0923745-39.2024.8.19.0001

  Procedimento Comum Cível Nº 0923745-39.2024.8.19.0001/RJ AUTOR : PEDRO VIANNA REGO ADVOGADO(A) : JULIO CESAR FERREIRA (OAB RJ173974) AUTOR : DEBORAH PEDROSA VIANNA ADVOGADO(A) : JULIO CESAR FERREIRA (OAB RJ173974) RÉU : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) : LUANA DA SILVA FERNANDES (OAB RJ233205) ADVOGADO(A) : DANIEL MATIAS SCHMITT SILVA (OAB RJ103479) ADVOGADO(A) : JULIANA ROSA QUISSAK DE ASSIS (OAB RJ234830) DESPACHO/DECISÃO Relata a a parte autora que "é usuária do plano de saúde da Ré, denominado ESPECIAL 100, com Cobertura Ambulatorial, Hospitalar e Obstetrícia, sendo não obstante, identificada pelo aludido plano através do Código de Identificação: 88888 4834 8371 0109, conforme se depreende da cópia da carteirinha abaixo reproduzida, cuja cópia segue anexada na peça vestibular. E assim, estando a parte autora com diagnóstico atual de Autismo Infantil, com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e Ausência de Linguagem Funcional, constatou-se a necessidade de acompanhamento multidisciplinar e em atendimento individual por profissionais com qualificação e experiência profissional no tratamento de autistas, na forma abaixo". Narra que "Ademais, deve ser registrado com fortes tintas, que a médica assistente da parte autora, ressaltou no Relatório Médico que “para que o paciente atinja o seu potencial máximo de desenvolvimento é necessário acompanhamento multidisciplinar e em atendimento individual por profissionais com qualificação e experiência profissional no tratamento de autistas”." Destaca que "a intervenção realizada por profissionais capacitados e experientes é primordial para superação das dificuldades no que toca à deficiência da parte autora. Nesse sentido, vale registrar, que o autismo, conforme a literatura médica, “é um transtorno invasivo do desenvolvimento e seu quadro comportamental é composto basicamente de quatro manifestações: (1) déficit qualitativo na interação social, (2) déficit na comunicação, (3) padrões de comportamento repetitivos e estereotipados e (4) um repertório restrito de interesses e atividades”. 4.5. Somando-se os sintomas principais, crianças e/ou adolescentes com autismo, frequentemente, apresentam distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em resposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade anormal a estímulos sensoriais". Aduz que " E isso restou evidenciado no relatório médico que embasa a presente ação. . Por outro lado, a vida e a saúde, são consideradas direitos fundamentais, estando a parte autora em idade de desenvolvimento, momento propício para intervenção terapêutica, que está sendo suprimido pela Empresa Ré, ante a indisponibilidade de profissionais experientes e capacitados próximo de sua residência. . Muito embora, o serviço de saúde seja livre à iniciativa privada, não pode a ré sustentar-se somente em seus anseios financeiros, eximindo-se de cumprir a contraprestação de sua atividade empresarial. " Salienta que "a Ré enquanto Instituição Privada de Saúde exerce atividade econômica devendo adaptar-se para acolher seus beneficiários autistas, proporcionando espaços e mecanismos adequados à superação de barreiras, o que não vem ocorrendo. Tal barreira, inicia-se pela ausência de profissionais técnicos, diga-se, capacitados para tratamento de autistas com especialidade em ABA, próximo de sua residência (bairro do Flamengo – Zona Sul do Município do Rio de Janeiro), conforme indicação contida no Relatório Médico em anexo." Frisa que "A genitora da parte autora (“DEBORAH”) de posse do relatório médico do menor (com prescrição para o tratamento), ao contatar a Ré foi orientada a realizar a solicitação do tratamento médico através do endereço eletrônico fornecido pela Ré, anexando para tanto, relatório médico. E assim, em 03/07/2024, foi enviado para a Empresa Ré a solicitação das terapias, conforme se depreende do e-mail abaixo". Registra que " em resposta à solicitação de tratamento da parte autora, a Ré na mesma data respondeu o e-mail, “indicando os