0951242-91.2025.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 20ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0951242-91.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: IVONISE LINS DA SILVEIRA LEAL RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Vistos etc., IVONISE LINS DA SILVEIRA LEALajuizou "ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais com pedido de antecipação de tutela", em face deUNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS - UNIMED FERJ. Narra que é beneficiária de plano de saúde mantido pela ré e que, por ser portadora de grave doença degenerativa em ambos os lados do quadril com piora progressiva, dor intensa e impotência funcional, recebeu indicação médica para tratamento cirúrgico de artroplastia total do quadril direito e auto enxertia óssea. Afirma que solicitou a autorização com antecedência para a cirurgia agendada para 16 de setembro de 2025, mas a operadora negou a cobertura da autoenxertia sem apresentar qualquer justificativa e omitiu resposta quanto ao pedido da artroplastia, mantendo-o "em análise". Sustenta que a conduta da operadora é arbitrária e abusiva, configurando falha na prestação do serviço e violação à boa-fé objetiva, à legislação consumerista e às normativas da ANS, sendo dever do plano de saúde custear todos os procedimentos e materiais necessários ao tratamento. Pede, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização da realização do procedimento e o fornecimento de todos os materiais solicitados pelo médico, bem como, ao final, a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral, em valor não inferior a R$10.000,00 (dez mil reais). Instruída a inicial com os documentos sob ID 226118790 a 226121155. Certificado o recolhimento das despesas iniciais de ingresso no ID 226154271. Concedida a tutela antecipada e ordenada a citação no ID 226378865. Noticiado o descumprimento da tutela, no ID 227488216. Informado pela ré o cumprimento da liminar, no ID 228530390. Contestação no ID 230836800. Preliminarmente, sustenta a perda superveniente do objeto e a consequente ausência de interesse de agir quanto à obrigação de fazer, argumentando que cumpriu imediata e estritamente a decisão concessiva da tutela de urgência, promovendo a liberação e autorização do procedimento de autoenxertia óssea. Requereu a extinção do feito sem resolução do mérito neste ponto e defendeu que, à luz do princípio da causalidade, a autora deve arcar com os ônus sucumbenciais, pois a negativa administrativa inicial consistiu em exercício regular de direito, pautada em critérios técnicos e nas diretrizes de utilização da ANS. No mérito, sustentou, em síntese, a inexistência de conduta ilícita e rechaçou os pleitos indenizatórios por danos materiais e morais. Aduziu que jamais se recusou injustificadamente a custear o tratamento, alegando que sequer houve pedido administrativo formal de reembolso por parte da autora, o que inviabilizaria a configuração de qualquer lesão patrimonial. Defendeu que a atuação da operadora ocorreu nos ditames legais e contratuais, não havendo ofensa a direitos da personalidade apta a caracterizar abalo psicológico indenizável, sobretudo diante da ausência de resistência final quanto ao cumprimento da obrigação. Por fim, insurgiu-se contra a inversão do ônus da prova, alegando a ausência de verossimilhança das alegações autorais e a não comprovação mínima do fato constitutivo do direito. Pugna pela parcial extinção terminativa e a improcedência dos pedidos. Réplica, a repisar os termos da inicial e refutar as alegações defensivas, no ID 263888029. Instadas a especificar provas no ID 280874620. Certificada a não manifestação das partes no ID 290700640. Decisão saneadora, em que rejeitada a preliminar, fixados os pontos controvertidos, deferida a inversão do ônus da prova e reaberto o prazo à ré para se manifestar em provas, no ID 290843989. Manifestação negativa em provas da parte ré no ID 293241715. É o relatório. Fundamento e decido. Inexistentes nulidades e irregularidades no processo. Concorrentes os pressupostos processuais e as condições da ação. Não há preliminares a apreciar. Maduro o processo para julgamento, na forma do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, considerando