1000334-82.2026.8.26.0106

Processo 1000334-82.2026.8.26.0106 - Procedimento Comum Infância e Juventude - Urgência - E.K.M. - P.K.M. - S.A.C.S.S. - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência proposta por E. K. M., representada por sua genitora., em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde. A requerente, nascida em 17 de março de 2022 (fls. 28), foi diagnosticada com lesão encefálica infantil adquirida, apresentando atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de prematuridade extrema com leucomalácea periventricular e internação prolongada com quatro paradas cardiorrespiratórias. Em razão de seu delicado quadro clínico, a equipe médica que a acompanha prescreveu um plano terapêutico multidisciplinar intensivo e contínuo, compreendendo terapias especializadas pelos métodos Bobath, Pediasuit/Therasuit, Cuevas Medek Exercises, treino locomotor, integração sensorial, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, acupuntura, psicologia, psicopedagogia, psicomotricidade, bandagem terapêutica e fisioterapia aquática/hidroterapia. A petição inicial relata que a requerida recusou a cobertura integral do tratamento prescrito, limitando o número de sessões e a duração dos atendimentos, além de excluir procedimentos sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diante disso, a requerente pleiteou a concessão de tutela de urgência para compelir a operadora de saúde a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito na Clínica Cauchioli, estabelecimento credenciado onde já realiza parte das terapias. O pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido por este juízo (fls. 45/46), após manifestação desfavorável do Ministério Público (fls. 43/44), em razão da ausência de documentos comprobatórios do vínculo contratual e da negativa de cobertura. Posteriormente, a requerente apresentou pedido de reconsideração instruído com a carteirinha do plano de saúde, comprovantes de adimplemento e a comprovação documental das negativas de autorização prévia por parte da operadora (fls. 58/76). Com a vinda dos novos documentos, o Ministério Público manifestou-se favoravelmente ao pleito de urgência (fls. 81/83). Este juízo proferiu decisão deferindo a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o tratamento médico mencionado na petição inicial, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária (fls. 86). A requerida compareceu espontaneamente aos autos para se habilitar (fls. 89/103) e, posteriormente, apresentou contestação tempestiva (fls. 126/154). Em sede preliminar, arguiu a inépcia da petição inicial por ausência de documentos indispensáveis à propositura da ação, sustentando que o relatório médico apresentado foi emitido pela própria clínica particular pretendida e por médica fisiatra, profissional que alega não possuir especialidade adequada para a prescrição (fls. 127/128). Impugnou, outrossim, a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça, alegando que a hipossuficiência econômica da requerente não foi comprovada e que a condição financeira dos genitores deve ser considerada. No mérito, defendeu a taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a higidez das cláusulas limitativas do contrato e a ausência de obrigatoriedade de cobertura para os métodos Pediasuit, Therasuit, Bobath, Cuevas Medek, hidroterapia, musicoterapia e psicopedagogia, por possuírem caráter experimental ou exclusão contratual expressa. Sustentou a legalidade do reembolso nos limites contratuais e a desproporcionalidade da carga horária de terapias prescrita, requerendo a improcedência total dos pedidos. A requerente apresentou réplica à contestação (fls. 701/708), rebatendo as preliminares e reiterando os argumentos de mérito quanto à taxatividade mitigada do rol da agência reguladora e à necessidade de manutenção do vínculo terapêutico com a clínica credenciada. Intimadas as partes a especificar as provas que pretendem produzir (fls. 684), a requerida manifestou interesse na produção de prova pericial médica para avaliar a pertinência técnica do tratamento e requereu a remessa dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (fls. 693/694). A requerente, por sua vez, pleiteou a inversão do ônus da prova e a realização de perícia médica judicial por especialista em neuropediatria ou fisiatria (fls. 709/710). O Ministério Público manifestou-se favoravelmente à realização da prova pericial médica (fls. 713/714). É o relatório. Não se verificando hipótese de julgamento antecipado do mérito ou de extinção anômala do processo, passa-se ao saneamento e à organização do feito, nos termos do artigo 357 do Código de Processo Civil. 