locais (muitos deles distantes da residência da parte autora) que realizavam as terapias” listadas no laudo médico, conforme faz prova em anexo. No entanto Excelência, esclarece a parte autora que ao abrir o e-mail enviado pela ré na expectativa de se deparar com prestadores de serviços com a qualificação especificada no laudo médico, teve o dissabor de constatar, que na verdade se tratava de uma listagem aleatória, com as mais variadas especialidades e locais (muitos deles distante da residência da parte autora), demonstrando que a Ré não teve o cuidado de atender a solicitação contida no laudo, que como se vê, é bem específica, sendo certo, que tal postura se equivale a uma recusa tácita. " Pontua que "em contato telefônico com alguns prestadores de serviços, a parte autora não logrou êxito em localizar uma Clínica que atendesse às prescrições contidas no relatório médico em anexo. Ora Excelência, o tratamento médico foi prescrito pelo profissional de saúde responsável pelo paciente, com fundamento no efeito clínico de cada técnica, ante as peculiaridades do caso concreto. E, não se tem dúvidas de que os tratamentos prescritos pelo médico estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, tanto pela RN 428/20171 , quanto pela RN 465/20212 ." Sublinha que "Especificamente, em relação à terapia ABA, vê-se, que de acordo com a nota técnica nº 196/2017 e nº 204/20173 emitida por ocasião da revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, antes da edição da RN 428/2017 (2018/2020), surgiu a pertinente dúvida questionada por consulta pública sobre a necessidade de inclusão de cobertura específica para a terapia ABA, quando a Agência Reguladora foi categórica ao afirmar que a intervenção terapêutica comportamental pelo método ABA – Análise do Comportamento Aplicada já estaria contemplada na própria sessão de psicoterapia, que, por sua vez, permanece como cobertura obrigatória na RN 465/2021, em vigor a partir de abril de 2021." Argumenta que "Não poderia ser diferente, uma vez que se o tratamento de psicoterapia já tem cobertura, a metodologia a ser aplicada pelo profissional não pode ser um fator de limitação do tratamento, cabendo à operadora a manutenção de profissionais capacitados para aplicação do procedimento previsto no rol da ANS. . Enfim, com fundamento no manual da Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, o referenciado Parecer Técnico nº 39/2021 reconheceu as diversas abordagens terapêuticas (cognitivo comportamental, de base psicanalítica, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros) como propostas adequadas ao manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista, a serem individualmente consideradas para cada paciente e realizadas por profissionais treinados em áreas específicas, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes de médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros." Assevera que " Ademais, a Lei nº. 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que se trata de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde 5.9. Da mesma forma, a Lei nº. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, "b" a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. ' Destaca que "Por outro lado, importante frisar ao d. Juízo que receber o diagnóstico do TEA muda por completo a vida emocional e financeira dos pais, assim como da criança, bem como toda a estrutura familiar, a qual passou a ter como principal foco a busca de conhecimento acerca da deficiência do menor, consistente na procura de tratamentos adequados com auxílio dos médicos e terapeutas. 5.11. Registre-se, por oportuno, que o quadro comportamental típico do autismo é gerador de grande estresse para os pais, fato bem caracterizado na literatura médica especializada. Estudo realizado na Universidade de Wisconsin nos EUA revelou que o nível crônico de estresse avaliado em um grupo de mães de autistas é semelhante ao de um soldado em combate (Journal of Autism and Developmental Disorders, February 2010, Vol. 40, Issue 2, pp 167-178). Como não há tratamento medicamentoso específico, os esforços devem ser concentrados em terapias especificas, havendo, pois, uma possibilidade maior de inclusão e de vida independente na vida adulta. 