a necessidade do tratamento prescrito ao autor ou sobre a eficácia comparativa das terapias indicadas pelo profissional que o assiste, matéria já enfrentada por este Juízo em sede de cognição sumária (fls.81/84) e confirmada pelo E. Tribunal em sede de agravo de instrumento (fls. 237/244 e fls.255/263), como já dito. Realizada a prova técnica e juntado o laudo aos autos, dê-se vista às partes para manifestação no prazo COMUM de 10 (dez) dias, por se tratar de autos digitais. Havendo impugnação ao laudo pericial ou necessidade de esclarecimentos, poderá ser determinada a prestação de esclarecimentos pelo perito ou a realização de nova perícia, conforme o caso (artigos 477, §§ 2º e 3º, e 480 do CPC). INDEFIRO o pedido formulado pela ré de expedição de ofício ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário NATJUS por entender tal medida desnecessária. A consulta ao NATJUS destina-se, primordialmente, a auxiliar o julgador em demandas de saúde que envolvam fármacos, insumos ou tratamentos de eficácia ou registro sanitário controvertidos, ausentes de protocolo clínico consolidado hipótese distinta da dos autos, em que os tratamentos postulados pelo autor (Psicologia ABA, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia) já se encontram expressamente contemplados e regulamentados pelas Resoluções Normativas ANS, inexistindo, quanto a eles, controvérsia científica que reclame parecer técnico específico do órgão. Ademais, já tendo sido deferida a produção de PROVA PERICIAL MÉDICA para o esclarecimento dos exatos pontos técnicos remanescentes, a expedição concomitante de ofício ao NATJUS configuraria diligência redundante e de resultado prático equivalente. Nesses termos, e considerando que compete ao juiz indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias (art. 370, parágrafo único, do CPC), bem como zelar pela razoável duração do processo e pela economia processual (arts. 4º e 6º, CPC), INDEFIRO o pedido de expedição de ofício ao NATJUS formulado pela ré. Em relação ao poder do Magistrado quanto à produção de provas, o prof. MARCUS VINICIUS RIOS GONÇALVES, ensina: A atual dinâmica do processo civil não se compadece mais com a imagem do juiz como mero espectador, que assiste passivamente à produção de provas das partes. É preciso distinguir: a iniciativa para a propositura da ação continua sendo das partes (salvo raríssimas exceções, como a arrecadação de bens de ausentes, que pode ser determinada de ofício), cabendo a elas decidir o momento oportuno para tanto. Compete-lhes também fixar os contornos objetivos da lide. Ao autor cumpre expor na petição inicial os fundamentos de fato em que fundamenta o seu pedido, e ao réu, os da defesa, as motivações pelas quais entende que o pedido inicial deva ser desacolhido. No entanto, proposta a ação o processo corre por impulso oficial, e o juiz, como destinatário das provas, deve ter participação ativa na sua produção. Deve indeferir as provas requeridas pelas partes, quando impertinentes ou desnecessárias, e, ainda, no silêncio delas, determinar as que lhe pareçam necessárias para um julgamento mais justo. Está ultrapassada a ideia de que, no processo civil, o juiz deve contentar-se com a verdade formal, quando a verdade real pode ser alcançada. O CPC, no art.370, não deixa dúvidas a respeito, atribuindo ao juiz os mesmos poderes instrutórios que à parte. Em vez de mero espectador, ele deve conduzir a produção de provas determinando as que lhe pareçam necessárias. Mesmo nos processos que versem sobre direitos disponíveis, há sempre um interesse público subjacente: o de que seja proferida a melhor sentença possível, para que se dê efetividade ao processo e garanta-se àquele que tem razão uma tutela jurisdicional adequada. É falsa a ideia de que no processo civil em que se discute sobre direitos disponíveis o juiz deva contentar-se com a verdade formal. Se possível, ele deve tentar apurar o que efetivamente ocorreu, para julgar em favor daquele que tem razão. Com isso ele não fere a sua imparcialidade, mas estará buscando a verdade e o cumprimento adequado do seu ofício. A principal função do Judiciário é dar efetiva tutela jurisdicional a quem tenha razão. (Novo Curso de Direito Processual Civil. Volume 1. Editora Saraiva. 14.ª edição. 