que as partes não postularam a produção adicional de provas. Passo, portanto, ao exame do mérito da causa. Trato de ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por dano moral, decorrente de negativa de cobertura securitária de procedimentos cirúrgicos indicados à autora acometida por doença degenerativa em ambos os lados do quadril. A relação jurídica de direito material a vincular as partes tem por causa contrato de plano de saúde empresarial, figurando a autora como beneficiária. Nos termos do verbete 608 da súmula de jurisprudência do E. Superior Tribunal de Justiça,"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, à espécie é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, além do próprio contrato celebrado e do regulamento do plano ajustado e da disciplina normativa específica, com destaque para a Lei 9.605/98 e as normas baixadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Informado pela teoria do risco do empreendimento, preceitua o artigo 14:"O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores, por defeitos relativos à prestação de serviços, bem como informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos." Prescindível o elemento subjetivo (culpalato sensu), visto que não integra a estrutura conceitual da responsabilidade civil, de natureza objetiva, não se perquire nos autos a culpa da concessionária ré, para acertamento de eventual direito subjetivo à indenização, e, sim, a concorrência dos requisitos objetivos (dano, se material, provado; se moral, presumido; além do nexo de causalidade, aferido segundo a teoria da causalidade adequada). Perfilhada cláusula de responsabilidade civil objetiva, o dever jurídico sucessivo de reparar o dano somente é excluído se comprovada a inexistência do defeito ou fato exclusivo do consumidor ou terceiro. Ao compulsar, concluo assistir razão, em parte, à autora. A controvérsia reside em verificar a legitimidade da negativa de cobertura dos procedimentos cirúrgicos de artroplastia total do quadril direito e auto enxertia óssea da autora. Solicitada autorização para os procedimentos cirúrgicos, sendo recusado o de autoenxertia e não analisado o de artroplastia. No caso concreto, a negativa restou documentalmente comprovada peloprintsistêmico colacionado pela parte autora nos documentos que acompanham a exordial, sob ID 226121155, em que consta a recusa expressa do procedimento de enxerto ósseo. Friso que a ré não apresentou fundamento para a recusa e limitou a tese defensiva de inexistência de recusa ou de regularidade da conduta. No mesmo sentido, o procedimento de artrosplatia até o ajuizamento do presente feito, ficara sem resposta, o que corresponde à negativa tácita de cobertura. Superada a existência da negativa, passa-se à análise de sua legitimidade. O relatório médico que instrui a inicial é minucioso ao descrever o quadro clínico da autora após o desenvolvimento de doença articular degenerativa em ambos os quadris, grave à direita, e refratária a medidas não cirúrgicas, consignando a piora progressiva com dor intensa (EVA 9), impotência funcional subtotal, claudicação e limitações nos movimentos articulares, com indicação expressa de tratamento cirúrgico imediato, englobando artroplastia total do quadril direito e autoenxertia óssea de geodes acetabulares, no ID 226121154. Não consta dos autos que, na fase pré-judicial, a ré tenha divisado dúvidas, que haveriam de ser razoáveis e justificadas, isto é, devidamente expostas e fundamentadas, sobre a necessidade do procedimento, o que tampouco é sequer referido em contestação. Não fosse o bastante, cumpre acrescer que, máxime diante da inversão do ônus da provaope judicis, no saneamento, no ID 290843989, incumbia à ré demonstrar fato impeditivo ou modificativo do direito autoral, notadamente mediante prova técnica apta a infirmar o laudo do médico assistente. Todavia, a operadora não apenas deixou de pugnar pela realização de prova pericial médica, como se vê no ID 293241715, postulando o julgamento antecipado da lide. Nesse cenário processual, subsiste hígido e não infirmado o relatório médico da autora, à luz do qual o diagnóstico e eficácia terapêutica do procedimento subsistem íntegras. Depreende-se, portanto, abusiva a negativa de cobertura