5.12. Assim, além do sofrimento pelo medo e da incerteza, da vontade de lutar pela melhora da criança, da mudança completa de rotina e do padecimento da condição financeira em função dos gastos decorrentes da deficiência, seus pais ainda teriam de se colocar diante de uma nova batalha de vida: A luta constante com o Plano de Saúde da Ré." Ressalta que " A parte Autora, por se encontrar em acompanhamento médico, tendo como diagnóstico atual Autismo Infantil, necessita iniciar imediatamente o tratamento médico prescrito, dado a gravidade do caso, conforme de depreende do laudo médico em anexo. 6.1. De acordo com o laudo médico, emitido pelo médico assistente que o acompanha foi prescrita a seguinte intervenção multidisciplinar" conforme fls. 09/11. Conclui que " A par disso, imperioso mencionar que a escolha do tratamento de saúde do paciente já foi feita pelo médico que o acompanha. 6.5. Por oportuno, deve ser anotado que que em se tratando de indivíduo autista que necessita de tratamento terapêutico diário, imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade com a residência da criança, observando-se o que dispõe o art. 1º, §2º, Lei nº. 12.764/2012 que considera a pessoa com transtorno do espectro autista como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, bem como o que determina o artigo 25 da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, bem como o Decreto nº. 6.949/2009, que possui força de emenda constitucional, em relação ao sistema geral inclusivo de saúde, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível. 6.6. Ademais, as terapias indicadas pela médica assistente, que, em última análise, objetivam o desenvolvimento de potencialidades cognitivas, sensoriais e psicossociais, e que buscam auxiliar a conquista da autonomia da parte autora, devem ser prestadas em local próximo ao domicílio do beneficiário, aqui compreendido no mesmo bairro, ou bairro limítrofe, sob pena de serem ineficazes. 6.7. Vale ressaltar que os custos desta terapia devem ser suportados pela empresa ré, assim, como todas as despesas inerentes aos reembolsos de forma integral, haja vista a ausência de profissionais qualificados na rede credenciada, bem como os exames". Requer: a)- O deferimento do atendimento prioritário, em razão da parte autora ser pessoa com deficiência à luz do que disciplina o art. 2º, da Lei nº. 13.146/2022; b)- A citação da Empresa Ré para oferecimento de defesa, através de diligência do Sr. Oficial de Justiça (artigo 247, inciso V, do Código de Processo Civil), constando do mandado todas as especificações legais, com espeque no artigo 250 do Código de Processo Civil; c)- A intimação do presentante do Ministério Público, com fundamento no inciso II, do artigo 178 do Código de Processo Civil, pois sem a sua participação, o processo padece de nulidade, conforme se depreende do artigo 246 do Código de Processo Civil; d)- A inversão do ônus da prova, conforme disposto no artigo 6º, inciso VIII da Lei nº. 8.078/90; e)- A concessão da TUTELA DE URGÊNCIA, com fulcro no artigo 300 do CPC c/c os artigos 84, § 3º e 4º do CODECON e artigos 2°, III e 3°, III, “b” da Lei n.º 12.764 de 2012, Resolução 259/2011, 387/2015 da ANS e NOTA TÉCNICA Nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO da ANS para COMPELIR a Ré a PROMOVER o CUSTEIO INTEGRAL do Tratamento Multidisciplinar com profissionais especializados de acordo com a prescrição médica em anexo, a saber: 1 - Acompanhamento com Terapia ABA: Trinta Horas Semanais. 2 - Acompanhamento Fonoaudiológico: Três Horas Semanais. 3 - Acompanhamento com Terapeuta Ocupacional especializado em Integração Sensorial: Duas Horas Semanais. 4 – Acompanhamento com Psicomotricista: Duas Horas Semanais. 