1000618-80.2025.8.26.0638

Processo 1000618-80.2025.8.26.0638 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - V.M.Z. - U.D.C.T.M. - Vistos. I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Restituição de Valores ajuizada por VALENTINA MIGUELOTI ZANONI, menor absolutamente incapaz, representada por sua genitora, em face de UNIMED DE DRACENA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A parte autora alega, em apertada síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela requerida e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID-10 F84.0 e CID-11 6A02). Relata que, diante do quadro, médicos especialistas (neuropediatra e psiquiatra infantil) prescreveram tratamento multidisciplinar intensivo baseado na Ciência ABA (Applied Behavior Analysis), englobando Psicologia (5h/semanais), Fonoaudiologia (3h/semanais com supervisão), Terapia Ocupacional (2h/semanais), Fisioterapia (2h/semanais), Psicopedagogia (5h/semanais) e Equoterapia (1h/semanal). Afirma que a operadora ré foi omissa em fornecer profissionais devidamente habilitados em sua rede credenciada na região, obrigando os genitores a custearem os tratamentos em clínicas particulares para evitar a regressão da menor. Requer a condenação da requerida na obrigação de custeio integral do tratamento com a equipe atual, bem como a restituição das despesas passadas, que perfazem o montante de R$ 231.455,50. Juntou farta documentação, laudos e comprovantes de pagamento. A tutela de urgência, inicialmente indeferida por este Juízo, foi concedida em sede de Agravo de Instrumento (nº 2174527-23.2025.8.26.0000) pela E. 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP, determinando o custeio integral do tratamento prescrito. Citada, a requerida apresentou Contestação (fls. 320/340). Em sede preliminar, arguiu a falta de interesse processual (ausência de pedido administrativo prévio) e a inépcia da petição inicial quanto ao pedido de reembolso. No mérito, defendeu a inaplicabilidade irrestrita do CDC, a taxatividade do rol da ANS e a ausência de cobertura obrigatória para a equoterapia, fundamentando-se na Nota Técnica nº 184887 e no Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS. Impugnou o pleito de reembolso sob o argumento de que a autora não observou os ditames do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, alegando possuir rede credenciada apta ao atendimento. Pugnou pela total improcedência dos pedidos. Houve Réplica (fls. 352/367), rechaçando as teses defensivas e reiterando os termos da inicial. O feito foi saneado (fls. 513/523), ocasião em que as preliminares foram expressamente afastadas, fixaram-se os pontos controvertidos, inverteu-se o ônus da prova em desfavor da requerida e determinou-se a produção de prova pericial e expedição de ofício ao NAT-Jus. A Nota Técnica do NAT-Jus/SP (nº 0566/2026) foi encartada aos autos, opinando favoravelmente à reabilitação multidisciplinar e atestando a ausência de limite de sessões para as terapias de cobertura obrigatória. Posteriormente, sobreveio o Laudo Médico-Pericial elaborado pela expert do Juízo, Dra. Ana Clara Borges Marangoni Luengo (fls. 606/625). A requerida apresentou manifestação sobre o laudo (fls. 663/683), discordando das conclusões que considerou "jurídicas" e reiterando suas teses. A autora, por sua vez, manifestou total concordância com o laudo pericial, destacando a ausência de impugnação técnica por parte da ré. O Ministério Público ofertou parecer final de mérito (fls. 685/694), opinando pela total procedência dos pedidos inaugurais. É o relatório do essencial. Fundamento e Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a instrução probatória - estritamente documental e pericial - encontra-se exaurida, sendo desnecessária a produção de outras provas. Das Preliminares Embora as questões preliminares já tenham sido objeto de análise e rejeição na decisão saneadora (fls. 513/523) - decisão esta que restou irrecorrida, operando-se a preclusão -, convém reforçar a higidez do feito. A preliminar de falta de interesse processual por ausência de requerimento administrativo prévio não se sustenta. O acesso à jurisdição, corolário do art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, não se condiciona ao esgotamento das vias administrativas. A inequívoca resistência à pretensão autoral cristalizou-se com a apresentação de contestação de mérito pugnando pela improcedência total dos pedidos, bem como pela intransigência registrada em audiência de conciliação (fls. 603/604). Rejeito, outrossim, a alegação de inépcia do pedido de reembolso. A petição inicial descreve de forma lógica os fatos e fundamentos, trazendo planilha pormenorizada de gastos e comprovantes suficientes para delimitar o quantum pretendido. A validade e adequação contábil desses documentos dizem respeito ao mérito da causa, e não às condições da ação. Do Mérito Da Natureza da Relação Jurídica e do