1001158-29.2025.8.26.0477

Processo 1001158-29.2025.8.26.0477 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - L.S.S. - S.S.A.P.S.S.C.S. - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência ajuizada por Lyam Souza Severiano, menor impúbere representado por sua genitora Cristiane Souza Severiano, em face de Associação Santa Saúde (fls. 1/25). O autor sustenta ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem deficiência intelectual, sem linguagem funcional e em nível 2 de suporte, conforme laudos médicos acostados aos autos (fls. 2 e 33/38). Afirma que foram prescritas terapias multidisciplinares contínuas e intensivas sob o método ABA (Análise do Comportamento Aplicada), com indicação de realização próxima ao seu domicílio em Praia Grande/SP, evitando deslocamentos desgastantes (fls. 6/9). Alega que a operadora ré ofereceu atendimento insuficiente de apenas 3 horas e 30 minutos semanais divididas em 7 sessões de 30 minutos na cidade de Santos/SP (fls. 8 e 41). Pleiteou a concessão de tutela de urgência para o fornecimento integral das terapias prescritas em rede credenciada próxima a sua residência ou o custeio integral em instituição particular indicada (Clínica Dentro das Casinhas), bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00 (fls. 23/25). Foram deferidos os benefícios da tramitação prioritária e determinada a intervenção do Ministério Público (fls. 45). O Ministério Público ofertou parecer opinando pelo parcial deferimento da tutela de urgência (fls. 48/50). A decisão de fls. 53/54 deferiu parcialmente a antecipação de tutela, ordenando que a operadora ré indicasse clínica credenciada para o tratamento próximo à residência do infante no prazo de 5 dias ou custeasse o tratamento na clínica particular indicada, sob pena de multa diária de R$ 500,00, oportunidade em que também se determinou a juntada de documentos para a análise da gratuidade da justiça (fls. 53/54). A requerida peticionou informando o recebimento da intimação sem as peças sigilosas e requerendo prazo suplementar (fls. 57), enquanto o autor comprovou o protocolo do ofício (fls. 58/60). A requerida apresentou contestação tempestiva às fls. 61/71. No mérito, alegou que o autor realizava terapias na rede credenciada em Santos/SP desde julho de 2024 até fevereiro de 2025, havendo vínculo já estabelecido com a equipe, de modo que a distância de deslocamento entre os municípios vizinhos não causa prejuízo (fls. 62/65). Impugnou a prescrição da médica assistente por ausência de registro de especialidade médica no CFM e falta de prontuário anexo (fls. 65/66). Defendeu a validade da cláusula de atendimento restrito à rede credenciada e subsidiariedade do custeio fora da rede (fls. 66/68). Sustentou a ausência de ato ilícito e inexistência de danos morais indenizáveis por se tratar de mera divergência contratual (fls. 68/70). Subsidiariamente, postulou a realização de reavaliações periódicas do plano terapêutico e protestou pela produção de provas, especialmente prova técnica pericial e ofício ao CFM (fls. 70/71). Houve réplica pela parte autora (fls. 110/113). A operadora requereu a produção de parecer técnico junto ao NATJUS e expedição de ofício ao Conselho Federal de Medicina (fls. 114/115). Sobreveio aos autos a notícia de atribuição de efeito suspensivo e, posteriormente, acórdão proferido pela 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo no Agravo de Instrumento nº 2033056-19.2025.8.26.0000, o qual deu provimento ao recurso da ré para indeferir a tutela provisória de urgência em cognição sumária, mantendo o atendimento preferencial na rede credenciada (fls. 116/117 e 128/135). O Ministério Público manifestou-se às fls. 140/141, destacando a necessidade de regular instrução probatória para verificar, em cognição exauriente, a real aptidão da rede credenciada ofertada e a suficiência do plano de atendimento frente às necessidades do menor. Vieram os autos conclusos. Passa-se a sanear e organizar o processo, na forma do artigo 357 do Código de Processo Civil. Não há preliminares processuais arguidas pelas partes pendentes de julgamento. Verifica-se que os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular da relação processual estão presentes, assim como a legitimidade ad causam e o interesse processual de agir. Quanto ao pedido de concessão da gratuidade da justiça formulado na exordial (fls. 2/4) e condicionado à apresentação de documentos pela decisão de fls. 53/54, constata-se que a titularidade do direito material discutido pertence à criança, pessoa menor e sem auferição de renda própria, cujos elevados custos terapêuticos e de subsistência comprometem o orçamento da unidade familiar. A representação do infante por advogado particular não impede a concessão da benesse, nos termos do artigo 99, parágrafo 4º, do Código de Processo Civil. Dessa forma, defere-se a gratuidade da justiça em favor da parte autora. Anote-se. O processo encontra-se em ordem, inexistindo nulidades ou irregularidades a serem sanadas. Declara-se o feito saneado. As questões de fato controvertidas sobre as quais recairá a atividade probatória cingem-se a: a) A existência, extensão e especificação das necessidades terapêuticas do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive no tocante à metodologia indicada (método ABA e suas ramificações), carga horária semanal e especialidades médicas e multidisciplinares indispensáveis ao seu pleno desenvolvimento neuropsicomotor; b) A existência de clínica integrante da rede credenciada da operadora ré no município de Praia Grande/SP, ou em distância compatível e clinicamente adequada ao menor, dotada de