1. DAS QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES E DAS PRELIMINARES 1.1. Da alegada inépcia da inicial e da documentação indispensável A requerida arguiu a preliminar de inépcia da petição inicial sob o argumento de que a requerente não instruiu a ação com documentos indispensáveis, questionando a validade do relatório médico de fls. 30/33 por ter sido emitido por clínica particular e por profissional da especialidade de fisiatria (fls. 127/128). Sustenta que o documento não atende aos requisitos técnicos e científicos para justificar a cobertura de tratamentos fora do rol da agência reguladora. Entretanto, a preliminar não merece acolhimento. O artigo 320 do Código de Processo Civil estabelece que a petição inicial deve ser instruída com os documentos indispensáveis à propositura da ação, entendendo-se como tais aqueles que comprovam as condições da ação e pressupostos processuais, bem como os elementos mínimos que conferem verossimilhança à causa de pedir. No caso em apreço, a petição inicial foi devidamente instruída com farta documentação médica, incluindo o relatório fisioterapêutico detalhado de fls. 30/33, subscrito por médica fisiatra (Dra. Maria Ângela de Campos Gianni, CRM 48.098) e fisioterapeutas especializadas, além do relatório médico pediátrico de fls. 37/38, emitido pela Dra. Carolina Calafiori de Campos (CRM 146.649/SP). Esses relatórios descrevem de forma minuciosa o histórico clínico da requerente, o diagnóstico de lesão encefálica infantil adquirida e atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, justificando a necessidade premente de cada uma das terapias multidisciplinares solicitadas. A especialidade de Fisiatria, ou Medicina Física e Reabilitação, é voltada justamente para o diagnóstico e tratamento de sequelas neurológicas e motoras, sendo o profissional fisiatra plenamente capacitado para prescrever planos terapêuticos integrados. Ademais, eventual divergência acerca da eficácia científica dos métodos prescritos ou da necessidade da carga horária indicada constitui matéria afeta ao mérito da demanda, a ser dirimida durante a fase de instrução probatória, não ensejando o indeferimento da petição inicial por inépcia ou falta de documentos. A petição inicial preenche com clareza os requisitos dos artigos 319 e 320 do Código de Processo Civil, permitindo a perfeita compreensão da lide e o pleno exercício do contraditório pela requerida. Por conseguinte, afasta-se a preliminar de inépcia da petição inicial, restando inaplicável a regra do artigo 321 do mesmo diploma processual. 1.2. Da impugnação à concessão dos benefícios da gratuidade da justiça A requerida impugnou a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça deferidos à requerente (fls. 45), sob a alegação de que a menoridade civil não gera presunção absoluta de pobreza e que a capacidade financeira dos genitores deve ser demonstrada para a concessão da benesse (fls. 129/130). Sem embargo das alegações da operadora de saúde, a impugnação deve ser rejeitada. O direito à gratuidade da justiça possui natureza individual e personalíssima, conforme expressamente previsto no artigo 99, § 6º, do Código de Processo Civil. Desse modo, a análise dos pressupostos autorizadores para a concessão do benefício deve ser realizada sob a perspectiva da própria parte requerente, e não de forma automática à luz da situação financeira de seus pais ou representantes legais. A requerente é uma criança de quatro anos de idade, sem qualquer fonte de renda própria ou patrimônio pessoal, o que atrai a presunção de insuficiência de recursos prevista no artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o direito à gratuidade da justiça da criança não deve ser condicionado à comprovação de insuficiência de recursos de seus representantes legais, conforme se extrai do julgamento do Recurso Especial 1.807.216/SP: EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA CONDENATÓRIA DE ALIMENTOS. DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA. NATUREZA INDIVIDUAL E PERSONALÍSSIMA. EXTENSÃO A TERCEIROS. IMPOSSIBILIDADE. EXAME DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS AUTORIZADORES A PARTIR DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DE