1001373-89.2020.8.26.0150

Processo 1001373-89.2020.8.26.0150 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Material - Carlos Manoel Peixoto - Coopus Planos de Saúde Ltda - Fabiano Fabri Bayarri - Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta por Carlos Manoel Peixoto contra Coopus Planos de Saúde Ltda., alegando, em síntese, que: (a) no período da manhã do dia 29/06/2020, apresentou quadro de forte cefaleia, perda de consciência e grave confusão mental, ocasião em que buscou atendimento médico na Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis, através dos serviços de assistência médica da requerida, quando restou diagnosticado com hemorragia subaracnoide; (b) diante da gravidade do quadro clínico, os médicos solicitaram sua transferência para Unidade de Tratamento Intensivo (UTI); porém, a remoção ocorreu somente após a intervenção de sua família, que obteve vaga em outro estabelecimento hospitalar, não tendo a operadora disponibilizado sua efetiva transferência para nosocômio da rede credenciada; (c) no Hospital e Maternidade Madre Theodora, em Campinas, restou submetido a uma cirurgia; contudo, a requerida negou o pedido administrativo de reembolso das despesas oriundas dos procedimentos realizados em rede particular, que foram necessários para salvar sua vida. Requereu a procedência da ação para a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 186.872,07, bem como por danos morais e estéticos, cada qual na quantia de R$ 50.000,00. Com a inicial, foram juntados documentos (fls. 13/238). Houve a concessão do benefício da justiça gratuita ao requerente (fl. 259). Citada, a requerida apresentou contestação (fls. 262/282), por intermédio da qual, preliminarmente, ofereceu impugnação à justiça gratuita do requerente, além de impugnação ao valor da causa. No mérito, em suma, arguiu que: (a) não houve negativa ou demora da operadora; (b) providenciou rapidamente a transferência do requerente para o Hospital Renascença; todavia, por mera opção ou liberalidade, o autor e seus familiares escolheram se dirigir a hospital particular não abrangido pela rede credenciada; (c) se for determinado o reembolso de gastos comprovados, deve ser aplicada a limitação prevista no artigo 12 da Lei 9.656/98; (d) não se encontra presente o nexo causal para o dever de indenizar. Postulou a improcedência da demanda. Juntou documentos (fls. 283/459). O requerente se pronunciou em réplica (fls. 463/468). Em sede de especificação de provas, o requerente pugnou por prova oral e pericial (fls. 471/472), enquanto a requerida pleiteou apenas a produção de prova oral (fl. 473). Restou determinada a realização de perícia médica pelo IMESC (fl. 474). Após a apresentação do laudo pericial (fls. 615/628), as partes se manifestaram a respeito (fls. 632/634). Foram afastadas as impugnações à justiça gratuita e ao valor da causa apresentadas em contestação (fl. 641). Houve a realização de audiência de instrução e julgamento (fl. 657), com a inquirição de testemunhas arroladas pelo requerente. Com o encerramento da instrução processual, as partes formularam razões finais escritas (fls. 658/665). É o relatório. Fundamento e decido. As provas documentais, pericial e testemunhal, juntamente com os demais elementos de convicção, são suficientes para o deslinde da causa, sendo desnecessária a produção de outras provas. Não havendo questões preliminares a serem enfrentadas, já tendo sido afastadas as impugnações à justiça gratuita e ao valor da causa (fl. 641), passo ao exame do mérito. No mérito, a ação é parcialmente procedente. De plano, cumpre registrar que a relação jurídica entre as partes se afigura como de consumo, atraindo as disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que o requerente figura como destinatário final dos serviços fornecidos pela requerida. Segundo alegado pelo autor, a requerida demorou a providenciar sua transferência para UTI de unidade hospitalar da rede credenciada, motivo pelo qual precisou recorrer à vaga em nosocômio particular, tendo a operadora negado o reembolso das despesas com os procedimentos realizados em âmbito particular, necessários à preservação de sua vida. Ao apresentar quadro de forte cefaleia, associado a náuseas, vômitos e confusão mental, o requerente buscou atendimento médico em 29/06/2020, na rede credenciada do plano de saúde, junto à Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis, onde ficou internado até 30/06/2020 (fls. 67/69), em estado grave. É incontroverso que, à época dos fatos, o requerente era beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida. Conforme se extrai dos autos, o estado de saúde do