1000191-98.2025.8.26.0536

Processo 1000191-98.2025.8.26.0536 - Procedimento Comum Cível - Requisição para tratamento de sua saúde, em regime ambulatorial, hospitalar ou domiciliar - L.J.P.F.M. e outro - P.S.A.C. - Juiz(a) de Direito: Dr(a). Frederico dos Santos Messias Vistos. SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO. Relatório O autor, Léo Joshua Pereira Fonseca Marcelino, menor impúbere com 6 anos de idade, representado por sua genitora Andressa Aparecida Pereira Marcelino, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face do Plano de Saúde Ana Costa Ltda., objetivando a cobertura integral de tratamento domiciliar multidisciplinar (home care). Relatou ser portador de encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral tetraparética espástica, CID G80.0), epilepsia refratária (CID G40.9), microcefalia, paquigiria, colpocefalia e disfagia grave (CID R13.1), condições que determinam dependência funcional total (classificação GMFCS V), alimentação exclusiva por gastrostomia, sialorreia crônica e risco elevado de broncoaspiração (fls. 31/34). Em 10 de julho de 2025, este Juízo concedeu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré autorizasse e custeasse integralmente o atendimento domiciliar multidisciplinar (home care) do autor, nos exatos termos da prescrição médica juntada aos autos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00 (fls. 55/56). Em 28 de julho de 2025, a tutela foi complementada para determinar a inclusão do serviço de enfermagem em regime de 12 horas diárias, nos exatos termos da prescrição médica (fls. 196). Novos embargos de declaração foram opostos pela ré e não conhecidos (fls. 205/208 e 220). Em 20 de agosto de 2025, diante do reiterado descumprimento, a multa diária foi majorada para R$ 10.000,00, até o limite de R$ 100.000,00 (fls. 261). A contestação foi apresentada pela requerida em 25 de julho de 2025 (fls. 153/164), arguindo, em síntese, a impossibilidade de cumprimento da liminar por suposta recusa da genitora, a impugnação ao valor da causa (considerado excessivo), a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a ausência de indicação de substituição hospitalar para o home care, a limitação contratual decorrente da ausência de previsão no contrato e a inexistência de abusividade na cláusula de exclusão contratual. A parte autora apresentou réplica (fls. 298/308), refutando pontualmente cada argumento defensivo e reafirmando a abusividade da recusa, a prevalência do direito fundamental à saúde e a imprescindibilidade do tratamento prescrito. O Ministério Público manifestou-se em diversas oportunidades ao longo do processo, sempre no sentido de opinar favoravelmente ao deferimento e à manutenção da tutela de urgência, reconhecendo a gravidade do quadro clínico do autor e a abusividade da conduta da operadora ao negar cobertura fundada exclusivamente em cláusula contratual genérica, em afronta à Súmula 90 do TJSP e à jurisprudência consolidada do STJ (fls. 45/48, 195, 215, 234, 258, 313/314 e 356/361). Ao final, sobreveio a r. sentença de procedência em 20 de outubro de 2025 (fls. 363/367), confirmando a tutela de urgência e condenando a ré na obrigação de fazer consistente no fornecimento de forma integral e contínua do tratamento domiciliar, com todos os profissionais, equipamentos, medicamentos e insumos prescritos pelo médico, facultada a exigência de relatório médico atualizado a cada 90 dias. Os honorários advocatícios foram fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa. Irresignada, a requerida interpôs recurso de apelação (fls. 379/398). A 2ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferiu o v. acórdão de fls. 452/458, dando provimento ao recurso de apelação para anular a sentença, reconhecendo a ocorrência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial médica requerida pela ré, e determinando a devolução dos autos ao primeiro grau para regular instrução probatória, com a realização de prova pericial a fim de dirimir a controvérsia acerca da necessidade técnica do tratamento domiciliar prescrito em substituição à internação hospitalar. O v. acórdão transitou em julgado em 26 de novembro de 2025 (conforme certidão de fls. 484), tendo os autos sido baixados e conclusos ao Juízo de origem para cumprimento do decidido. Impõe-se, portanto, o saneamento do processo para organização da instrução probatória, nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil. Questões Processuais Pendentes (Art. 357, I, CPC) A primeira questão processual a ser analisada diz respeito à impugnação ao valor da causa formulada pela parte requerida em sua contestação (fls. 155/156). A ré sustenta que o valor atribuído pelo autor na petição inicial, de R$ 960.000,00 (novecentos e sessenta mil reais), seria