PESSOA DISTINTA DA PARTE, COMO A REPRESENTANTE LEGAL DE MENOR. VÍNCULO forte ENTRE DIFERENTES SUJEITOS DE DIREITOS E OBRIGAÇÕES. DEPENDÊNCIA ECONÔMICA DO MENOR. AUTOMÁTICO EXAME DO DIREITO À GRATUIDADE DE TITULARIDADE DO MENOR À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS PAIS. IMPOSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. TENSÃO ENTRE a natureza personalíssima do direito E incapacidade econômica do menor. PREVALÊNCIA Da regra do art. 99, §3º, do novo CPC. ACENTUADA PRESUNÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DO MENOR. CONTROLE JURISDICIONAL POSTERIOR. possibilidade. preservação do acesso à justiça e contraditório. relevância do direito material. alimentos. imprescindibilidade da satisfação da dívida. risco grave e iminente aos credores menores. impossibilidade de restrição injustificada ao exercício do direito de ação. representante legal que exerce atividade profissional. valor da obrigação alimentar. irrelevância. 1- Recurso especial interposto em 18/05/2018 e atribuído à Relatora em 13/02/2019. 2- O propósito recursal é definir se, em ação judicial que versa sobre alimentos ajuizada por menor, é admissível que a concessão da gratuidade de justiça esteja condicionada a demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal. 3- O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal. 4- Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais. 5- A interpretação que melhor equaliza a tensão entre a natureza personalíssima do direito à gratuidade e a notória incapacidade econômica do menor consiste em aplicar, inicialmente, a regra do art. 99, §3º, do novo CPC, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de sua insuficiência de recursos, ressalvada a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, §2º, do novo CPC, a posteriori, a ausência dos pressupostos legais que justificam a gratuidade, o que privilegia, a um só tempo, os princípios da inafastabilidade da jurisdição e do contraditório. 6- É igualmente imprescindível que se considere a natureza do direito material que é objeto da ação em que se pleiteia a gratuidade da justiça e, nesse contexto, não há dúvida de que não pode existir restrição injustificada ao exercício do direito de ação em que se busque o adimplemento de obrigação de natureza alimentar. 7- O fato de o representante legal das partes possuir atividade remunerada e o elevado valor da obrigação alimentar que é objeto da execução não podem, por si só, servir de empeço à concessão da gratuidade de justiça aos menores credores dos alimentos. 8- Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 1.807.216/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 4/2/2020, DJe de 6/2/2020.) Ainda que se considerasse a situação socioeconômica do núcleo familiar, os documentos constantes dos autos demonstram que a genitora da requerente exerce a profissão de farmacêutica, auferindo rendimentos modestos (fls. 26/27), incompatíveis com o custeio das despesas processuais e, sobretudo, com o pagamento particular do vultoso tratamento multidisciplinar de que a filha necessita, cujos custos mensais superam em muito a capacidade financeira da família. O artigo 98, caput, do Código de Processo Civil garante o benefício a quem apresenta insuficiência de recursos para pagar as custas e despesas processuais, situação plenamente configurada no caso em tela. Assim, afasta-se a impugnação e mantém-se a concessão dos benefícios da gratuidade da justiça à requerente. 2. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, enquadrando-se a requerente no conceito de consumidora e a requerida no de fornecedora de serviços de saúde, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. A aplicação das normas consumeristas aos contratos de plano de saúde comercializados por operadoras privadas é matéria pacificada na jurisprudência pátria, estando consolidada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) O artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor estabelece como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos em juízo, inclusive com a inversão do ônus da prova a seu favor, quando for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências. No caso concreto, a hipossuficiência técnica, científica e informacional da requerente é evidente. A operadora de saúde detém o monopólio das informações técnicas sobre sua rede credenciada, a capacidade de seus prestadores