requerente, diagnosticado com hemorragia subaracnoide (fl. 174), demandava imediato e adequado atendimento médico, dada a gravidade das condições clínicas. Por conta do delicado quadro clínico, houve a prescrição médica da internação do requerente em Unidade de Tratamento Intensivo (fl. 66); contudo, a Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis não dispunha de vaga ou estrutura para atendê-lo nesse âmbito. Na esperava de uma vaga em UTI da rede credenciada, o requerente permaneceu internado em quarto comum e coletivo na Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis desde a noite do dia 29/06/2020 (fls. 64/65), até cerca de 11h00min da data seguinte (fls. 67/69), quando restou transferido para unidade hospitalar particular. Essa transferência somente se mostrou possível porque seus familiares conseguirem uma vaga na UTI do Hospital e Maternidade Madre Theodora (fls. 97/98 e 108/122), após a inércia da operadora em realizar a remoção do paciente para UTI da rede credenciada. No caso em tela, o conjunto probatório evidencia que houve inércia da operadora em providenciar, em tempo hábil e adequado frente à gravidade do quadro clínico, a remoção do paciente para UTI da rede credenciada, de maneira que a família do requerente necessitou buscar vaga em hospital particular, dada a situação de emergência. O requerente ficou internado por mais de 10 horas na Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis na espera de vaga em UTI da rede credenciada. Se a requerida tivesse promovido a transferência em tempo hábil, certo é que o autor não teria permanecido internado na Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis até o dia seguinte (30/06/2020), quando, então, os seus familiares tiveram que buscar meios para obter vaga em UTI de hospital particular. A prova pericial e os documentos médicos colacionados aos autos comprovam a gravidade do quadro clínico e a necessidade dos procedimentos médicos particulares realizados em caráter de emergência, objetivando resguardar a vida do requerente. Não se nega que o requerente recebeu atendimento médico enquanto internado na Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis, mas essa unidade hospitalar não dispunha de estrutura ou de vaga em UTI para lhe oferecer os cuidados adequados de que necessitava naquele momento crítico. Essa situação levou a família do autor, que se viu desamparada pelo convênio, a procurar vaga em UTI da rede particular, a fim de preservar a vida do ente querido, pois a operadora não providenciou a remoção do paciente quando deveria fazê-lo, deixando-o à espera por horas sem qualquer solução concreta. Com efeito, a mera internação em quarto comum ou enfermaria não se confunde com a internação em UTI (Unidade de Terapia Intensiva), destinada e preparada a casos graves que exigem monitoramento contínuo, suporte avançado à vida e equipe especializada. Consta dos autos que a operadora recebeu solicitação no dia 29/06/2020, às 18h49, para promover a remoção do requerente para UTI (fls. 456/457), ocasião em que um preposto da requerida se limitou a fornecer nomes de unidades hospitalares da rede credenciada, não tendo a operadora demonstrado que promoveu medidas concretas para viabilizar a efetiva transferência do autor, inexistindo comprovação de que realmente houvesse vaga na UTI de qualquer um dos estabelecimentos indicados pelo plano de saúde (fl. 457). A indicação genérica de unidades hospitalares da rede credenciada não supre a exigência de efetivo fornecimento de atendimento em UTI. A falta de disponibilização de vaga em UTI da rede credenciada restou reforçada, inclusive, pela prova testemunhal. A testemunha inquirida em juízo se mostrou bastante convincente. Irivania Alves Pereira confirmou que presenciou uma médica informar à genitora do requerente que o convênio estava tentando promover a transferência do autor, mas não estava encontrado vaga em UTI. De igual modo, a informante Leila Silvia Bueno dos Santos afirmou que, enquanto acompanhava sua mãe em consulta junto à Santa Casa de Misericórdia de Cosmópolis, ouviu uma médica comentar que o plano de saúde não estava conseguindo encontrar vaga em UTI para o requerente. Necessário lembrar, ademais, que na ocasião dos fatos, a pandemia de Covid-19 assolava o país e o resto do mundo, sendo certo que deixou muitos hospitais lotados, sem vagas em UTI. Nessas circunstâncias, é cabível concluir que houve inércia da requerida, falha da operadora, por não promover, em tempo hábil e adequado frente à gravidade do quadro clínico, a remoção do autor para UTI da rede credenciada, fazendo-o esperar por horas sem qualquer medida concreta de transferência