5 – Hidroterapia: Três Horas Semanais, bem como os demais tratamentos e exames que forem futuramente solicitados pela médica assistente da parte autora, tendo em vista que a introdução de alterações à prescrição, contudo, não configura alteração dos limites objetivos da lide, primeiro, porque a evolução do quadro clínico ao longo do tempo implica, naturalmente, na necessidade de ajustes do tratamento multidisciplinar prescrito e, segundo, porque o pedido deve ser interpretado à luz do contexto em que foi formulado e do princípio da boa-fé, na forma do que dispõe o artigo 322, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, sendo certo que a pretensão inicial converge à cobertura do tratamento e não ao custeio de terapia específica, devendo ser AUTORIZADAS todas as terapias acima descritas sem limite de sessões (SÚMULA 302 STJ), na duração e quantidade determinadas pelos especialistas, sob pena de multa diária não inferior a R$2.000,00 (dois mil reais), com a advertência de que eventual descumprimento poderá importar na elevação do valor da multa fixada e na caracterização da prática de crime de desobediência; f)- Seja a tutela antecipada transformada em definitiva ao final da ação; g)- Seja declarada a nulidade das cláusulas contratuais contrárias, restritivas e/ou limitativas do contrato celebrado pela parte autora e a Ré, em especial as que limitam o número de sessões das terapias que a Parte Autora necessita; h)- Uma vez declarada NULA a cláusula limitativa de responsabilidade, no tocante a limitação de sessões e reembolso por serviços médicos executados fora da rede credenciada, deverá a Ré ser CONDENADA no reembolso integral das despesas médicas, relacionados ao tratamento recomendável pela médica assistente do menor, devendo, pois, a apuração do montante ser feita por simples planilha com seus respectivos comprovantes de pagamento (tudo relacionado ao tratamento médico recomendado ao Menor, em fase de cumprimento de sentença, com correção monetária a contar do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; i)- Seja a Empresa Ré condenada a PAGAR a parte autora a importância de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral; j)- Seja a Empresa Ré condenada no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor dado à causa, ou eventualmente, sobre o valor da condenação, com fundamento no § 2º, do artigo 85 do Código de Processo Civil. No evento 7 determinou-se: A parte autora relata que "em resposta à solicitação de tratamento da parte autora, a Ré na mesma data respondeu o e-mail, “indicando os locais (muitos deles distantes da residência da parte autora) que realizavam as terapias” listadas no laudo médico, conforme faz prova em anexo. . No entanto Excelência, esclarece a parte autora que ao abrir o e-mail enviado pela ré na expectativa de se deparar com prestadores de serviços com a qualificação especificada no laudo médico, teve o dissabor de constatar, que na verdade se tratava de uma listagem aleatória, com as mais variadas especialidades e locais (muitos deles distante da residência da parte autora), demonstrando que a Ré não teve o cuidado de atender a solicitação contida no laudo, que como se vê, é bem específica, sendo certo, que tal postura se equivale a uma recusa tácita." A autora reside no Flamengo. Na relação constante no index 144454023 constam clinicas no Humaitá e Copacabana . Assim, venha , no prazo de 15 dias, declaração médica atestando que as mesmas não são aptas à prestação dos tratamentos de que o autor necessita . Venha a complementação das custas/taxa judiciária conforme certificado , no prazo de quinze dias, sob pena de cancelamento da distribuição. Fica o patrono autorizado a comunicar ao cartório a protocolização de petição, para abertura prioritária de conclusão, em razão do pedido de tutela de urgência. Intime-se o Ministério Público. Anote-se sua intervenção. No evento 17 indeferiu-se tutela de urgência nos seguintes termos: 1. Indefiro, por ora, o pedido de tutela de urgência ante a ausência dos seus pressupostos, pois consoante destacou a decisão no index 144540173 a autora reside no Flamengo e na relação constante no index 144454023 constam clinicas no Humaitá e