Ônus da Prova Inconteste a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor à relação entabulada entre as partes, conforme exegese pacificada na Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça. A saúde é direito fundamental, e o contrato que a suplementa ostenta inegável função social (art. 421 do CC), devendo suas cláusulas ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC), sendo nulas as disposições que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). Aplica-se, ainda, a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC), determinada no saneador, cabendo à operadora demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, notadamente a efetiva disponibilidade de rede credenciada apta e especializada para os tratamentos requeridos. Do Transtorno do Espectro Autista, do Tratamento Prescrito e da Prova Pericial A condição de saúde da autora é incontroversa. A lide gravita em torno da obrigatoriedade de cobertura integral das terapias multidisciplinares (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicopedagogia e Equoterapia) prescritas pela médica assistente (fls. 58/62). A requerida sustenta a taxatividade do rol da ANS e a ausência de evidência científica para algumas das terapias citando a Nota Técnica nº 184887 e o Parecer Técnico nº 25/2022. No entanto, tais argumentos defensivos caem por terra diante do exaustivo e conclusivo Laudo Pericial de fls. 606/625, produzido sob o crivo do contraditório. A perita judicial ratificou a gravidade do quadro, atestando tratar-se de "Transtorno do Espectro Autista nível 3 de suporte (grau severo) [...] com dependência severa para Atividades de Vida Diária (AVDs), com ausência de controle esfincteriano [...] atraso motor fino, atraso severo de linguagem receptiva e crises de desregulação grave" (fls. 620/621). Respondendo aos quesitos, a expert asseverou de forma inconteste que todas as modalidades terapêuticas prescritas são "necessárias, adequadas e plenamente coerentes com as melhores diretrizes clínicas e boas práticas científicas internacionais". Confirmou, ainda, que a ciência ABA é a abordagem de maior eficácia e segurança, possuindo respaldo da CONITEC e da RN nº 539/2022 da ANS. (quesito 2 da ré, fl. 621). Sobre a restrição de sessões, a perita foi peremptória: a condição crônica exige tratamento "de forma contínua, regular e sem prazo pré-determinado" (fl. 624), advertindo que a interrupção ou a substituição brusca da equipe acarreta "sérios riscos de regressão no neurodesenvolvimento" (fl. 623). A operadora, intimada, não apresentou assistente técnico, não elaborou parecer divergente e não logrou êxito em infirmar tecnicamente o laudo pericial, que se encontra irrepreensível, devidamente fundamentado e coerente com a literatura médica. A tentativa de desqualificar as respostas periciais como "opiniões jurídicas" beira a litigância de má-fé, visto que os quesitos a respeito da adequação do tratamento às leis e normativas da ANS (como a eficácia à luz da medicina baseada em evidências) foram formulados pela própria operadora e integram a avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS), matéria eminentemente técnica. Da Adequação do Tratamento à Legislação e do Rol da ANS A recusa ou limitação imposta pela operadora afigura-se ilícita. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou expressa a obrigatoriedade da cobertura de qualquer método ou técnica indicados pelo médico para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID F84), retirando qualquer limitação quanto ao número de sessões para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Tal entendimento restou referendado pela Nota Técnica NAT-Jus/SP nº 0566/2026 (fls. 536/541), que em sua conclusão foi expressamente favorável à reabilitação multidisciplinar, assentando que para essas categorias profissionais "o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente", ressaltando que o rol não engessa o método terapêutico. No que tange especificamente à Equoterapia e à Psicopedagogia, a Lei nº 14.454/2022 superou a discussão sobre a taxatividade estrita do Rol da ANS, incluindo o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/98. A cobertura de tratamentos fora do rol é obrigatória quando existe comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. A perícia judicial atestou que a equoterapia atua no "estímulo sensorial, vestibular, equilíbrio e alinhamento postural", concluindo que "há nítidas evidências de sua utilidade terapêutica como recurso integrador adjuvante, inexistindo alternativa terapêutica de eficácia equivalente já listada no Rol da ANS" (fl. 622). Preenchidos, portanto, os requisitos do entendimento vinculante do STF na ADI 7265, assim como as disposições da Lei 13.830/2019. É firme a jurisprudência bandeirante no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode imiscuir-se na escolha do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente, sendo