por parte da operadora (fls. 61 e 69), o que levou a família do requerente a recorrer à rede particular para preservar a vida e a saúde do ente querido, que estava em estado grave. A constatada insuficiência do atendimento disponibilizado pela rede credenciada legitimou a busca por atendimento fora da rede credenciada, uma vez que a inércia da operadora expôs o paciente à situação de insegurança e risco à saúde. Os procedimentos realizados em âmbito particular decorreram de necessidade concreta e de caráter de emergência, e não de mera liberalidade do beneficiário ou de sua família. No laudo de fls. 615/628, atestou o perito judicial a necessidade emergencial dos procedimentos realizados mediante a remoção do autor para rede particular. A verificada situação de emergência revela que o quadro clínico do requerente demandava imediata internação em UTI e tratamento adequado, não tendo a requerida fornecido a completude dos serviços de assistência médica de que o paciente necessitava. A desídia da requerida em providenciar a remoção do paciente e prestar adequado atendimento em UTI caracteriza defeito na prestação dos serviços, configurando descumprimento contratual, circunstância que acarreta o dever de indenizar, por força do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, inexistindo comprovação de culpa exclusiva ou concorrente de terceiro ou da vítima. A inércia da requerida em promover a transferência do paciente em tempo hábil equivale à recusa de cobertura. Importante consignar que não se sustenta a tese da requerida de que a remoção do requerente para UTI da rede particular decorreu de sua mera liberalidade ou de sua família, visto que inexiste efetiva demonstração nos autos de que o autor ou seus familiares recusaram eventual transferência oferecida pela operadora, não havendo sequer prova de que, à época, houvesse vaga na UTI do Hospital Renascença ou de outro estabelecimento hospitalar da rede credenciada. Uma vez configurado o dever de indenizar, necessário se faz apurar a extensão dos danos e a indenização devida. No tocante aos danos materiais, é devida a restituição dos valores despendidos para o tratamento médico do autor na rede particular, demonstrados pelos comprovantes e notas de fls. 224/238, totalizando a importância de R$ 186.872,07. A falha da operadora impõe a devolução integral das despesas, em se tratando de doença coberta pelo contrato e de procedimentos necessários e que estão previstos no rol da ANS. Comprovada a situação de emergência, atestada pelo perito judicial, bem como apurada a ausência de efetiva disponibilização de tratamento em UTI da rede credenciada, é de rigor o reembolso integral. Os comprovantes e as notas de fls. 224/238, considerados em conjunto, são prova idônea dos valores gastos para o tratamento do requerente em razão do diagnóstico de hemorragia subaracnoide. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020). O caso dos autos se coaduna perfeitamente com a citada exceção, porquanto evidenciada a insuficiência de rede conveniada para prestar o atendimento de emergência ao requerente em UTI. Como não houve o fornecimento de atendimento suficiente na rede credenciada, configurando descumprimento contratual e falha da operadora em fornecer a completude dos serviços médicos de que necessitava o autor, é obrigação dela proceder à restituição integral das despesas comprovadas pelo beneficiário para receber o tratamento médico em caráter emergencial que precisava frente ao grave quadro clínico, não se aplicando, pois, a limitação prevista no art. 12 da Lei 9.656/98. Conforme apurado pela prova pericial (fls. 615/628), os procedimentos médicos particulares a que submetido o autor foram realizados em caráter emergencial, mediante indicação médica adequada e necessidade comprovada, visando à preservação da vida e estabilidade clínica, diante do diagnóstico de hemorragia subaracnoide (aneurisma cerebral). Nessas circunstâncias, o reembolso é integral porque a operadora não comprovou que disponibilizou o atendimento suficiente à gravidade das condições clínicas do requerente, não fazendo prova de que oportunizou, em tempo hábil, a transferência do paciente para UTI da rede credenciada. A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já firmou a orientação de que a insuficiente disponibilização de atendimento pela rede credenciada configura falha da operadora e impõe o dever de reembolso integral das despesas com tratamento particular. Nesse sentido: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação interposta pela Ré contra a r. sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando-a ao reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$ 10.234,30 e ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. A questão em discussão diz respeito à obrigatoriedade de reembolso de tratamento realizado fora da rede credenciada e à configuração de dano moral decorrente da inadequação da rede disponibilizada pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608/STJ). 