Copacabana. Assim, determinou-se: " ...venha , no prazo de 15 dias, declaração médica atestando que as mesmas não são aptas à prestação dos tratamentos de que o autor necessita" . Contudo, o laudo no index 161301467 se limitou a aduzir difusamente que "Ao consultar as clínicas Multidisciplinar Mental Rio e FONOMED foi obtida a informação de que no corpo clínico das mesmas não há profssional que possua a acreditação específca necessária para prestar serviço em Análise do Comportamento Aplicada ao TEA, sendo indispensável tal acreditação para o êxito no tratamento proposto no laudo médico que embasa o pedido de liminar.". Assim, impõe-se , no caso, a prévia oitiva da ré sobretudo para que se manifesta acerca da existência de profissional apto. 2. Defiro o parcelamento das custas e da taxa judiciária em até 35 (tres ) parcelas MENSAIS e SUCESSIVAS, nos termos do Enunciado de nº 27 do Aviso 57/2010, do artigo 16 da Portaria de nº 1.771/2014 da Corregedoria Geral da Justiça do Rio de Janeiro e do artigo 98, § 6º, do Código de Processo Civil (CPC). No index 152512388 houve o recolhimento da primeira parcela em outubro/2024. Venha o recolhimento das duas parcelas restantes no prazo de 15 dias. 3. Comprovado o pagamento das parcelas, cite-se pelo portal, observando-se, se for o caso, o CNPJ cadastrado junto ao Tribunal. Contestação no evento 33 alegando que comprovado pelo autor no Num. 144454023 e, brilhantemente, ressaltado por este d. Juízo, a seguradora indicou clínicas no Humaitá e Copacabana inexistindo qualquer negativa ou insuficiência de rede assistencial. Narra que Apesar de já ter indicado rede assistencial em âmbito administrativo, sempre preocupado com o autor, a Cia. destaca as clínicas abaixo, todas situadas na Cidade do Rio de Janeiro: ➢ Clinica Multidisciplinar Saude Mental Rio Rua Mario de Andrade 10, Humaita, rio de janeiro, CEP: 22260-220 (21) 2498-3698. ➢ Fonomed Serv Med Ltda Rua Hilario de gouveia 36, pav 5, copacabana, rio de janeiro, CEP 22040- 020 (21) 3208-3655 ➢ Espaço Integrar Saude Rua Conde de Bonfim 289, a 8al 805, Tijuca, rio de janeiro, CEP 20520-051 (21) 2135-5012. Aduz que a disponibilização da rede credenciada indicada ao beneficiário seguiu as orientações da própria ANS, mais precisamente aquelas previstas na Resolução Normativa ANS 566/2022, que autoriza as operadoras de planos de saúde indicarem clínicas credenciadas dentro do município de residência dos clientes ou nos municípios limítrofes (doc. anexo). Pontua que Conforme disposto no já destacado artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de urgência ou emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. . O citado dispositivo legal dispõe ainda que o reembolso deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. Ou seja, por pressuposto lógico, o beneficiário do plano de saúde tem direito ao reembolso do valor efetivamente desembolsado, sendo imprescindível a sua comprovação. Salienta que a Cia. jamais negou injustamente pedido de reembolso realizado pelos responsáveis do autor, inexistindo justificativa para que eventuais pedidos de reembolso sigam os tramites burocráticos estabelecidos contratualmente e se deem pelo sistema da Seguradora. Pondera que Nesse laudo, a referida médica prescreveu uma série de tratamentos que, no final das contas, propõe uma agenda para ao Pedro de 17 anos de idade, plano terapêutico de 40 horas semanais. . Com o respeito necessário, trata-se de um plano terapêutico com exequibilidade bastante dificultada (inverossímil), que parece não se importar com aspectos reais relacionados, sobretudo, com o próprio autor. No caso, uma adolescente com TEA, não se discute que o acesso a tratamentos terapêuticos é essencial para seu desenvolvimento. Contudo, é preciso equilibrar esses direitos com as necessidades práticas do Pedro, levando em conta a exequibilidade do tratamento em relação à sua rotina escolar, social e à sua idade. Argumenta que objetivando cumprir o seu ônus probatório e a fim de preservar as conformidades essencialmente técnicas em que o tema gravita, a