1000737-94.2025.8.26.0394

Processo 1000737-94.2025.8.26.0394 - Procedimento Comum Cível - Seguro - Fernando Henrique dos Santos Eduardo - Ezze Seguros S/A - Vistos em saneador. Fernando Henrique dos Santos Eduardo ajuizou ação de cobrança de seguro em face de Ezze Seguros S.A., alegando ser segurado da ré na qualidade de motorista vinculado ao aplicativo 99 POP, com cobertura de seguro, conforme Apólice nº 1099309006132. Relata o autor, que sofreu acidente de trânsito, com fratura da perna direita (CID S828), quando era passageiro de motocicleta em corrida pelo aplicativo 99 POP. Aduz que requereu o pagamento da indenização pelo aplicativo, mas não obteve resposta, permanecendo o pedido em análise até o ajuizamento da ação. Citada, a ré apresentou contestação. No curso do processo, o autor informou que a ré efetuou pagamento parcial de R$10.000,00, requerendo a redução do valor da causa para R$93.000,00 (fls. 429/431). O autor apresentou impugnação à contestação (fls. 436/440), rechaçando a preliminar, reafirmando a aplicação do CDC com inversão do ônus da prova e requerendo a produção de prova pericial médica ortopédica. É o relatório. Decido. O processo não comporta julgamento antecipado, seja total (CPC, art. 355) ou parcial (CPC, art. 356). A controvérsia fática central reside na existência ou não de invalidez permanente do autor em decorrência do acidente; no grau de redução funcional do joelho direito eventualmente constatado; e no período de afastamento laboral efetivamente suportado. Essas questões dependem de conhecimento técnico especializado, próprio da prova pericial médica, e não podem ser solucionadas apenas com os documentos até agora apresentados. Ambas as partes reconheceram essa necessidade ao requererem, de forma coincidente, a produção de prova pericial médica ortopédica. Ambas as partes apresentaram quesitos. O pagamento parcial de R$10.000,00 realizado pela ré na constância do processo não esgota a controvérsia. O valor remanescente em discussão (R$93.000,00) abrange as coberturas de IPA e DIT, cuja apuração depende do grau de invalidez a ser fixado na perícia e do período de afastamento a ser comprovado. Portanto, o processo deve prosseguir para a fase instrutória, com a necessária produção de prova técnica. Com relação à preliminar arguida pela ré, a mesma não merece acolhimento. O autor comprovou que comunicou o sinistro em 29 de setembro de 2024 pelo aplicativo 99 POP, canal previsto no fluxo operacional do seguro contratado. O Acordo Operacional firmado entre a 99 Tecnologia Ltda., a Marsh Corretora e a Ezze Seguros S.A. estabelece que o reclamante deve entrar em contato com a 99 para comunicação do sinistro, cabendo à área de Safety da 99 validar a ocorrência e encaminhar os dados à central de atendimento da Marsh, que por sua vez aciona a seguradora. O autor, como destinatário final do serviço e consumidor, cumpriu o itinerário que lhe era disponibilizado, não se podendo exigir que conhecesse ou percorresse canais internos da seguradora não divulgados no momento da contratação. Além disso, consta dos autos e-mail encaminhado em 16 de dezembro de 2024 ao endereço "seguranca@99app.com", vinculado à estipulante 99 Tecnologia Ltda., com extensa documentação médica anexada (fls. 55-56), reforçando que o autor diligenciou a comunicação pela via que lhe era acessível. A despeito dessas comunicações, o que efetivamente afasta a preliminar é o comportamento processual da ré. A contestação de mérito apresentada e o pagamento parcial de R$10.000,00 realizado no curso do processo (fls. 429-431) evidenciam resistência concreta à pretensão autoral, eliminando qualquer dúvida sobre o interesse processual. A ré não se limitou a apontar a ausência de comunicação administrativa: defendeu-se no mérito, impugnou a extensão da cobertura e, significativamente, reconheceu a existência do dever de indenizar ao efetuar o pagamento parcial. Esse comportamento torna irrelevante perquirir se a comunicação administrativa foi perfeita ou não, pois a resistência está materializada nos autos. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que, ainda que não haja prévia comunicação do sinistro à seguradora, a oposição desta ao pedido de indenização evidencia resistência à pretensão e configura o interesse de agir. No caso concreto, a ré não apenas resistiu à pretensão como reconheceu parcialmente a cobertura ao efetuar o pagamento de R$10.000,00. Esse comportamento processual, à luz do precedente acima, torna inequívoca a existência de conflito de interesses e legitima plenamente o ajuizamento da ação, sendo irrelevante, para fins de interesse de agir, a discussão sobre a exata data ou o canal específico da comunicação administrativa. Rejeita-se, portanto, a preliminar de falta de interesse de agir. Considerando as alegações das partes e a natureza da controvérsia, fixo os seguintes pontos controvertidos de fato, sobre os quais recairá a atividade probatória: a) a existência e caráter da invalidez permanente. Deve ser apurado se o acidente de trânsito ocorrido em 21 de setembro de 2024, registrado no Boletim de Ocorrência nº 202409212607837, causou lesão física ao autor com caráter de invalidez permanente, total ou parcial, para fins da cobertura de IPA prevista na Apólice nº 1099309006132; b) o percentual de redução funcional. Uma vez constatada invalidez permanente, deve ser apurado o percentual de perda ou redução funcional definitiva do joelho direito do autor decorrente exclusivamente do acidente, para aplicação da Tabela de Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, vinculada aos parâmetros da SUSEP e prevista nas Condições Gerais da apólice contratada; c) Período de afastamento laboral. Deve ser verificado se o autor permaneceu afastado de suas atividades laborais por período superior a 15 dias em razão do acidente e, em caso positivo, por quanto tempo, para fins da cobertura de DIT, observada a franquia contratual de 15 dias e o limite máximo de 15 diárias de R$200,00 cada; d) Êxito terapêutico. Deve ser avaliado se o tratamento conservador a que o autor foi submetido, conforme prontuário do Hospital Unimed Americana (fls. 39-47), alcançou êxito terapêutico ou se há sequela funcional permanente no joelho direito. Nesse diapasão, verifico que o autor comprovou a existência de contrato de seguro entre as partes, a ocorrência de acidente e de danos em relação a sua pessoa, oriundos deste. Por outro lado, resta incerta a extensão dos danos, a ocorrência de eventual incapacidade total ou parcial para realização de suas atividades, bem como o cabimento de eventual ampliação da indenização paga. Diante disso, no que tange à distribuição da prova, tendo em vista se tratar se relação consumerista, bem como há, neste caso, maior facilidade da requerida na obtenção da prova dos fatos, consubstanciada no contrato entabulado coletivamente, bem como na verificação dos registros de prestação de serviços, atribuo o ônus da prova de modo diverso. Desta maneira, verifico ser o caso de distribuição dinâmica do ônus da prova, nos termos do art. 373, §1º, do CPC c.c. art. 6º, VIII, do CDC, invertendo-se o ônus da prova em favor do requerente hipossuficiente, a fim de se dirimir os pontos controvertidos elencados, oportunizando à parte a possibilidade de se desincumbir do ônus que lhe foi atribuído, nos termos legais. Fixam-se as seguintes questões de direito que orientarão o julgamento do mérito, sem que esta delimitação importe antecipação de qualquer conclusão: Aplicação do CDC ao contrato de seguro de vida em grupo. A relação contratual entre o segurado e a seguradora submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive a regra de interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e a exigência de que cláusulas restritivas de direitos sejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC). A eventual existência de cláusulas limitativas sem o destaque exigido por lei repercutirá na análise de sua validade e oponibilidade ao segurado. Critério de cálculo da indenização por invalidez permanente parcial. As Condições Gerais da apólice preveem a aplicação da Tabela de Cálculo de Indenização em Caso de Invalidez Permanente por Acidente, vinculada aos parâmetros da Superintendência de Seguros Privados. O art. 12 da Circular SUSEP nº 302/2005 estabelece que, nos casos de invalidez parcial, a indenização é calculada pela aplicação, à percentagem prevista para a perda total do membro ou órgão, do grau de redução funcional apresentado. Esse critério é, portanto, a regra contratual e normativa aplicável ao caso. A discussão sobre a proporcionalidade da indenização segundo a tabela, bem como a clareza e o destaque dessa previsão contratual, constituem questões de direito a serem decididas no momento próprio, após a realização da prova pericial. Franquia contratual para a cobertura de DIT. A Apólice nº 1099309006132 prevê cobertura de Diárias por Incapacidade Temporária Causadas por Acidente no valor de até R$200,00 por dia, limitada a 15 diárias. A franquia contratual estabelecida nas Condições Gerais prevê que as diárias são devidas a partir do 16º dia de afastamento. Caberá ao juízo, por ocasião da