1000216-89.2022.8.26.0157

Processo 1000216-89.2022.8.26.0157 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - R.C.S.L. - P.S.A.C. - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela provisória de urgência ajuizada por RITA DE CASSIA SOUZA LIRA em face de PLANO DE SAÚDE ANA COSTA LTDA. Em apertada síntese, como causa de pedir, a autora narra que era portadora de obesidade mórbida e foi submetida a cirurgia bariátrica (gastroplastia) no ano de 2020, o que resultou em uma perda ponderal de aproximadamente 44 kg. Afirma que o emagrecimento drástico ocasionou o acúmulo de grande quantidade de excesso de pele e flacidez em diversas partes do corpo, provocando complicações físicas (como assaduras, dermatites, dificuldade de higienização, odores fétidos, hipotrofia e lipodistrofia), além de severos abalos de ordem psicológica e impacto em sua autoimagem. Relata que a operadora ré autorizou apenas o procedimento de dermolipectomia abdominal, negando a cobertura para as demais cirurgias indicadas por seu médico assistente sob o argumento de que possuiriam finalidade estética e não estariam contempladas no rol da ANS. Com base nisso, postulou: a) A concessão dos benefícios da Justiça Gratuita; b) A concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e custear imediatamente as cirurgias pleiteadas; c) A declaração de nulidade da conduta ilícita de negativa de cobertura; d) A condenação da ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente as seguintes cirurgias reparadoras: Reconstrução Mamária (com prótese), Dermolipectomia e Correção de Lipodistrofia Braquial (braços), Cruroplastia (coxas), Correção de Lipodistrofia na região glútea e trocantérica, Correção de Lipomatose/Lipodistrofia de Dorso e Púbis (grandes lábios) e ptose palpebral, incluindo o fornecimento de todos os materiais, instrumentos e medicamentos inerentes; e) A condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 12.000,00 (doze mil reais); f) A inversão do ônus da prova e a condenação da ré aos ônus sucumbenciais. A decisão inicial deferiu à autora os benefícios da justiça gratuita, porém indeferiu a tutela provisória de urgência, sob o fundamento de que a documentação apresentada não demonstrava o risco de dano grave ou urgência médica imediata que justificasse a concessão da medida inaudita altera parte. A autora interpôs Agravo de Instrumento contra esta decisão, ao qual o E. Tribunal de Justiça negou provimento. Citada, a ré apresentou contestação. Em sede preliminar, arguiu falta de interesse de agir por suposta ausência de requerimento administrativo formal para todos os procedimentos e requereu a suspensão do feito com base no Tema 1.069 do STJ. No mérito, defendeu a legalidade da recusa, argumentando que a Lei nº 9.656/98 e o contrato entabulado excluem a cobertura de tratamentos com finalidade puramente estética. Afirmou que as cirurgias exigidas não constam nas Diretrizes de Utilização (DUT) do rol obrigatório da ANS para o quadro da autora, exceto a de abdômen (já autorizada). Alegou risco de desequilíbrio atuarial do contrato coletivo e defendeu a inexistência de ato ilícito que enseje a condenação por danos morais, pugnando pela improcedência total dos pedidos. Houve réplica, oportunidade na qual a autora rechaçou a preliminar ventilada comprovando a negativa administrativa emitida pela operadora e reiterou os termos da inicial. Argumentou pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), destacou o caráter exemplificativo do rol da ANS e invocou as Súmulas 97 e 102 do TJSP para reafirmar a natureza funcional e reparadora, e não estética, das cirurgias pós-bariátricas. Foi proferida decisão de saneamento do feito, na qual foram afastadas as preliminares e fixados os pontos controvertidos (necessidade da cirurgia reparadora e a possibilidade de substituição de procedimento equivalente). Na mesma oportunidade, foi deferida a produção de prova pericial médica. A perícia médica foi realizada, com a juntada do laudo pericial definitivo e posteriores esclarecimentos complementares elaborados pelo Expert do Juízo, após impugnações e quesitos suplementares. As partes manifestaram-se regularmente sobre os achados da prova técnica e acostaram os pareceres de seus respectivos assistentes técnicos. Estando o feito regular e não havendo a necessidade de produção de outras provas (art. 370 do CPC), reputo a lide madura para julgamento. Posto isso, DECLARO ENCERRADA a fase de instrução processual. Concedo às partes o prazo comum de 15 (quinze) dias para apresentação de alegações finais por meio de memoriais escritos. Com o decurso do prazo, com ou sem manifestação, venham os autos conclusos para prolação de sentença. Intime-se. - ADV: MARCELO GAIDO FERREIRA (OAB 208418/SP), DOUGLAS FAQUIM AGOSTINHO (OAB 438128/SP)