Cia. requer a juntada de Parecer elaborado pelo Dr. Daniel Silva Azevedo, que, de maneira ponderada e, sobretudo, técnica, tece alguns sopesamentos que merecem ser apreciados por esse Juízo (doc. anexo). No ensejo, cabe o destaque a algumas passagens importantes desse Parecer, que revelam uma saudável preocupação com o autor (...): Frisa que a hidroterapia, indicado no laudo, não possui cobertura prevista no plano de saúde contratado pelo autor. Inicialmente, como é cediço, a Lei n. 9.656/98 não prevê que as operadoras de saúde custeiem tratamentos fora das dependências de clínicas e hospitais, salvo o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais e/ou venosos, utilizados para o tratamento de câncer, bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina, os quais não são as hipóteses dos autos. Conclui pela inexistência de conduta lícita responsabilidade civil e de danos morais, requerendo, ao final, a improcedência da demanda. No evento 37 determinou-se: 1. Em réplica, no prazo de 15 dias, devendo a parte autora se manifestar de forma expressa sobre o aduzido na contestação, em especial sobre as preliminares aduzidas e os documentos juntados pela parte ré. 2. No mesmo prazo, em homenagem ao princípio do contraditório participativo, às partes para se manifestarem em provas, indicando os pontos controvertidos sobre os quais aquelas recairão, a fim de possibilitar o exame de sua admissibilidade, sob pena de indeferimento. Venha, desde já, eventual prova documental suplementar. Registre-se que a ausência de manifestação nesta oportunidade será interpretada como desinteresse na produção de outras provas. 3. Sem prejuízo, às partes para, querendo, apresentarem propostas concretas de acordo nos autos, DEVENDO OS PATRONOS DAS PARTES DILIGENCIAREM ENTRE SI, tendo em vista que o NCPC estimula a composição do conflito entre as partes a qualquer tempo. Caso as partes firmem acordo extrajudicial, ficam desde já autorizados seus advogados a informarem ao Cartório (e-mail: cap03vciv@tjrj.jus.br) o protocolo da respectiva petição eletrônica conjunta para abertura de conclusão com prioridade. No evento 43 a ré aduziu e requereu: (...)2. Inicialmente, com a devida vênia, a Cia. destaca a necessidade de que esse d. Juízo se digne de sanear o feito, na forma do art. 357 do diploma processual vigente, em especial, distribuindo o ônus da prova e delimitando as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória, e que, após, seja oportunizada as partes prazo para especificarem as provas que pretendem produzir. 3. Ser sanada essa questão processual, se revela extremamente necessário, não apenas para que não se configure cerceamento de defesa, mas também em respeito a sensibilidade que permeia a questão, que necessitará de um debate ponderado e justo acerca da comprovação da adequabilidade de sua rede credenciada bem como a adequabilidade de exequibilidade do tratamento terapêutico prescrito pela médica assistente. 4. Contudo, desde já a Cia. esclarece que, no momento da apresentação de sua contestação, ponderou com forte embasamento técnico, consubstanciado no parecer médico apresentado no Num. 178915835, acerca das terapias que foram prescritas a menor, sua exequibilidade e adequabilidade. 5. Ademais disso, discorreu extensamente acerca da existência de ampla rede credenciada apta a prestar as terapias indicadas a autora, comprovando de forma insofismável, a aptidão das Clínicas credenciadas. ... 