e os critérios atuariais e regulatórios utilizados para negar ou limitar a cobertura do tratamento prescrito. Por outro lado, a requerente, representada por sua genitora, não possui conhecimentos técnicos aprofundados para demonstrar em juízo a superioridade científica de cada método de reabilitação neurológica ou a ausência de profissionais capacitados na rede credenciada da requerida. A verossimilhança das alegações da requerente também se encontra demonstrada pelos relatórios médicos detalhados apresentados (fls. 30/33, 37/38) e pelas comprovações das negativas de autorização prévia emitidas pela requerida (fls. 59/75). Dessa forma, impõe-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova em favor da requerente. Caberá à requerida o ônus de demonstrar de forma cabal a existência de clínicas e profissionais especializados e capacitados em sua rede credenciada, na Comarca de Caieiras ou em municípios limítrofes, aptos a fornecer o tratamento integral nos exatos métodos e intensidade prescritos pela equipe médica assistente, bem como a adequação e suficiência da cobertura oferecida em face das necessidades clínicas da requerente. 3. DA DELIMITAÇÃO DOS PONTOS CONTROVERTIDOS Com o escopo de organizar a atividade probatória e delimitar o objeto da instrução processual, fixam-se os seguintes pontos controvertidos de fato e de direito: a) A existência de nexo causal entre o quadro clínico de lesão encefálica infantil adquirida decorrente de prematuridade extrema e as terapias multidisciplinares prescritas na intensidade e métodos solicitados pela equipe médica assistente; b) A eficácia, adequação e superioridade científica das terapias especializadas pelos métodos Bobath, Pediasuit/Therasuit, Cuevas Medek Exercises, treino locomotor, integração sensorial, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia, acupuntura, psicologia, psicopedagogia, psicomotricidade, bandagem terapêutica e fisioterapia aquática/hidroterapia para a reabilitação global da requerente, em comparação com as terapias convencionais oferecidas pela operadora de saúde; c) A razoabilidade e proporcionalidade da carga horária semanal de terapias prescrita (vinte e seis horas semanais) em face do desenvolvimento global, fadiga física, estresse emocional e rotina diária da requerente; d) A existência de clínicas e profissionais especializados aptos, capacitados e habilitados na rede credenciada da requerida para fornecer o tratamento integral na Comarca de Caieiras ou em municípios limítrofes, resguardando a área de abrangência geográfica do plano contratado; e) A abusividade da limitação quantitativa de sessões e da recusa de cobertura de procedimentos com base na ausência de previsão no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar; f) O direito da requerente à manutenção do tratamento integral na Clínica Cauchioli, estabelecimento credenciado onde já realiza parte das terapias, visando à preservação do vínculo terapêutico e à continuidade do cuidado; g) O direito ao reembolso integral das despesas realizadas em rede particular na hipótese de inexistência de rede credenciada apta e especializada para o fornecimento do tratamento integral prescrito. 4. DAS PROVAS E DO INDEFERIMENTO DA REMESSA AO NATJUS Para a resolução dos pontos controvertidos fixados, a prova documental e a prova pericial médica revelam-se indispensáveis e suficientes. Ambas as partes requereram expressamente a produção de prova pericial médica para avaliar a pertinência técnica do tratamento e a adequação da carga horária prescrita (fls. 693/694, 709/710). A requerida requereu, outrossim, a remessa dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), a fim de obter parecer técnico sobre a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos (fls. 693). Contudo, o pedido de remessa ao NATJUS deve ser indeferido. A consulta ao referido órgão de apoio técnico constitui mera faculdade do magistrado, servindo como subsídio informativo em sede de cognição sumária, conforme diretrizes e provimentos do Conselho Nacional de Justiça. No presente estágio processual, em que se inicia a fase de instrução sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, a realização de perícia médica judicial por profissional de confiança deste juízo revela-se plenamente suficiente e mais adequada como auxílio técnico para esclarecer as peculiaridades fáticas do quadro clínico da requerente e a pertinência das terapias