abusiva a negativa calcada exclusivamente na ausência de previsão no Rol da ANS (Súmulas 96 e 102 do TJSP). Da Falha da Rede Credenciada e do Reembolso das Despesas Para que a operadora se exima do custeio fora de sua rede referenciada, é de rigor a prova cabal de que possui, em área geográfica acessível ao beneficiário, instituições e profissionais com expertise específica (no caso, ABA) com disponibilidade para a carga horária intensiva prescrita. A requerida não se desincumbiu minimamente deste ônus probatório (art. 373, II, CPC, e art. 6º, VIII, CDC). A perita judicial atestou: "Não há comprovação robusta nos autos do processo de que a rede credenciada da Unimed de Dracena, na área geográfica de domicílio da menor [...] contasse com clínicas estruturadas e profissionais dotados de especialização e habilitação técnica específica". Ressaltou, ainda, que o deslocamento intermunicipal diário configuraria severo fator de "estresse físico e fadiga neurossensorial" para a criança (fl. 624). Ademais, compulsando os autos e a farta prova documental anexada, constata-se a absoluta regularidade das despesas efetuadas e a qualificação dos profissionais que assistiram a menor. A exemplo das planilhas e comprovantes de fls. 74/226, verifica-se o detalhamento contábil dos gastos suportados pelos genitores. A perícia técnica (quesito 8, fl. 619) referendou que as terapias particulares foram prestadas por profissionais legalmente habilitados, atendendo aos rigorosos critérios técnicos. A inércia da operadora em ofertar o tratamento necessário por meios próprios configura falha na prestação do serviço (art. 14 do CDC) e inadimplemento contratual. O art. 12, VI, da Lei 9.656/98 prevê o reembolso nos casos de urgência ou impossibilidade de uso dos serviços contratados. Tratando-se de criança em tenra idade (janela de neuroplasticidade), o risco de regressão caracteriza urgência inquestionável, legitimando a busca imediata pela rede particular. Nesses casos, a pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de São Paulo é uníssona: a inexistência ou insuficiência de rede credenciada apta impõe o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário, não se aplicando os limites restritos das tabelas internas do plano de saúde. O pedido de restituição da quantia de R$ 231.455,50 deve, portanto, ser acolhido em sua integralidade. III - DISPOSITIVO Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, resolvendo o mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos deduzidos na exordial por VALENTINA MIGUELOTI ZANONI contra UNIMED DE DRACENA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para o fim de: A) TORNAR DEFINITIVA a tutela provisória de urgência concedida em sede de Agravo de Instrumento, CONDENANDO a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear de forma integral, contínua e ininterrupta, por prazo indeterminado, o tratamento multidisciplinar da autora (Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicopedagogia e Equoterapia), respeitando a equipe técnica de profissionais particulares com os quais a criança já possui vínculo terapêutico consolidado, nas exatas cargas horárias prescritas pela médica assistente (Dra. Flávia Vicentini Quartim Barbosa - CRM 176.324). O custeio deverá ocorrer mediante pagamento direto aos prestadores ou por reembolso integral à autora no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a apresentação dos recibos, sob pena de execução da multa (astreintes) fixada pela Instância Superior. B) CONDENAR a requerida a restituir à autora o importe de R$ 231.455,50 (duzentos e trinta e um mil, quatrocentos e cinquenta e cinco reais e cinquenta centavos). Os valores deverão ser corrigidos monetariamente a partir da data de cada desembolso (Súmula 43 do STJ) e acrescidos de juros de mora a contar da citação (art. 405 do CC). O cômputo dos encargos legais deverá observar a Tabela Prática do TJSP e os juros de 1% ao mês até a data de entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024; a partir de então, a atualização monetária dar-se-á pelo IPCA e os juros de mora incidirão pela taxa legal correspondente à SELIC deduzida do IPCA, nos exatos moldes dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil. Em razão da sucumbência integral, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários periciais fixados no feito, e dos honorários advocatícios em favor dos patronos da autora, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação atualizada (art. 85, § 2º, do CPC), considerando o zelo, a complexidade e o tempo exigido para a prestação do serviço. Dê-se ciência ao ilustre representante do Ministério Público. Oportunamente, com o trânsito em julgado e nada mais sendo requerido, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Intime-se. Cumpra-se. - ADV: JESUALDO EDUARDO DE ALMEIDA JÚNIOR (OAB 140375/SP), JULIO GELIO KAIZER FERNANDES (OAB 284997/SP)