de custeio dos procedimentos médicos descritos pelo médico, no ID 226121154, uma vez que a adequação dos procedimentos restou incontroversa. Comprovada a necessidade dos procedimentos legalmente previstos e patente a impossibilidade de melhora do quadro clínico da autora sem o referido procedimento, fazia-se necessária sua realização enquanto prescrita pelo médico assistente. Ressalta-se, ainda, que a ré pretende se exonerar da responsabilidade de suportar integralmente as consequências econômicas advindas do risco por ela assumido, desvirtuando a essência do próprio contrato de seguro. Nesse quadrante, para fins de cobertura contratual, tenho que a recusa ao fornecimento compromete a razão de ser do contrato, em atentado aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Não olvidar que o Código de Defesa do Consumidor constitui sistema que impõe a observância inarredável dos princípios básicos que o informam, em especial, boa-fé objetiva, transparência, confiança, função social do contrato, que prevalecem independentemente da vontade dos contratantes. Ademais, caracteriza-se o presente como contrato de adesão, cuja tutela ao consumidor é ostensiva, face à sua condição de vulnerabilidade. Por isso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor orienta o julgador a proceder a uma interpretação do contrato e desdobramentos mais favorável ao consumidor. A atividade explorada pelas operadoras de planos ou seguros de assistência de saúde em geral tem enorme repercussão social, ante a situação em que se acha o sistema público de saúde, atraindo, dessa forma, a adesão das pessoas em busca de proteção e segurança contra os riscos que envolvem sua saúde e de sua família, através de prestação de assistência médica hospitalar em serviços próprios, ou rede credenciada, ou ainda, por meio de reembolso das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo seguro. Evidentemente, contratos como esse dizem respeito a bens jurídicos de maior relevância constitucionalmente protegidos, para o consumidor, qual seja, a vida e saúde. Não é por outra razão que o contrato de plano de saúde é do tipo cativo, não tolerando os chamados "atos de ruína" (CLÁUDIA LIMA MARQUES), em divórcio aos standards de conduta impostos pelo princípio da boa-fé objetiva e com comprometimento da vida em favor do patrimônio, violando, com isso, o denominado mínimo existencial, que pressupõe a vida e o gozo da saúde. A jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça é igualmente no sentido de que a intervenção cirúrgica reparadora indicada à autora acometida por doença degenerativa em ambos os lados do quadril é indispensável em casos análogos. Confiram-se os precedentes recentes: 0803496-28.2023.8.19.0055 - APELAÇÃO Des(a). MÔNICA MARIA COSTA DI PIERO - Julgamento: 09/06/2026 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÕES CÍVEIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORA IDOSA. LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA ARTROPLASTIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAIS SOLICITADOS. ENTREGA DE MATERIAIS E CIRURGIA REALIZADA ATRAVÉS DE COMANDO JUDICIAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM QUE NÃO COMPORTA MODIFICAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. 1. Cuida-se de ação em que a autora, pessoa idosa, afirma ter sofrido uma queda da própria altura, em sua residência. Após o exame de Raio X, foi evidenciada a "soltura da placa de fratura luxação gleno umeral em 4 partes", com dor e grande limitação funcional, sendo necessário artroplastia para melhora da dor e estabilidade da articulação. Não fornecimento dos materiais hospitalares necessários e solicitados por seu médico assistente. 2. Laudo médico que atesta a necessidade de internação da autora para artroplastia de ombro, transposição do nervo axilar e enxertia óssea com a indicação dos materiais necessários. 3. Decisão de concessão da tutela antecipada, para que o plano réu autorizasse e liberasse a internação da autora para o tratamento cirúrgico, insumos e medicamentos necessários à intervenção prescrita para a autora, em 48 horas, sob pena de bloqueio de ativos para financiamento da intervenção. 