1000701-97.2022.8.26.0510

Processo 1000701-97.2022.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - J.F.N. - C.N.U.C.C. - Vistos. JULIA FERREIRA DAS NEVES move Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, alegando, em síntese, que possui plano de saúde junto à requerida e que foi indicada a realização de cirurgias plásticas reparadoras, procedimentos, estes, negados pela requerida. Pleiteia antecipação de tutela. Requer a procedência da ação para condenar a acionada a autorizar e custear integralmente as cirurgias prescritas, assim como ao pagamento de indenização por danos morais. Junta documentos. A decisão de fls. 54 indeferiu a antecipação de tutela. Devidamente citada, a acionada apresentou intempestivamente a contestação de fls. 59/109, acompanhada de documentos. Discorre sobre a necessidade de realização de perícia médica e ausência de urgência dos procedimentos. Afirma que as cirurgias pleiteadas possuem natureza estética e não se encontram no rol de procedimentos da ANS, não estando abrangidas pela cobertura contratual. Requer a improcedência da ação. Réplica às fls. 153/180, acompanhada de documentos. Deferida a realização de perícia médica, o respectivo laudo foi juntado às fls. 410/447, com manifestação das partes. É o Relatório. DECIDO. Pretende a parte autora seja a operadora de saúde ré compelida a autorizar e custear cirurgias pós-bariátrica. A ação é improcedente. Com efeito, o E. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, julgou o REsp nº 1.870.834/SP, em que havia afetado o Tema 1.069 com ementa de seguinte teor: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. O laudo pericial de fls. 410/447 concluiu que: Há a presença de deformidades corporais secundárias à obesidade e a perda ponderal, com indicação de procedimentos cirúrgicos pelo médico assistente da pericianda de natureza estética e Não houve comprovação de incapacidades funcionais, razão pela qual os procedimentos cirúrgicos indicados não podem ser considerados de caráter reparador. Assim, uma vez que os procedimentos pretendidos pela autora têm caráter estéticos, não há falar-se em ilicitude na negativa da ré. Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. Caso em Exame: 1. Ação que busca compelir a ré ao custeio de tratamento cirúrgico pós-bariátrica e indenização por danos morais. Sentença julgou parcialmente procedente, reconhecendo caráter reparador apenas para procedimentos já realizados. II. Questão em Discussão: 2. A questão em discussão consiste em determinar se as cirurgias pleiteadas pela autora possuem caráter reparador, obrigando a cobertura pelo plano de saúde, ou se são meramente estéticas, justificando a negativa de cobertura. III. Razões de Decidir: 3. A perícia médica concluiu que as cirurgias nas coxas e braços têm natureza estética não havendo indicações de cirurgias reparadoras, pois a autora não apresenta limitações funcionais ou alterações patológicas. 4. A jurisprudência do STJ estabelece que cirurgias plásticas de caráter reparador são de cobertura obrigatória, mas permite a exclusão de procedimentos estéticos. IV. Dispositivo e Tese: 5. Negase provimento ao recurso de apelação, mantendo-se a parcial procedência da demanda (...) (TJSP, Apelação Cível 1009366-22.2024.8.26.0320, Relator: Alexandre Lazzarini, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 19/11/2025). EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA PÓS- BARIÁTRICA. PROCEDIMENTO NÃO REPARADOR. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura, por plano de saúde, de cirurgia plástica pós-bariátrica, bem como de indenização por danos morais, ao fundamento de que os procedimentos possuem caráter estético. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em: (i) a natureza das cirurgias pleiteadas (reparadora/funcional ou estética) e a consequente obrigatoriedade de cobertura; (ii) a caracterização de dano moral decorrente da negativa. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova pericial concluiu, de forma objetiva, que o procedimento pretendido não apresenta caráter funcional ou reparador, inexistindo incapacidade, lesões dermatológicas ou comprometimento relevante à saúde da paciente. 4. O Tema 1.069 do STJ condiciona a cobertura obrigatória à natureza reparadora ou funcional da cirurgia, hipótese não verificada no caso concreto. 5. Negativa de cobertura fundada em interpretação legítima do contrato e em suporte técnico não configura ato ilícito, afastando o dever de indenizar. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: A cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica pelo plano de saúde depende da comprovação de seu caráter reparador ou funcional, não sendo obrigatória quando demonstrada sua finalidade estética por prova pericial. Legislação citada: Lei nº 9.656/98; CPC, arts. 85, § 2º e 98, § 3º. Jurisprudência citada: STJ, Tema 1.069; TJSP, Apelação Cível 1009366-22.2024.8.26.0320, Rel. Alexandre Lazzarini, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 19/11/2025; Apelação Cível 1038287-46.2022.8.26.0001, Relatora: Mara Trippo Kimura, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau Turma III (Direito Privado 1), j. 19/11/2025. (TJSP, Apelação Cível nº 1000162-70.2024.8.26.0540, 2ª Câmara de Direito Privado, Relator Fernando Marcondes, j. 28/07/2026). EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE. I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, realizou cirurgia bariátrica em 2019, com perda ponderal de 40kg. Foram prescritos procedimentos cirúrgicos complementares, cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde. A autora busca a condenação da operadora na obrigação de autorizar a cobertura dos procedimentos e indenização por danos morais pela negativa. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se os procedimentos cirúrgicos pleiteados têm caráter reparador ou estético, e se há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. III. Razões de Decidir 3. O laudo pericial concluiu que os procedimentos têm características de cirurgias estéticas, não sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde. 4. A jurisprudência do STJ, no Tema 1069, estabelece que cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional são de cobertura obrigatória, mas procedimentos estéticos não são cobertos. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Cirurgias plásticas de caráter estético não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. A negativa de cobertura de procedimentos estéticos não configura dano moral. Legislação Citada: CDC, arts. 4º, III, 51, IV; CC, arts. 422, 765; CPC, arts. 479, 1.026, § 2º. Jurisprudência Citada: STJ, Tema 1069. (TJSP, Apelação Cível nº 1002770-52.2021.8.26.0344, 4ª Câmara de Direito Privado, Relator Alcides Leopoldo, j. 28/07/2026). Por fim, diante da regularidade da negativa por inexistência de cobertura contratual para as cirurgias pretendidas pela autora, inexiste ato ilícito ou qualquer tipo de falha na prestação dos serviços imputável à ré, o que resulta no afastamento da responsabilidade civil por danos morais. É o necessário. Base nestes sucintos, mas suficientes fundamentos, JULGO IMPROCEDENTE a presente ação. Em consequência, JULGO EXTINTO o processo, com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC. Sucumbente a autora, fica condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, ora arbitrados em 10% do valor da causa atualizado, com base no artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil, observada a gratuidade processual anteriormente deferida. P.I.C. - ADV: IASMIM MARIA SOPRAN SIRICO (OAB 441187/SP), MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA (OAB 112922/SP), GLACIANE PEREIRA DOS SANTOS (OAB 369713/SP)