sentença, verificar se o período de afastamento comprovado nos autos supera a franquia contratual e, em caso positivo, quantas diárias são efetivamente devidas, respeitado o limite máximo de 15 diárias. Efeitos do pagamento parcial de R$10.000,00. O valor de R$10.000,00 pago pela ré na constância do processo (fls. 429-431) deverá ser oportunamente deduzido do montante final da condenação, caso a pretensão autoral seja acolhida, total ou parcialmente, a fim de evitar enriquecimento sem causa do autor. A controvérsia fática central gira em torno da existência, caráter e grau de invalidez permanente do autor, bem como do período de afastamento laboral. Essas questões dependem exclusivamente de conhecimento técnico-científico especializado, razão pela qual defiro a produção de prova pericial médica ortopédica, requerida de forma coincidente por ambas as partes. Assim, cabe a produção de perícia para averiguar tal questão. Para tanto, nomeio o perito médico DANIEL ANTUNES MACIEL JOSETTI MAROTE, código 3031 (daniel.marote@propericias.com.Br), para que possa, por meio de seu conhecimento técnico, dirimir as questões técnicas elencadas nos pontos controvertidos supra. Intime-se o perito para que informe se aceita a incumbência e, se o caso, para que forneça a expectativa de honorários periciais. Com a manifestação do perito, intimem-se as partes para que se manifestem no prazo de 15 (quinze) dias (art. 465, §1º, CPC), oportunidade em que poderão arguir o impedimento ou a suspeição do perito, indicar assistente técnico (devendo informar telefone e e-mail para contato do respectivo assistente) e apresentar quesitos, bem como poderão se manifestar sobre a proposta de honorários, nos termos do § 3º do referido artigo. A parte que formular quesito cuja resposta implique trabalho excessivamente oneroso deverá se responsabilizar pelo pagamento dos honorários correspondentes ao quesito, sob pena de indeferimento. Não havendo qualquer impugnação pelas partes, fica provisoriamente arbitrado o valor dos honorários periciais conforme a estimativa do perito, sem prejuízo da possibilidade de readequação do valor por ocasião da entrega do laudo, devendo ser intimadas as rés via ato ordinatório, a depositar judicialmente o valor dos honorários, no prazo de 15 (quinze) dias. Depositado o valor, intime-se o perito, via e-mail cadastrado no portal dos auxiliares, para apresentar o laudo no prazo de 30 (trinta) dias. Com a apresentação do laudo, intimem-se as partes, por ato ordinatório, para que se manifestem no prazo comum de 15 dias, juntando eventual parecer de assistente técnico (art. 477 e ss, do CPC). Somente ao final tornem os autos conclusos, inclusive para deliberação acerca do valor definitivo dos honorários periciais e sua liberação em favor do expert. Fica desde já o senhor perito autorizado a requerer às partes quaisquer documentos ou dados necessários à confecção do laudo e ou realização dos trabalhos técnicos. É facultado às partes pedirem a substituição da perícia por prova técnica simplificada (art. 464, §§2º e 3º do CPC) ou, de comum acordo, escolherem o perito indicando a quem incumbirá os honorários (art. 471 do CPC, caso em que fixo desde já o prazo de 45 dias para a entrega do laudo). Contudo, para se evitar tumulto processual, tais faculdades deverão ser exercidas no mesmo prazo previsto no art. 357, §1º do CPC (realizado o saneamento, as partes têm o direito de pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual a decisão se torna estável). Sendo o autor beneficiário da gratuidade, as despesas deverão correr no limite do que for custeado pelo FAJ (Fundo de Assistência Judiciária). Nos termos do art. 357, §1º, do CPC, as partes têm o direito de pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, no prazo comum de 5 (cinco) dias, findo o qual esta decisão se tornará estável. Defiro, ainda, a expedição de ofício ao Hospital Unimed Americana, localizado na Av. Brasil, 815, Jardim São Paulo, Americana/SP, CEP 13468-010, para que apresente, no prazo de 20 (vinte) dias, os prontuários médicos, exames de imagem (radiografias, tomografias, ressonâncias magnéticas), laudos, relatórios de atendimento ambulatorial e de internação, bem como todo e qualquer documento relacionado ao atendimento prestado ao autor, Fernando Henrique dos Santos Eduardo, em decorrência do acidente ocorrido em 21 de setembro de 2024. Intime-se. - ADV: CAMILO VENDITTO BASSO (OAB 352953/SP), ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB 130291/SP), MARCIA TIEMI TAKAKURA (OAB 236108/SP), ÚRSULA DE ÁVILA GOULART BASTOS (OAB 449240/SP)