4. A controvérsia não se limita à existência formal de rede credenciada, mas à sua efetiva aptidão técnica para atendimento da patologia apresentada. 5. O Autor apresentou quadro clínico grave de neoplasia com complicações sucessivas, demandando intervenção especializada em coloproctologia. 6. A prescrição médica indicou tratamento por profissional específico, não como mera preferência, mas como necessidade técnica vinculada à gravidade do caso. 7. A operadora não comprovou a existência de profissional adequado na rede credenciada capaz de atender à demanda especializada. 8. A indicação genérica de prestadores não supre a exigência de efetividade do atendimento. 9. Configurada insuficiência qualitativa da rede, legitimando a busca por atendimento fora da rede credenciada. 10. O custeio particular decorreu de necessidade concreta, e não de escolha arbitrária do beneficiário. 11. Falha na prestação do serviço caracterizada pela inadequação da rede disponibilizada, ensejando o dever de reembolso integral das despesas. 12. Dano moral configurado diante da situação de paciente acometido por doença grave, submetido a intercorrências e colocado em condição de insegurança terapêutica (Tema 1.365 do C. STJ). 13. Circunstâncias que ultrapassam o mero inadimplemento contratual, atingindo a esfera psíquica do paciente. 14. Valor de R$ 10.000,00 fixado de forma proporcional e adequada à extensão do dano e à função compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE. 15. SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. Tese de Julgamento: "É devida a condenação da operadora de plano de saúde ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada quando demonstrada a inadequação técnica dos prestadores disponíveis para atendimento do quadro clínico específico do beneficiário, sendo também devida indenização por dano moral quando a conduta expõe o paciente a situação de insegurança e risco à saúde." (TJSP; Apelação Cível 1006993-14.2025.8.26.0019; Relator(a):Corrêa Patio; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Americana -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/07/2026) grifei. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DE ÁREA DE ABRANGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. Apelação contra sentença que condenou operadora ao reembolso integral de despesas em hospital não credenciado, em caso de emergência cardíaca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. Definir se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR. A cláusula de limitação territorial é excepcionada em urgência ou emergência com risco de vida. A demora de mais de treze horas para disponibilizar vaga em UTI configura falha grave na prestação do serviço. A permanência em hospital não credenciado decorreu da inércia da operadora, não de livre escolha do beneficiário. Limitar o reembolso à tabela contratual premiaria a própria ineficiência da operadora e violaria a boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO E TESE. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A urgência excepciona a cláusula de limitação territorial. 2. A demora injustificada equivale a recusa de cobertura. 3. A falha da operadora impõe reembolso integral. Dispositivos relevantes citados (...). (TJSP; Apelação Cível 1000448-18.2023.8.26.0529; Relator(a):Gustavo Santini Teodoro; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. VII (DP1); Foro de Santana de Parnaíba -Vara da Família e das Sucessões; Data do Julgamento: 21/01/2026) grifei. Importante ressaltar que eventual cláusula limitativa do reembolso das despesas médicas comprovadamente suportadas pelo beneficiário em situação de emergência decorrente de inércia do plano é manifestamente nula, por ser abusiva, por ensejar manifesto desequilíbrio contratual, sendo a nulidade amparada pelo art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. Não obstante a afetação do Tema 1.375 pelo Superior Tribunal de Justiça, que discute o reembolso e custeio por planos de saúde de despesas médicas fora da rede credenciada, a aludida afetação enseja a suspensão de todos os recursos especiais e agravos em recurso especial que tratam dessa matéria, mas não acarreta o sobrestamento de processos nas instâncias iniciais, não paralisando, pois, o presente