4. Autora, pessoa idosa, que permaneceu com dor do dia da solicitação médica em 05/07/2023 até o dia 13/07/2023, data da realização da cirurgia, após ter sido concedida a tutela antecipada em 10/07/2023. 5. Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, tornando definitiva a tutela antecipada concedida, condenando a primeira ré, Unimed Rio, ao pagamento de indenização a título de danos morais. Apelam a autora e a primeira ré. 6. A tese recursal da ré Unimed gira é ausência de conduta ilícita, vez que agiu amparada na legislação e termos contratuais. Autora que pretende a majoração da verba indenizatória arbitrada a título de danos morais, aplicando-se o sistema bifásico, além de majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para o patamar máximo devido à dedicação dispendida por seu patrono. 7. Preliminar suscitada pela ré Unimed rejeitada. É pacífica a posição da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça ao enunciar que "o órgão julgador não é obrigado a se manifestar sobre todos os pontos alegados pelas partes, mas somente sobre aqueles que entender necessários para a sua decisão, de acordo com seu livre e fundamentado convencimento, não caracterizando omissão ou ofensa à legislação infraconstitucional o resultado diferente do pretendido pela parte." (EDcl no REsp n. 2.024.829/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023.). Sob este enfoque, não há qualquer vício na sentença, integrada pela decisão que rejeitou os embargos de declaração. 8. Hipótese que retrata relação jurídica de natureza consumerista, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; ratificada, ainda, pela súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Em razão do caráter cogente do CDC e da presumida vulnerabilidade do consumidor, devem as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações, assumidas pelas seguradoras de saúde, ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o artigo 47: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.". Tal interpretação deve ser realizada, mais ainda, no caso de contratos de adesão, previsto no art. 54, do CDC, como no presente caso. 9. Embora seja lícito à operadora restringir o risco, ao delimitar as doenças que serão cobertas, de acordo com o artigo 54, (sec) 4.º, do Código de Defesa do Consumidor, não pode ela definir os tratamentos ou exames que devem ser autorizados, uma vez estabelecido que a enfermidade possui cobertura contratual. Incidência da Súmula 340 desta Corte de Justiça. 10. Superior Tribunal de Justiça que já se posicionou no sentido de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e, assim sendo, não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora de plano de saúde de cobrir procedimentos indicados para patologias, cujo tratamento esteja previsto contratualmente, que, porventura, nele não figurem. 11. Posto isto, é de se aplicar o art. 35-C, I e II, da lei 9.656/98, que prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento em casos de emergência, que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. 12. Nos termos do artigo 3º, XIII, da Resolução 566/2022 da ANS, a operadora do plano de saúde deve garantir atendimento integral em até 21 (vinte e um) dias úteis em caso de internação eletiva, não sendo este o caso presente nestes autos. 13. Em se tratando de plano de saúde, a grande motivação do contratante é assegurar que sua saúde contará com a prestação dos serviços contratados em caso de urgência e necessidade. Ainda que limitações contratuais estejam escritas, determinadas exclusões prejudicam a própria razão de ser dos contratos de saúde, em virtude de seu objetivo fim, motivo pelo qual tais contratos não podem ficar sujeitos à livre vontade das empresas de serviços de saúde. Não se olvide que, sendo o caso de contrato de seguro saúde - típico contrato de adesão - deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, consoante a norma enunciada no artigo 51, inciso IV do CDC. Aplicação da súmula 597 do STJ. Precedentes. 14. Acertada a sentença, ao identificar a responsabilidade objetiva do plano de saúde réu, por evidente defeito na prestação do serviço consistente na recusa do fornecimento de materiais elencados pelo médico assistente da autora como necessários para a intervenção cirúrgica. 