excessivo, arbitrário e desprovido de critério objetivo, defendendo que o correto seria atribuir à causa o valor correspondente a 12 vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. O valor atribuído pelo autor observa o critério previsto no art. 292, §2º, do Código de Processo Civil, segundo o qual, nas obrigações por tempo indeterminado ou por tempo superior a um ano, o valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual. O autor lastreou sua pretensão em orçamento técnico idôneo emitido por empresa especializada em home care (fls. 38), no qual o custo mensal do tratamento domiciliar integral é estimado em R$ 80.000,00 (oitenta mil reais), valor que, multiplicado por 12 meses, resulta exatamente nos R$ 960.000,00 que foram atribuídos à causa. Contudo, considerando que o presente feito se encontra em fase de saneamento e que a prova pericial médica ainda será produzida para esclarecer a extensão e a composição do tratamento domiciliar efetivamente necessário, entende-se que a definição precisa do valor da causa está intrinsecamente ligada ao resultado da instrução probatória. Somente após a conclusão da perícia será possível determinar, com segurança, o real proveito econômico da demanda, isto é, o custo do tratamento efetivamente devido pela operadora, nos moldes a serem fixados pelo laudo pericial. Dessa forma, a impugnação ao valor da causa será apreciada quando da prolação da sentença de mérito, quando haverá elementos seguros para definir o real conteúdo econômico da obrigação, podendo o juiz, de ofício, corrigir o valor da causa por arbitramento, nos termos do art. 292, §3º, do CPC, se verificar que não corresponde ao proveito econômico perseguido. Impende registrar, por relevante, que a tutela de urgência deferida às fls. 55/56, complementada às fls. 196 para inclusão do serviço de enfermagem em regime de 12 horas diárias, e com a multa diária majorada para R$ 10.000,00 até o limite de R$ 100.000,00 (fls. 261), permanece em pleno vigor. O v. acórdão do TJSP (fls. 452/458) anulou exclusivamente a sentença de mérito, por cerceamento de defesa, mas não revogou nem modificou as decisões interlocutórias anteriores, que não foram impugnadas ou que já foram mantidas em sede de agravo de instrumento (fls. 100), julgado em 25 de outubro de 2025 pela 2ª Câmara de Direito Privado, que negou provimento ao recurso da ré e manteve a tutela de urgência. Portanto, a obrigação de fazer consistente no custeio integral do home care, nos termos da prescrição médica, continua a ser exigível da parte requerida, sob pena de incidência da multa diária já fixada. Delimitação dos Pontos Controvertidos Em cumprimento ao comando do v. acórdão de fls. 452/458, que reconheceu a existência de controvérsia técnica a ser dirimida por prova pericial e determinou a reabertura da instrução probatória, passa-se à delimitação dos pontos controvertidos de fato sobre os quais recairá a atividade probatória, bem como à especificação dos meios de prova admitidos. O primeiro ponto controvertido consiste em determinar a real necessidade técnica da internação domiciliar (home care) em regime multidisciplinar, com a presença de técnico de enfermagem por 12 horas diárias, para o autor, considerando seu quadro clínico de encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral tetraparética espástica, CID G80.0), epilepsia refratária (CID G40.9), microcefalia (CID Q02), paquigiria, colpocefalia (CID Q04.3) e disfagia grave (CID R13.1), com dependência funcional total (classificação GMFCS V), alimentação exclusiva por gastrostomia e risco elevado de broncoaspiração. A divergência técnica manifesta-se entre a prescrição médica detalhada (fls. 31/34, 137/140, 141/146 e 147/150) e o relatório NEAD juntado pela ré (fls. 293), que atribuiu pontuação 9 ao quadro do paciente, indicando atendimento domiciliar multiprofissional, mas não necessariamente o regime de 12 horas diárias de enfermagem prescrito. O segundo ponto controvertido diz respeito à extensão e composição da equipe multidisciplinar necessária ao atendimento do autor, incluindo a definição dos profissionais que devem compor a equipe (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psicólogos, médicos, técnicos de enfermagem, enfermeiros), a carga horária de cada profissional, a frequência das terapias e a necessidade de supervisão médica contínua. Esse ponto deverá ser analisado à luz do quadro clínico descrito nos laudos médicos de fls. 31/34, 137/140, 141/146 e 147/150, dos relatórios de implantação e de evolução clínica juntados pela ré (fls. 254, 277, 278, 279, 280/282, 283/284, 285, 286), e das diretrizes técnicas aplicáveis, notadamente a Resolução Normativa ANS 465/2021 e a Resolução RDC ANVISA 11/2006, que regulamentam os Serviços de Atenção Domiciliar. O terceiro