julgamento de primeiro grau desta ação. Com relação aos danos morais, também se encontram presentes. Em estado grave e necessitando de imediata vaga em UTI, o autor permaneceu por horas à espera de vaga em UTI da rede credenciada, sem qualquer solução concreta. Essa situação lhe trouxe, por certo, angústia, aflição e abalo à dignidade, agravando o sofrimento que já vivenciava pelo crítico quadro clínico. Os transtornos enfrentados pelo autor, sem dúvida, extrapolaram o mero dissabor a que todos estão sujeitos na vida em sociedade, configurando ofensa moral, a justificar a fixação de indenização. Ainda que se aplicasse, por simetria, o Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, os elementos constantes dos autos evidenciam que a insuficiente cobertura médico-assistencial efetivamente disponibilizada pela operadora ocasionou alteração anímica do autor em intensidade suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor inerente à vida em sociedade. Reconhecido o abalo moral e a obrigação de indenizar, resta tratar da indenização devida. Em atenção aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da proibição do enriquecimento sem causa, bem como ao grau da lesão, à condição econômica das partes e ao caráter punitivo/satisfativo da condenação; fixo a reparação, não no valor pretendido pelo autor, que se mostra excessivo, mas no importe de R$ 10.000,00, que entendo suficiente a reparar o abalo sofrido, além de sancionar e prevenir a repetição do ato (caráter educativo da condenação). Quanto aos danos estéticos, não restou demonstrado que, em decorrência da falha na prestação do serviços da operadora, o requerente tenha suportado modificação corporal visível e permanente capaz de quebrar sua harmonia física original. Embora seja lícita a cumulação de indenizações por danos estético e moral (por inteligência da Súmula 387 do Superior Tribunal de Justiça), o requerente não alcançou êxito em comprovar a existência de efetivos danos estéticos, não logrando demonstrar, por meio de imagens ou prova pericial, a ocorrência de cicatriz ou alteração física duradoura na sua imagem corporal a ensejar repulsa ou constrangimento social. A própria perícia médica realizada nos autos afastou a hipótese de danos estéticos. Por fim, oportuno salientar que, apesar da noticiada liquidação extrajudicial da parte requerida, a jurisprudência do STJ estabelece que a suspensão dos processos em razão de liquidação extrajudicial não se aplica a processos de conhecimento que buscam declaração judicial de crédito (REsp 2.203.545/RS, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 05/05/2025), não havendo óbice, então, ao presente julgamento desta ação de cognição. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida a pagar ao requerente: (a) indenização por danos materiais no montante total de R$ 186.872,07, consistentes nos valores desembolsados para o tratamento necessário diante do quadro clínico (hemorragia subaracnoide), comprovados pelos documentos e notas de fls. 224/238; devendo a referida importância ser acrescida de correção monetária a contar do último desembolso e de juros de mora desde a citação (relação contratual); (b) indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, com incidência de correção monetária a partir da data da sentença (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora desde a citação (relação contratual). A correção monetária observará a variação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), e os juros de mora, a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzida do IPCA, conforme metodologia de cálculo definida pelo Conselho Monetário Nacional e divulgada pelo Banco Central do Brasil; respeitado o limite mínimo de zero, pois é vedada taxa de juros negativa, tudo nos termos dos arts. 389 e 406 do Código Civil, após as alterações promovidas pela Lei 14.905/2024, e da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1368. Por força do princípio da causalidade, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor atualizado da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. A fim de evitar a interposição de embargos de declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada para resolução da lide. Ficam as partes cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente infringente acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. Oportunamente, após as anotações de praxe e o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. - ADV: JOSE EDUARDO VICTORIA (OAB 103160/SP), RENATO APARECIDO DO NASCIMENTO (OAB 276484/SP), MILENA DE JESUS MARTINS (OAB 250243/SP), JOSE EDUARDO VICTORIA (OAB 103160/SP)