15. Inolvidável que a falha na efetiva prestação do serviço atingiu a esfera pessoal da autora, tendo-lhe gerado dor e angústia, restando caracterizado dano moral. 16. Indenização que, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo - deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido. 17. Valor arbitrado adequado ao dano evidenciado, notadamente em razão do objeto tutelado, - saúde e vida -, bem ainda diante da excessiva preocupação, desgaste emocional, angústia e sofrimento causados à paciente idosa. Precedentes jurisprudenciais. 18. Fixação dos honorários sucumbenciais que deve considerar a complexidade da causa e o trabalho desenvolvido, não se impondo o percentual máximo na ausência de atuação excepcional. 19. Recursos desprovidos. 0923907-34.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a). MARIA TERESA PONTES GAZINEU - Julgamento: 28/04/2026 - OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde, visando autorização e custeio de cirurgia de artroplastia total do quadril direito com enxerto ósseo, além de indenização por danos morais. 2. Pedido administrativo de autorização do procedimento formulado em 17/06/2024, com demora superior ao prazo regulamentar da Agência Nacional de Saúde Suplementar, sendo a cirurgia realizada apenas em 01/11/2024. 3. Sentença reconheceu a revelia da ré, julgou parcialmente procedente o pedido e condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve falha na prestação do serviço pela operadora do plano de saúde em razão da demora na autorização do procedimento cirúrgico; e (ii) saber se o valor fixado a título de indenização por danos morais é adequado às circunstâncias do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC e a responsabilidade objetiva prevista no art. 14. 6. Comprovada demora injustificada na autorização do procedimento cirúrgico, em desacordo com o prazo máximo estabelecido pela ANS, caracterizando falha na prestação do serviço. 7. Procedimento realizado após longo período de sofrimento, dor intensa e dificuldades de locomoção, configurando violação à dignidade e ao direito à saúde. 8. Jurisprudência reconhece que demora injustificada na autorização de tratamento médico enseja reparação por danos morais. 9. Valor fixado a título de danos morais atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se mostrando excessivo ou desproporcional. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Sentença mantida integralmente. _Tese de julgamento_: "1. A demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 2. O valor a título de danos morais é adequado às circunstâncias do caso, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade." _Dispositivos relevantes citados_: CDC, arts. 2º, 3º e 14; CPC, art. 373, I; CPC, art. 85, (sec) 11; Resolução Normativa ANS nº 566/2022. _Jurisprudência relevante citada_: TJRJ, Enunciado nº 209; TJRJ, Súmula 343; TJRJ, Apelação nº 0820341-61.2023.8.19.0209, Des. Rosa Maria Cirigliano Maneschy, 28/01/2026, Décima Nona Câmara de Direito Privado. 0807780-13.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 27/04/2026 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL E MATERIAIS PARA TROCA DE PRÓTESE. LAUDO PERICIAL CONCLUSIVO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 20.000,00 EM RAZÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO E DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar a autorização de cirurgia de artroplastia de quadril, com fornecimento de materiais e medicamentos, e condenar ao pagamento de indenização por danos morais. 2. Autor, idoso e soropositivo para HIV-AIDS, portador de infecção em prótese de quadril, com indicação médica de cirurgia urgente, negada pela ré com base em parecer de junta médica. 3. Sentença que reconheceu a abusividade da negativa e fixou indenização por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a recusa de cobertura de cirurgia e materiais indispensáveis ao tratamento indicado pelo médico assistente; (ii) saber se a negativa enseja indenização por danos morais e se o valor fixado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde. Responsabilidade objetiva do fornecedor, nos termos dos arts. 12 e 14. 6. A operadora ré não comprovou excludente de responsabilidade. Inexistência de prova de avaliação presencial pela junta médica. 