profissionais efetivamente capacitados e com disponibilidade de agenda para ofertar o tratamento prescrito em sua integralidade quantitativa e qualitativa; c) A ocorrência de eventual recusa indevida, falha, atraso ou limitação abusiva de atendimento por parte da ré que tenha colocado em risco o desenvolvimento ou a integridade física e psíquica do infante, apta a ensejar dever de reparação por danos morais decorrente do abalo extrapatrimonial alegado. Para o deslinde de tais questões fáticas, admite-se a produção de prova pericial médica e a juntada de novos documentos hábeis à instrução do feito. Indefere-se o pedido de expedição de ofício ao Conselho Federal de Medicina (CFM) para averiguar especialidade de médico assistente (fls. 114/115), porquanto a regularidade da inscrição do médico no conselho de classe é matéria aferível diretamente nos assentamentos públicos e não desqualifica a presunção de veracidade técnica do laudo emitido por profissional legalmente habilitado, cabendo à perícia judicial judicialmente designada a aferição concreta do quadro de saúde do periciando. A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta nítida natureza consumerista, subsumindo-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/1990), por se enquadrarem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedora de serviços de saúde privada. Nesse contexto, verifica-se a manifesta vulnerabilidade e hipossuficiência técnica e informacional do autor frente à operadora de saúde no que tange à demonstração da capacidade técnica, composição e suficiência de vagas e profissionais habilitados em sua rede credenciada. Outrossim, as alegações autorais encontram respaldo de verossimilhança diante dos relatórios médicos e correspondências colacionadas aos autos. Assim, com fundamento no artigo 6º, inciso VIII, da Lei Federal nº 8.078/1990, bem como no artigo 373, parágrafo 1º, do Código de Processo Civil, defere-se a inversão do ônus da prova em favor da parte autora no que respeita à comprovação da disponibilidade efetiva, suficiência e capacitação de profissionais na rede credenciada para absorver a totalidade do plano terapêutico prescrito ao menor. No tocante à comprovação dos danos morais alegados, a distribuição do ônus probatório observará a regra ordinária do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, competindo ao autor demonstrar a ocorrência dos elementos concretos que ultrapassem o mero dissabor contratual. As questões de direito relevantes para a decisão do mérito consistem em: a) A incidência dos princípios e normas protetivas da Lei Federal nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), da Lei Federal nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei Federal nº 8.069/1990) e da Lei Berenice Piana (Lei Federal nº 12.764/2012); b) A obrigatoriedade de cobertura e custeio das terapias multidisciplinares especializadas sob o método ABA pelo plano de saúde, sem imposição unilateral de limites quantitativos de sessões divergentes da prescrição médica do profissional assistente; c) A subsistência da obrigação de atendimento preferencial na rede credenciada frente aos limites geográficos de deslocamento razoável e, subsidiariamente, a obrigatoriedade de custeio integral e direto perante clínica particular não credenciada na hipótese de inexistência ou inaptidão da rede contratada; d) A caracterização, ou não, de responsabilidade civil da operadora de saúde e o dever de indenizar por danos morais diante da alegada negativa ou oferta insuficiente de cobertura terapêutica em prejuízo do desenvolvimento do menor impúbere. Para a elucidação das questões técnicas e fáticas controvertidas, determina-se a realização de perícia médica judicial, a ser realizada por perito especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência ou Neurologia Pediátrica. Para tanto, encaminhem-se os autos ao IMESC, o qual deverá ser intimado para manifestar aceitação e apresentar sua proposta de honorários periciais em 5 (cinco) dias. Diante do deferimento da gratuidade da justiça ao autor e da inversão do ônus da prova atribuída à requerida, os honorários periciais deverão ser custeados pela ré, que expressamente protestou pela prova pericial técnica em contestação (fls. 71), nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil. Faculta-se às partes, no prazo comum de 15 (quinze) dias (artigo 465, parágrafo 1º, do Código de Processo Civil): a) A indicação de assistentes técnicos, com qualificação e dados de contato; b) A formulação de quesitos que entenderem pertinentes ao exame da matéria controvertida. O Ministério Público deverá ser intimado no mesmo prazo para eventual apresentação de quesitos. Com a apresentação da proposta de honorários pelo perito, intime-se a requerida para efetuar o respectivo depósito judicial no prazo de 10 (dez) dias. Após o recolhimento, intime-se o perito para agendar data, horário e local da avaliação presencial do periciando, cientificando-se as partes e o Ministério Público com antecedência mínima de 15 (quinze) dias. O laudo pericial deverá ser apresentado no prazo de 30 (trinta) dias após a realização do exame pericial. Apresentado o laudo, intimem-se as partes e o Ministério Público para manifestação no prazo comum de 15 (quinze) dias. Por fim, registra-se que, realizado o saneamento, as partes têm o direito de pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual esta decisão se tornará plenamente estável, nos exatos termos do artigo 357, parágrafo 1º, do Código de Processo Civil. Intimem-se. Cumpra-se. - ADV: RAFAEL CANCHERINI SCARCELLO (OAB 289905/SP), ELAINE CRISTINA GADANI DE LUCA (OAB 258690/SP)