ponto controvertido abrange a necessidade de fornecimento de equipamentos, medicamentos e insumos específicos prescritos pela médica assistente, notadamente: (a) o concentrador de oxigênio para uso domiciliar contínuo e o cilindro portátil de 5 litros para transporte, prescritos em 14 de outubro de 2025 (fls. 346/347), em razão de episódios recorrentes de dessaturação e congestão respiratória; (b) os medicamentos relacionados nos laudos médicos (Brometo de Propantelina, Clobazam, Depakene, Fenobarbital, Seretide, Baclofeno, Domperidona, Ondif, Esomeprazol); (c) a dieta especial (Fortini Plus sem sabor, 17 latas de 400g/mês), conforme prescrição da nutricionista (fls. 283/284); e (d) os demais insumos e materiais necessários à assistência domiciliar, como sondas, equipos, frascos para alimentação, luvas, gazes e seringas. A controvérsia neste ponto envolve a abrangência do dever de custeio da operadora quanto a tais itens, considerando a natureza do home care como modalidade substitutiva da internação hospitalar. Quanto aos meios de prova admitidos, fica deferida a prova pericial médica como medida necessária e indispensável ao esclarecimento dos pontos controvertidos acima delineados, em cumprimento ao v. acórdão do TJSP (fls. 452/458). Também será admitida a prova documental suplementar, podendo as partes juntar novos documentos pertinentes à instrução pericial, desde que o façam no prazo de 15 dias contados da intimação da nomeação do perito. Outras provas que se mostrarem necessárias poderão ser determinadas de ofício pelo Juízo após a conclusão da perícia, nos termos do art. 370 do CPC. Distribuição do Ônus da Prova A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se ao regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que expressamente reconhece a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão, hipótese que não se verifica no caso em exame. O autor é consumidor hipervulnerável, criança de seis anos portadora de múltiplas comorbidades neurológicas graves e irreversíveis, que a tornam completamente dependente de terceiros para todas as atividades da vida diária, enquanto a ré é fornecedora de serviços de saúde suplementar, atuando em mercado regulado e com evidente superioridade técnica, econômica e informacional. Diante desse contexto, impõe-se a inversão do ônus da prova em favor do autor, com fundamento no art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. Os requisitos legais para a inversão encontram-se plenamente satisfeitos: de um lado, a verossimilhança das alegações do autor é demonstrada pela prescrição médica detalhada emitida por neuropediatra especialista, que descreve minuciosamente o quadro clínico e a imperiosa necessidade do tratamento domiciliar multidisciplinar, corroborada por extensa documentação clínica e pelos relatórios de implantação e evolução juntados pela própria ré; de outro lado, a hipossuficiência do consumidor é manifesta, dada a condição de criança com dependência funcional total, a ausência de conhecimento técnico especializado para contrapor-se à avaliação da operadora e a evidente desigualdade de armas processuais. Em razão da inversão, incumbe à parte requerida demonstrar, por prova técnica idônea e mediante contraditório, a desnecessidade ou inadequação do tratamento domiciliar prescrito nos exatos termos indicados pela médica assistente, ou a existência de alternativa terapêutica adequada no rol de procedimentos da ANS que possa substituir, com igual ou superior eficácia e segurança, o regime de home care indicado. Cabe também à ré demonstrar a inexistência de comprovação científica do tratamento nos moldes prescritos, a existência de negativa expressa da ANS quanto ao procedimento, ou a ausência de registro na ANVISA dos equipamentos e materiais necessários, nos termos dos requisitos cumulativos estabelecidos pela ADI 7265 do STF para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Sem prejuízo da inversão acima estabelecida, e em atenção ao princípio da cooperação processual (art. 6º do CPC), aplica-se também a distribuição dinâmica do ônus da prova nos termos do art. 373, §1º, do CPC, quanto a pontos específicos que demandam tratamento particularizado. Nesse contexto: (a) ao autor caberá demonstrar a existência do contrato de plano de saúde, a qualidade de beneficiário e a prescrição médica do tratamento domiciliar, fatos constitutivos de seu direito que já se encontram amplamente comprovados nos autos; (b) à ré caberá demonstrar, além do quanto já estabelecido pela inversão do ônus, a existência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, a ausência de comprovação científica do tratamento nos moldes prescritos, a existência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol (PAR), e a ausência de registro na ANVISA dos