6. Contudo, não obstante a necessidade de ser realizado o saneamento do feito na forma do art. 357 do CPC, conforme já requerido, a Cia., desde já. requer a produção: (i) De prova documental, com a expedição de ofício judicial ao médico do autor, a Dra. Rachel Rodrigues (Num. 144454015) a fim de que apresente todo o seu prontuário médico, para instruir a prova pericial abaixo requerida, para instruir a prova pericial abaixo requerendo, objetivando deslinde da controvérsia acerca da adequabilidade e exequibilidade do plano terapêutico. (ii) De prova documental, com a intimação da autora, a fim de que, com base o art. 6º do CPC, colabore com o Juízo e informe (1) em qual instituição de ensino e em que horário / período estuda; e, (2) se ela tem alguma outra atividade extracurricular periódica, quer se dizer com isso, além ou fora do seu período escolar, a fim de que seja verificado a exequibilidade do plano terapêutico prescrito, para verificar a exequibilidade do plano terapêutico observando a rotina escolar e social inerente a idade do autor. (iii) De prova pericial, para confirmar se o plano terapêutico apresentado pela Dra. Rachel Rodrigues é exequível e adequado. tendo como ponto o seu laudo juntado no Num. 144454015 e como contraponto, o Parecer Médico elaborado pelo Dr. Daniel Azevedo no Num. 178915835. (iv) De prova documental, (1) a expedição de requisição judicial de pronunciamento técnico do NATJUS, a respeito especificamente da não obrigatoriedade das operadoras de saúde em fornecer terapias no ambiente natural da criança; (2) a expedição de requisição de pronunciamento técnico da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, a respeito especificamente da não obrigatoriedade de custear prestador em local próximo à residência do beneficiário bem como esclarecer a região de saúde prevista em contrato em conforme RN 566/22 assim como para esclarecer a ausência de cobertura obrigatória para hidroterapia. (v) Dilação de prazo para juntada de prova documental suplementar, mediante a juntada de certificações técnicas, com o fim de demonstrar que a rede referenciada da SUL AMÉRICA é apta tecnicamente e tem disponibilidade para atender ao menor; No evento 45 o autor informou e requereu : (...) 2. No caso dos autos, a expedição de ofício para as Clínicas indicadas pela empresa ré no item 13 de sua contestação (index. 178915828) é de extrema utilidade para o processo, na medida em que restará demonstrado, ao contrário do que salienta a Ré em sua defesa que as clínicas por ela indicada não possuem a qualificação, vagas e a carga horária sugerida no laudo médico para o atendimento da liminar, visto que a documentação juntada pela Ré nos indexadores: 178915832 e 178915833, não atestam por exemplo que aludida profissional possui habilitação segundo os critérios de capacitação da Academia Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC), ventilada no index. 144454018, estando em desacordo com o que foi prescrito no laudo médico de index. 144454015 3. Aliás, restou assentado no laudo médico de index. 144454015 que o método a ser aplicado no tratamento do menor é o ABA (Applied Behavior Analysis), a ser conduzido por profissional que possua habilitação, segundo os critérios de capacitação da Academia Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC). 4. Outrossim, é preciso registrar com fortes tintas, que Ré (operadora de plano de saúde) cria cortina de fumaça, distraindo o douto juízo, invocando a controvérsia a respeito do tratamento em ambiente natural, tendo ciência que a agência regulatória não tergiversa quando a questão envolve a intervenção terapêutica em prol de pacientes diagnosticados com o Transtorno do Espectro Autista, posicionando-se claramente pela autorização da Terapia Comportamental (com uso de metodologia ABA), dentro da sessão de cobertura básica obrigatória. Nesse sentido, destaca-se a Nota Técnica nº 196/2017 e nº 204/2017 (Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde – 2018 – pág. 147); a RN 465/2021; a RN 469/2021; e o Parecer Técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021. ... Nessa linha de intelecção, requer a parte autora a expedição de ofício para as Clínicas indicadas pela ré no item 13 de sua contestação (index. 178915828), para que informe ao d. juízo: a). Se a Clínica possui o método ABA e todos os tratamentos prescritos no laudo médico de index. 