1000096-56.2024.8.26.0616

Processo 1000096-56.2024.8.26.0616 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - R.C.O.C. e outro - S.A.C.S.S. - Vistos. DECISÃO DE SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO (CPC, 357) 1. Questões processuais pendentes (art. 357, inciso I) 1.1. Da falta de interesse de agir - ausência de negativa de cobertura (fls. 114 e 272) A requerida arguiu, em preliminar, a falta de interesse de agir, ao fundamento de que não houve prévio requerimento administrativo regular ou negativa de cobertura. A preliminar não comporta acolhimento. O interesse processual encontra-se caracterizado pela necessidade e utilidade da tutela jurisdicional pretendida, diante da controvérsia estabelecida acerca da obrigação da requerida de custear o tratamento realizado pelo autor fora da rede credenciada. Ademais, a alegação de inexistência de prévia solicitação administrativa confunde-se, no caso concreto, com a própria controvérsia acerca das tentativas realizadas pela parte autora para obtenção de estabelecimento credenciado apto ao tratamento prescrito. Assim, REJEITO a preliminar. No mais, o processo encontra-se em ordem, estão presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, pelo que DECLARO SANEADO o feito. 2. Da distribuição do ônus da prova (art. 357, inciso III) 2.1. Inversão do ônus probatório A relação jurídica entre as partes deve ser regida à luz do CDC, a teor da Súmula 608 do C. STJ, in verbis: Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Nessa perspectiva, é de se DEFERIR a inversão do ônus da prova em favor do autor, conforme dispõe o artigo 6º, VIII, do CDC. Isso porque é inquestionável a vulnerabilidade e hipossuficiência da parte autora frente à capacidade técnica e econômica do Plano de Saúde. 3. Delimitação das questões de fato (art. 357, inciso II) e de direito (art. 357, inciso IV) para a solução da controvérsia 3.1. No que toca às questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, fixo como pontos controvertidos: (i) a necessidade e adequação da internação psiquiátrica do autor em regime fechado, diante do quadro clínico apresentado; (ii) as características e a duração do tratamento necessário; e (iii) a existência, à época da internação, de estabelecimento integrante da rede credenciada da requerida apto e disponível para a prestação do tratamento indicado. 3.2. No que toca às questões de direito, a controvérsia cinge-se à obrigação da requerida de custear o tratamento realizado fora da rede credenciada, à extensão de eventual custeio ou reembolso e à incidência da coparticipação prevista contratualmente para internação psiquiátrica superior a 30 (trinta) dias. Para solução da controvérsia, reputo necessária a realização de perícia médica na especialidade de psiquiatria, conforme requerido pela parte ré às fls. 431/432 e manifestação favorável do Ministério Público às fls. 480/481. A prova pericial deverá ser realizada presencialmente na Comunidade Terapêutica Restituir Ltda., situada na Rua Alcides Pizzolito, nº 545, Casa Branca, Suzano/SP, CEP 08663-060, telefones (11) 2547-0029 e (11) 4751-2732, onde o autor permanece internado, mediante exame clínico do periciando e análise do respectivo prontuário médico, relatórios e demais documentos pertinentes ao tratamento. Indefiro o depoimento pessoal do autor, porquanto desnecessário, uma vez que as questões controvertidas que demandam instrução possuem natureza eminentemente técnica e serão objeto da prova pericial médica ora deferida, conforme também ponderado pelo Ministério Público às fls. 480/481. 4. Da prova pericial Nomeio como perito judicial FELIPE SALLES NEVES MACHADO, médico especialista em psiquiatria, CRM/SP nº 129.710, Código 42484, que deverá ser intimado, por e-mail (fsnmac@gmail.com), para informar, no prazo de 05 (cinco) dias, se aceita o encargo e, em caso positivo, apresentar estimativa de honorários. As partes poderão formular quesitos e indicar Assistentes Técnicos, querendo, no prazo legal. Fixo, desde já, os seguintes quesitos do Juízo: 1- Qual o diagnóstico psiquiátrico do autor? 2- À época da internação na Comunidade Terapêutica Restituir Ltda., o quadro clínico do autor justificava tratamento em regime de internação? O tratamento ambulatorial mostrava-se adequado e suficiente? 3- Quais eram as características do tratamento necessário ao quadro clínico do autor, inclusive quanto à necessidade de internação em regime fechado e de longa permanência? 4- O tratamento necessário demandava estabelecimento especializado em saúde mental e/ou dependência química ou poderia ser adequadamente ministrado em hospital geral? 5- O tratamento prestado pela Comunidade Terapêutica Restituir Ltda. era adequado às necessidades terapêuticas do autor? 6- Atualmente, o autor ainda necessita de tratamento em regime de internação? Em caso positivo, por quanto tempo estimado e em quais condições? 7- Há outras considerações de natureza médica relevantes para o esclarecimento da controvérsia? Considerando que a prova pericial foi requerida pela parte ré às fls. 431/432, caberá a ela o adiantamento dos honorários periciais, nos termos do artigo 95 do Código de Processo Civil. Com a apresentação da estimativa de honorários, intimem-se as partes para manifestação, no prazo comum de 05 (cinco) dias. Arbitrados os honorários, intime-se a requerida para depósito, no prazo de 10 (dez) dias. Com o depósito, intime-se o Sr. Perito para designação de data e horário para realização da perícia na Comunidade Terapêutica Restituir Ltda., devendo a parte autora providenciar o necessário para viabilizar o acesso do perito ao autor, ao respectivo prontuário médico e aos demais documentos necessários à realização da prova. Laudo em 30 (trinta) dias, após a realização da perícia. Com a juntada, intimem-se as partes para manifestação, no prazo comum de 15 (quinze) dias. Após, dê-se vista ao Ministério Público. 5. Providências finais 5.1. Nos termos do artigo 357, § 1º, do Código de Processo Civil, as partes poderão requerer esclarecimentos ou solicitar ajustes desta decisão, no prazo comum de 05 (cinco) dias, findo o qual se tornará estável. Intime-se e cumpra-se. - ADV: FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB 177046/SP), SAULO MORAES DE OLIVEIRA (OAB 398294/SP), SAULO MORAES DE OLIVEIRA (OAB 398294/SP)