equipamentos e materiais; (c) quanto ao valor da causa e ao custo do tratamento, caberá a cada parte a prova dos valores que alega, sendo que o autor já apresentou orçamento técnico idôneo (fls. 38) e a ré poderá apresentar contraprova. A distribuição do ônus da prova ora definida constitui regra de instrução e não de julgamento, assegurando-se a ambas as partes a oportunidade real e efetiva de se desincumbir dos encargos que lhes foram atribuídos, nos termos do art. 373, §1º, in fine, do CPC. A redistribuição não gera situação em que a desincumbência do encargo pela parte seja impossível ou excessivamente difícil, pois a ré, como operadora de plano de saúde, detém pleno acesso a informações técnicas, científicas e regulatórias, além de corpo clínico especializado, para produzir as provas necessárias à demonstração de suas teses defensivas. Questões de Direito Relevantes A natureza da relação jurídica estabelecida entre as partes constitui o primeiro tema jurídico central a ser enfrentado. A relação configura típica relação de consumo, submetendo-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que expressamente reconhece a aplicabilidade do CDC aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão, hipótese que não se verifica. O autor, criança de seis anos portadora de paralisia cerebral tetraparética espástica e dependência funcional total, qualifica-se como consumidor hipervulnerável, merecendo proteção jurídica reforçada, à luz do art. 227 da Constituição Federal, que impõe à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde. A responsabilidade objetiva da operadora fornecedora de serviços de saúde suplementar impõe-lhe o dever de prestar assistência adequada, contínua e segura, vedadas práticas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A obrigatoriedade de cobertura do home care constitui a segunda questão de direito central. A interpretação dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998 deve ser feita à luz das alterações promovidas pela Lei 14.454/2022, que estabeleceu o regime de taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, e do julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal (j. 18 de setembro de 2025), que conferiu interpretação conforme à Constituição ao §13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. O STF fixou que o rol da ANS constitui a referência básica para a cobertura, mas admite exceções desde que preenchidos, cumulativamente, cinco requisitos específicos. Os requisitos estabelecidos pelo STF na ADI 7265 para a cobertura de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol da ANS deverão ser rigorosamente verificados à luz da prova pericial a ser produzida. Tais requisitos, de observância cumulativa, são: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado, requisito já atendido pela prescrição detalhada da neuropediatra Dra. Karen Baldin; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise de proposta de atualização do rol (PAR), cabendo à ré demonstrar eventual óbice regulatório; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS, aspecto que será esclarecido pela prova pericial, considerando que a única alternativa seria a internação hospitalar permanente, mais onerosa e potencialmente mais danosa ao paciente neurológico crônico; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto nível, requisito que também dependerá da avaliação pericial sobre a eficácia do regime de home care para pacientes com o perfil clínico do autor; (v) existência de registro na ANVISA dos equipamentos e materiais necessários, requisito que se mostra atendido pela regulamentação da atenção domiciliar pela RDC ANVISA 11/2006, que estabelece os requisitos de funcionamento para os Serviços de Atenção Domiciliar. O STF também estabeleceu parâmetros processuais obrigatórios para a concessão judicial de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS. O Poder Judiciário, ao apreciar pedido dessa natureza, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora e da negativa, mora ou omissão; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto; (c) aferir a presença dos requisitos acima a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; (d) em caso de deferimento judicial, oficiar a ANS para avaliação da possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Esses parâmetros deverão ser observados na sentença de mérito, após a conclusão da prova pericial. As implicações do descumprimento reiterado da tutela de urgência constituem a quarta questão de direito relevante. A multa diária (astreintes) foi fixada inicialmente em R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00 (fls. 55/56), posteriormente majorada para R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00 (fls. 261), diante do reiterado