2017. págs. 69/70). Note-se que a jurisprudência do C. STJ é consolidada no sentido de que: Os juízos de primeiro e segundo graus de jurisdição, sem violação ao princípio da demanda, podem determinar as provas que lhes aprouverem, a fim de firmar seu juízo de livre convicção motivado, diante do que expõe o art. 130 do CPC. A iniciativa probatória do magistrado, em busca da verdade real, com realização de provas de ofício, não se sujeita à preclusão temporal, porque é feita no interesse público de efetividade da Justiça (RSTJ 157/363). III. Da distribuição do ônus da prova: Trata-se de relação de consumo, na medida em que a ré, pessoa jurídica que atua no mercado de prestação de serviços de assistência à saúde suplementar mediante remuneração, enquadra-se no conceito de fornecedora (art. 3º, CDC), ao passo que o autor, na qualidade de beneficiário do plano de saúde, ostenta a condição de consumidor (art. 2º, CDC), aplicando-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ, confira-se: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", não se tratando, no caso, de entidade de autogestão. Anoto, entretanto, que a inversão do ônus da prova prevista no art. 6º, VIII, do CDC não é automática, dependendo de prévio juízo do magistrado acerca da verossimilhança das alegações do consumidor ou de sua hipossuficiência técnica ou informacional, não bastando, para tanto, a mera natureza consumerista da relação jurídica. No caso em exame, não há requerimento expresso de inversão do ônus da prova por parte do autor, tampouco se evidencia, quanto aos pontos controvertidos remanescentes, hipossuficiência técnica que justifique sua decretação de ofício, na medida em que os elementos técnicos pertinentes (prontuários, laudos, guias de autorização, normas regulamentares da ANS) são, em princípio, igualmente acessíveis a ambas as partes, sendo a controvérsia dirimível pela prova pericial e documental ora determinadas. Assim, a lide será solucionada de acordo com a distribuição ordinária do ônus da prova, nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil. Ressalva-se, de todo modo, a possibilidade de dinamização do ônus probatório (art. 373, §1º, CPC), caso, no curso da instrução, se verifique a existência de fato específico cuja prova se revele impossível ou excessivamente onerosa a uma das partes em cotejo com a maior facilidade de obtenção pela parte adversa, hipótese que será oportunamente reavaliada, se necessário, mediante decisão fundamentada e após prévia oitiva das partes. IV. Delimitação das questões de direito relevantes para a decisão do mérito. Nessa ordem de ideias, há que se averiguar: i) a aplicabilidade do direito fundamental à saúde e dos princípios da proteção integral e da prioridade absoluta da criança e do adolescente, bem como da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e da Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), à situação do autor; ii) os limites da autonomia da operadora de plano de saúde para questionar ou restringir o tratamento indicado pelo médico assistente; iii) a natureza, taxativa ou exemplificativa, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como o alcance das Resoluções Normativas da ANS quanto à cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA; iv) a eventual abusividade de cláusula ou conduta da operadora que restrinja a cobertura de procedimento indicado pelo profissional assistente como parte integrante do tratamento multidisciplinar prescrito; v) o direito do autor ao ressarcimento dos valores comprovadamente despendidos a título particular em razão da alegada descontinuidade do atendimento. V. Estabilidade Escoado o prazo sem que as partes tenham pedido esclarecimentos ou ajustes na forma preconizada pelo artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil, ou resolvidos os pleitos formulados, a decisão de saneamento tornar-se-á estável e vinculante para as partes e o juiz, ressalvado o conhecimento ou a reapreciação de questões de ordem pública (CPC, artigos 337, § 5º, 485, § 3º, e 505, inciso II) ou o conhecimento de outra questão fática ou jurídica relevante para o julgamento da causa e que não tenha sido contemplada nesta decisão ou mesmo que tenha sido rejeitada, tendo em vista os poderes consagrados nos artigos 370 e 371 do CPC. A mesma ressalva vale para os meios de prova que inicialmente não tenham sido considerados ou indeferidos e ainda para a questão atinente à inversão do ônus da prova não cogitada, descartada ou deferida nesta decisão de saneamento. Tudo, logicamente, respeitado o devido contraditório prévio. Após o cumprimento das determinações supra e encerrada a instrução probatória, abra-se vista às partes para apresentação de alegações finais, no prazo de 15 (quinze) dias. Cumpridas as determinações, tornem os autos conclusos para julgamento. Int. Campo Limpo Paulista, 11 de agosto de 2026. - ADV: FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB 177046/SP), CASSIO SHINITI PEREIRA (OAB 380830/SP)