0928650-24.2023.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Arraial do Cabo Vara Única da Comarca de Arraial do Cabo ALMIRANTE PAULO DE CASTRO MOREIRA DA SILVA, 0, FORUM - SALA 115, CENTRO, ARRAIAL DO CABO - RJ - CEP: 25 SENTENÇA Processo:0928650-24.2023.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FLAVIA SOUZA DA SILVA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO FLAVIA SOUZA DA SILVA RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. |=| Vistos etc. Trata-se de ação cominatória de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por FLAVIA SOUZA DA SILVA em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré; que foi submetida à cirurgia bariátrica em razão de obesidade mórbida; que, após expressiva perda ponderal, passou a apresentar flacidez e ptose mamária, acompanhadas de dores e repercussões psicológicas; e que lhe foi indicada cirurgia reparadora das mamas, com utilização de próteses, cuja cobertura foi administrativamente negada. Requereu a concessão da tutela de urgência, a confirmação definitiva da obrigação de custeio do procedimento e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A gratuidade de justiça foi deferida. Regularmente citada, a ré apresentou contestação, impugnando a gratuidade de justiça e sustentando, no mérito, que o procedimento teria finalidade estética e não se enquadraria nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Foi deferida a tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse, no prazo de sete dias, a realização do procedimento cirúrgico reparador das mamas, fornecendo os materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária. A decisão foi mantida em sede de agravo de instrumento, conforme acórdão acostado nos autos. O feito foi saneado, oportunidade em que foi rejeitada a impugnação à gratuidade de justiça, invertido o ônus da prova e deferida a realização de perícia médica. O laudo pericial foi juntado, tendo o expert concluído que a cirurgia indicada possui caráter reparador e funcional, constituindo desdobramento do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida. A ré impugnou o laudo. Intimado, o perito prestou esclarecimentos, mantendo integralmente suas conclusões. É o recopilado relatório. PASSO A DECIDIR: A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A controvérsia consiste em verificar se a cirurgia de reconstrução mamária indicada à autora, após expressiva perda de peso decorrente de cirurgia bariátrica, possui natureza meramente estética ou caráter reparador e funcional. A prova pericial produzida sob o crivo do contraditório é conclusiva no sentido de que a autora apresenta alterações morfológicas nas mamas decorrentes da perda de peso, com flacidez, excesso de pele, alteração do complexo aréolo-mamilar, dores e repercussões psicológicas, sendo indicada a correção cirúrgica como procedimento necessário à sua saúde. Embora o julgador não esteja adstrito às conclusões do laudo pericial, nos termos do artigo 479 do Código de Processo Civil, não há nos autos elementos técnicos idôneos que infirmem as conclusões do expert. A impugnação apresentada pela ré limita-se, essencialmente, à reiteração da tese de ausência de cobertura contratual, não demonstrando erro metodológico, contradição ou deficiência técnica capaz de justificar nova perícia. O Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Tema Repetitivo nº 1.069, firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada a paciente submetido à cirurgia bariátrica, por constituir continuidade do tratamento da obesidade mórbida. Nesse contexto, comprovado o caráter reparador e funcional do procedimento, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente em interpretação restritiva do rol administrativo ou das diretrizes de utilização. Registre-se que a autorização apresentada pela ré em Id. 253537746 não comprova o integral cumprimento da obrigação. Além de possuir prazo de validade já expirado, não há demonstração de efetivo agendamento ou realização da cirurgia, tampouco autorização expressa e completa das próteses, materiais e medicamentos prescritos. Também se encontra configurado o dano moral. A negativa indevida de procedimento necessário à continuidade do tratamento da autora ultrapassa o mero inadimplemento contratual, sobretudo diante da natureza do tratamento, das repercussões físicas e psicológicas comprovadas e da necessidade de intervenção judicial para obtenção da cobertura. À vista das circunstâncias da hipótese vertente e observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, fixo a indenização em R$ 10.000,00. Isto posto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) Confirmar a tutela de urgência deferida em Id. 119058979; b) Condenar a ré a autorizar e custear integralmente a cirurgia reparadora das mamas indicada à autora, inclusive reconstrução mamária com próteses e/ou expansores, honorários dos profissionais integrantes de sua rede credenciada, despesas hospitalares, medicamentos, próteses, materiais e demais itens indispensáveis ao êxito do procedimento, conforme indicação do médico responsável; c) Determinar que a ré, no prazo de 10 dias, apresente autorização válida e integral, indicando hospital e profissional de sua rede efetivamente habilitados e disponíveis para a realização do procedimento, mantida a multa diária anteriormente estabelecida, observada a limitação já fixada, sem prejuízo da apuração das astreintes eventualmente vencidas na via própria; d) Condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente a partir desta sentença e acrescidos de juros de mora legais a contar da citação. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, na forma do artigo 85, (sec)2º, do Código de Processo Civil. Expeça-se mandado de pagamento em favor do perito judicial, caso ainda pendente, observadas as cautelas de praxe. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se. P. R. I. ARRAIAL DO CABO, 16 de julho de 2026. JOSE RENATO OLIVA DE MATTOS FILHO Juiz Titular