descumprimento da ordem judicial pela ré, conforme documentado nos autos e corroborado pela Certidão de Constatação da Oficiala de Justiça (fls. 327/330). O art. 537 do CPC autoriza a modificação do valor ou da periodicidade da multa vincenda caso se torne insuficiente ou excessiva. Aexecução das astreintes já vencidas deverá ser objeto de incidente próprio de cumprimento de sentença, conforme determinado na sentença anterior e reafirmado na decisão de fls. 261. Registre-se que a petição inicial não formulou pedido de dano moral, limitando-se à obrigação de fazer, de modo que eventual pretensão indenizatória não integra o objeto da presente demanda. Prova Pericial Em cumprimento ao comando vinculante do v. acórdão de fls. 452/458, fica determinada a realização de prova pericial médica, nos termos dos arts. 357, §8º, e 465 do Código de Processo Civil. NOMEIO coma Perita a Dra. ALYNE RENATA ROSA FAGUNDES. INTIME-SE via Portal para aceitação do encargo. O objeto da perícia abrangerá os seguintes pontos, que deverão ser minuciosamente analisados e respondidos pelo expert: (a) avaliação da condição clínica atual do autor, considerando seu quadro de encefalopatia crônica não evolutiva (paralisia cerebral tetraparética espástica, CID G80.0), epilepsia refratária (CID G40.9), disfagia grave (CID R13.1) e comorbidades associadas, com base em exame físico presencial, entrevista com a genitora e os profissionais que o assistem, e análise de toda a documentação clínica dos autos; (b) determinação da necessidade técnica de internação domiciliar (home care) como modalidade substitutiva ou complementar à internação hospitalar, considerando os riscos de broncoaspiração, crises convulsivas descompensadas, úlceras de pressão e outras complicações inerentes ao quadro clínico; (c) definição da composição ideal da equipe multidisciplinar, especificando os profissionais necessários (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, psicólogos, médicos, técnicos de enfermagem, enfermeiros), a carga horária de cada profissional e a frequência das terapias, à luz das diretrizes técnicas da RDC ANVISA 11/2006 e da Resolução Normativa ANS 465/2021; (d) verificação da necessidade dos equipamentos prescritos, especialmente o concentrador de oxigênio para uso domiciliar contínuo e o cilindro portátil de 5 litros (fls. 346/347), e dos medicamentos constantes dos laudos médicos; (e) análise da correlação entre a prescrição médica e as evidências científicas disponíveis sobre a eficácia do home care para pacientes pediátricos com paralisia cerebral grave e epilepsia refratária; (f) resposta fundamentada sobre a possibilidade de substituição do tratamento prescrito por internação hospitalar ou por regime menos intensivo de atenção domiciliar. As partes deverão, no prazo comum de 15 (quinze) dias contados da intimação do despacho que nomear o perito: (i) arguir o impedimento ou a suspeição do perito, se for o caso; (ii) indicar assistente técnico; (iii) apresentar quesitos complementares, que deverão ser pertinentes ao objeto da perícia e formulados de modo claro e objetivo, conforme determina o art. 465, §1º, do CPC. Após a manifestação das partes, o perito nomeado deverá apresentar, em 5 (cinco) dias: proposta de honorários, currículo com comprovação de especialização e contatos profissionais (art. 465, §2º, CPC). Os honorários periciais serão arbitrados pelo Juízo após a apresentação da proposta e manifestação das partes, cabendo à parte requerida o adiantamento dos valores, em conformidade com a inversão do ônus da prova já definida no tópico 5 desta decisão (art. 6º, VIII, CDC, c/c art. 373, §1º, CPC). O perito deverá observar o calendário processual que será fixado após o arbitramento dos honorários, estimando-se o prazo de 30 (trinta) dias para a entrega do laudo, prorrogável por igual período mediante justificativa fundamentada e aceita pelo Juízo. Concluída a perícia e apresentado o laudo, as partes serão intimadas para, querendo, manifestarem-se no prazo sucessivo de 15 (quinze) dias, podendo requerer esclarecimentos adicionais ao perito, que deverão ser prestados no prazo de 10 (dez) dias. Pedidos de Esclarecimentos. As partes têm o prazo comum de 05 (cinco) dias para requerer esclarecimentos ou solicitar ajustes à presente decisão, nos termos do art. 357, §1º, do Código de Processo Civil, findo o qual esta decisão de saneamento tornar-se-á estável para todos os efeitos processuais. Intimem-se a parte autora, na pessoa de seu advogado, e a parte requerida, na pessoa de seu advogado. Dê-se ciência ao Ministério Público (art. 178, II, do CPC), abrindo-se vista sucessiva. FREDERICO MESSIAS Juiz de Direito - ADV: DIEGO SILVA DE OLIVEIRA (OAB 500711/SP), DIEGO SILVA DE OLIVEIRA (OAB 500711/SP), RICARDO YAMIN FERNANDES (OAB 345596/SP)