7. A indicação do médico assistente prevalece em caso de divergência técnica. Incidência da Súmula nº 211 do TJRJ. Recusa baseada apenas em auditoria administrativa. 8. É abusiva a cláusula que exclui materiais indispensáveis ao procedimento coberto. Violação ao art. 51, IV, do CDC e à boa-fé objetiva. 9. Comprovada a necessidade e urgência da cirurgia, bem como a adequação dos materiais indicados, conforme laudo pericial. 10. A negativa injustificada caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa, agravado pelo estado clínico do paciente. 11. O valor da indenização (R$ 20.000,00) fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, as peculiaridades do caso concreto e não comporta redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 12, 14, (sec) 3º, e 51, IV; CPC, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJRJ, Súmula 211; TJRJ, Súmula 209; TJRJ, Súmula 343; TJRJ, Apelação nº 0849913-41.2022.8.19.0001, Rel. Des. Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira, 17ª Câmara de Direito Privado, j. 25.09.2025 TJRJ, Apelação Cível nº 0826944-08.2022.8.19.0203 - Des(a). Sandra Santarém Cardinali - j. 14/12/2023 - Decima Sétima Câmara de Direito Privado. Portanto, não houve a regular observância das exigências regulamentares e jurisprudenciais para subsidiar a negativa de cobertura, devendo-se proceder a confirmação da tutela deferida sob ID 226378865. Passo ao exame do pedido de compensação de dano moral. O E. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo n. 1.365, firmou orientação no sentido de que o mero inadimplemento contratual decorrente da negativa de cobertura por operadora de plano de saúde não enseja, por si só, indenização por dano moral, impondo-se a análise das circunstâncias concretas de cada caso. In casu, tem-se por ultrapassado em muito o mero descumprimento contratual. Conforme demonstrado pelos documentos médicos que instruem a inicial, a autora, idosa de 75 (setenta e cinco) anos, é portadora de grave doença articular degenerativa em ambos os quadris. Em razão da progressão da patologia, passou a experimentar dores agudas e intensas (nível 9 na escala EVA), acompanhadas de impotência funcional subtotal, claudicação e severa restrição de mobilidade, circunstâncias que motivaram a indicação médica imediata dos procedimentos cirúrgicos de artroplastia total do quadril direito e autoenxertia óssea. Contudo, ao longo das solicitações formuladas, a operadora incorreu em injustificável omissão quanto à apreciação do pedido do procedimento principal de artroplastia - mantendo-o indefinidamente "em análise" - e proferiu verdadeira negativa teratológica, desprovida de qualquer justificativa plausível, quanto à cobertura da autoenxertia óssea prescrita. A negativa indevida prolongou a situação de vulnerabilidade física e emocional já experimentada pela autora, retardando a continuidade e conclusão do tratamento iniciado anos antes, de molde a submetê-la à angústia decorrente da incerteza acerca da realização de procedimento indispensável à recuperação de sua saúde. Não se trata, portanto, de puro e simples aborrecimento cotidiano, tampouco de simples frustração contratual. Da conduta da ré resultou inequívoco abalo psíquico à autora, restando atingido direito da personalidade, comprometendo sua integridade física e psíquica, circunstância suficiente para caracterizar dano moral indenizável. Concorrentes, portanto, o ato ilícito, o dano e o nexo causal, impõe-se o dever de indenizar. Para o arbitramento da verba compensatória, a doutrina tradicional tem proposto parâmetros a serem observados pelo julgador, que a jurisprudência vem acolhendo. São eles: a conduta do ofensor e a capacidade econômica do ofensor e vítima e os princípios da razoabilidade e o enriquecimento sem causa. Todavia, a compensação tem finalidade lenitiva apenas, porquanto o caráter punitivo, ainda que encapuzado sob o rótulo pedagógico, carece de base legal, pois constante de dispositivo vetado do projeto de Código de Defesa do Consumidor. Não é tolerável, no Estado de Direito, caracterizado pelo império da lei e informado pelo valor elementar da segurança jurídica, que se se aplique sanção (pecuniária) não prevista em lei (MARIA CELINA BODIN DE MORAES), sob