prescritas. A dilação probatória por meio de perícia judicial garante a participação ativa das partes na formulação de quesitos e indicação de assistentes técnicos, conferindo maior segurança jurídica e robustez técnica à decisão de mérito. No que tange ao custeio da prova pericial médica, a requerida sustenta que a inversão do ônus da prova não implica a transferência do ônus financeiro de adiantamento dos honorários do perito, devendo a despesa ser suportada pela requerente ou pelo Estado (fls. 153). É certo que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a inversão do ônus da prova prevista no Código de Defesa do Consumidor não acarreta a inversão automática da obrigação de adiantar as despesas com a perícia (Recurso Especial 1.955.319/PE), contudo, no caso concreto, verifica-se que a própria requerida Sul América requereu expressamente a realização de prova pericial médica em sua petição de especificação de provas (fls. 693-694). O artigo 95, caput, do Código de Processo Civil estabelece que a remuneração do perito será adiantada pela parte que houver requerido a perícia. Tendo em vista que a requerida postulou de forma expressa e autônoma a produção da prova técnica para demonstrar a regularidade de sua auditoria e afastar a pertinência dos métodos prescritos, cabe a ela, por força do dispositivo legal processual, o adiantamento integral dos honorários periciais. Ademais, por força da inversão do ônus da prova ora deferida, a não realização da perícia médica por ausência de depósito dos honorários acarretará para a requerida as consequências processuais decorrentes da falta de prova de suas alegações impeditivas, modificativas ou extintivas do direito da requerente, presumindo-se a veracidade das prescrições médicas apresentadas na petição inicial. Assim, defere-se a realização de perícia médica judicial, cujos honorários periciais devem ser integralmente adiantados pela requerida. 4. DISPOSITIVO Ante o exposto, em decisão de saneamento e organização do processo, resolvem-se as questões pendentes nos seguintes termos: a) Afastam-se as preliminares de inépcia da petição inicial e de falta de documentos indispensáveis arguidas pela requerida; b) Rejeita-se a impugnação à concessão dos benefícios da gratuidade da justiça apresentada pela requerida, mantendo-se integralmente a benesse deferida à requerente; c) Declara-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes e defere-se a inversão do ônus da prova em favor da requerente, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/1990; d) Fixam-se os pontos controvertidos de fato e de direito nos termos delimitados na fundamentação desta decisão; e) Indeferem-se os pedidos de remessa dos autos ao NATJUS e de produção de prova pericial atuarial formulados pela requerida; f) Defere-se a produção de prova pericial médica judicial e nomeia-se como perito de confiança deste juízo o a Dra. Patricia Lacerda Silva, lacerda95silva@gmail.Com/ patriciafisiolacerda@hotmail.Com; Celular (11) 945567503; Residencial - Rua Agostini Dalla Torre, 75 Serpa - Caieiras - SP - 07714230, independente de compromisso. g) Determina-se que os honorários do perito nomeado sejam integralmente custeados e adiantados pela requerida Sul América Companhia de Seguro Saúde, fixando-se o prazo preclusivo de cinco dias para que a requerida efetue o recolhimento e depósito judicial do valor correspondente aos honorários perícias, os quais arbitro em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), contados a partir da data de publicação da decisão que homologar o valor aceito pelo perito; h) Determina-se que, após a aceitação do encargo pelo perito nomeado e a efetiva comprovação do depósito judicial dos honorários periciais pela requerida, as partes sejam intimadas para, no prazo comum de quinze dias, apresentar seus quesitos e indicar assistentes técnicos, nos termos do artigo 465, § 1º, do Código de Processo Civil; i) O laudo pericial médico deverá ser apresentado em cartório no prazo de trinta dias após a realização do exame pericial na requerente, devendo o perito designar data, horário e local para o início dos trabalhos, cientificando as partes com antecedência mínima de dez dias. Aguarde-se a manifestação do perito nomeado. Intimem-se. Cumpra-se. Intime-se. - ADV: GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXÃO (OAB 186458/SP), NATALIA MACHADO GUERINO (OAB 427579/SP), NATALIA MACHADO GUERINO (OAB 427579/SP)