pena de ofensa ao devido processo legal. Ao juiz, afinal, não é dado imiscuir-se em sede peculiar ao Legislador, não se desejando, de outro lado, o chamado "decisionismo judicial" (Min. LUÍS ROBERTO BARROSO). Assim, não podem entrar na equação de arbitramento fatores, tais como a capacidade econômica do ofensor e/ou ofendido. É irrelevante se rico ou pobre quem causa ou sofre o dano moral, não podendo, de outra feita, o instituto se converter em disfarçado instrumento de redistribuição de renda. Indenização aqui é compensação (RUI STOCCO). Deve-se ter em conta tão-só a gravidade e a intensidade da lesão moral e, na medida tanto quanto possível exata, ser arbitrada uma quantia em expressão idônea para proporcionar à vítima satisfações paralelas que lhe possam minorar a ofensa - sem desbordar para o enriquecimento sem causa. Outro não é o ensinamento do mestre BARBOSA MOREIRA: "Sem dúvida, concebe-se que alguma norma jurídica imponha ao agente, à guisa de sanção da ilicitude que haja incorrido, esta ou aquela prestação patrimonial, fazendo abstração da existência ou inexistência de dano, ou ultrapassando de propósito o valor atribuível a este. Estaremos diante de uma espécie de multa (civil), para cuja imposição bastará o mero comportamento ilícito, relegada a segundo plano, ou até despojada de toda e qualquer relevância, a existência ou inexistência de dano. Não estaremos, a rigor, diante de ressarcimento ou indenização. A natureza da obrigação será diversa. É o que se dá, por exemplo, no direito norte-americano, com os exemplary or punitive damages¸ a cujo pagamento pode ser condenado o réu em razão de seu comportamento perverso ou com o fito de fazer do caso um exemplo (...). Escusado ajuntar que, entre nós, isso depende de inequívoca previsão legal. Inexistindo texto em que se possa assentar, descabida será condenação deste tipo." (MOREIRA, José Carlos Barbosa. Direito Aplicado, volume 2, Forense : Rio de Janeiro) Dentre as supramencionadas circunstâncias do caso, ponderando que não há notícia de agravamento do quadro, por força de demora na cirurgia, muito embora o decurso de tempo já verificado, sem a realização do procedimento cirúrgico, tenho por bem, atento ainda às balizas oferecidas pela jurisprudência, arbitrar a verba compensatória em R$8.000,00 (oito mil reais), a qual se afigura justa e adequada à espécie. Ancorado nessas razões, impende acolher, em parte, os pedidos. DISPOSITIVO Pelo talho do exposto, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, julgoPARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos, para: (a) confirmar a tutela antecipada deferida, no ID 226378865; e (b) condenar a parte ré a pagar, a título de compensação de dano moral, a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais),atualizada monetariamente pelo índice do IPCA, a partir da publicação desta sentença, e acrescida de juros de mora, desde a citação (presente, de resto, ilícito contratual), à taxa legal, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia - Selic, deduzido o índice de atualização monetária, considerando o disposto na Lei 14.905/2024, a qual incluiu parágrafo único ao artigo 389 do Código Civil e alterou o artigo 406 do mesmo diploma legal, relativamente à atualização monetária (Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA) e aos juros de mora (taxa legal, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia - Selic, deduzido o índice de atualização monetária). Tomado como mero referencial o valor pleiteado para compensar o dano moral e a sucumbência da ré, em maior parte, referente aos pedidos em cumulação, considerados os valores em jogo, na esteira dos verbetes 105 e 326 das Súmulas do E. Tribunal de Justiça deste Estado e E. Superior Tribunal de Justiça, correm pela parte ré as despesas processuais e os honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, aqui incluídos os valores dos procedimentos ora acolhidos em sentença, conforme supra, na forma do artigo 85, (sec) 1º, do Código de Processo Civil. Transitada em julgado e adotadas as providências de estilo, nada mais havendo, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se. Publique-se. Intimem-se. RIO DE JANEIRO, 22 de julho de 2026. DANIEL SCHIAVONI MILLER Juiz de Direito