144454015 para início imediato? b). Em caso positivo, (i) se os profissionais possuem a acreditação específica de prestadores de serviços em análise do comportamento aplicada (ABA) ao TEA/Desenvolvimento Atípico da ABPMC e (ii) quais são os profissionais que compõe a equipe técnica (Supervisor, Coordenador e Aplicador) e as (iii) suas respectivas formações acadêmicas, devendo ainda, ser apresentado os certificados que comprovam a qualificação técnica? c). Por fim, deverá ser esclarecido qual é a carga horária de cada sessão e se o atendimento ao paciente é individualizado? No evento 46 a ré pugnou pela juntada dos certificados de aptidão das clínicas indicadas. No evento 55 o Ministério Público aduziu e requereu: Inicialmente, insta salientar que está presente causa de intervenção do Ministério Público prevista no artigo 178, II do CPC, já que o autor é incapaz, nos termos do art. 4º, I, do Código Civil (id. 144454006). Assim, com vistas ao prosseguimento do feito e considerando o cumprimento das providências preliminares, necessário seja proferida decisão nos termos do art. 357 do Código de Processo Civil, razão pela qual o Parquet passa a apresentar o presente parecer saneador. Presentes os pressupostos de existência e validade do processo, além das condições do legítimo exercício do direito de ação. Ato contínuo, verifica-se que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, pois presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 - CDC) e objetivos (produto e serviço - §§ 1º e 2º do artigo 3º da mesma lei). Assim, incidem as normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor, que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores enquanto tais. Assim, considerando que a relação entre as partes é de consumo e que a parte autora é tecnicamente hipossuficiente em relação à ré, destaca-se o entendimento esposado pelo TJERJ no Enunciado nº 91 de sua Súmula: “A inversão do ônus da prova, prevista na legislação consumerista, não pode ser determinada na sentença". Nesse sentido, manifesta-se o Ministério Público pela inversão do ônus da prova, com fulcro no art. 6º, VIII, do CDC. Cabe ressaltar que tal benefício não afasta o encargo da parte autora da comprovação mínima dos fatos constitutivos de seu alegado direito, até porque a inversão do ônus probatório, admitida pelo CDC, não tem o condão de imputar à parte ré obrigação de produzir prova que lhe seja impossível, cabendo à parte autora observar o disposto no enunciado sumular nº 330, TJRJ: "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito". Deferindo-se o pedido de inversão, requer o Parquet nova intimação da parte ré para se manifestar em provas, uma vez informada da distribuição da carga probatória. A esse respeito, verifica-se que ambas as partes já requereram produção probatória, notadamente de provas documentais bem como a realização de perícia médica. No contexto do crescimento da judicialização de casos envolvendo, em boa medida, crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro Autista, a 6ª Jornada Nacional de Direito da Saúde, promovido pelo Conselho Nacional de Justiça por meio do Comitê Organizador do Fórum Nacional do Poder Judiciário para a Saúde (Fonajus), aprovou, em 15 de junho de 2023, o Enunciado nº 105, cujo verbete dispõe (grifos nossos): “Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto.” Assim, considerando a necessidade de atentar-se à justificativa de cada terapia e de sua carga horária, entende este órgão ministerial que a prova pericial médica deve ser deferida, considerando que a carga horária total de cerca de 40 (quarenta) horas semanais das terapias se revela razoavelmente alta. Isto não significa não ser possível o custeio de tratamento como o prescrito, mas entende o Parquet que a análise de expert contribuirá para o deslinde do feito. Além disso, a prova técnica também se revela pertinente diante da decisão proferida pelo STF no escopo da ADI 7.265, na qual se determinou a necessidade de demonstração de requisitos cumulativos para que a operadora seja obrigada a autorizar a cobertura de procedimentos não integrantes do Rol da ANS. Nesse mesmo sentido, observa-se que o autor conta com 17 (dezessete) anos de idade (id. 144454006), estando em idade escolar. Com vistas à identificação da conformação do tratamento prescrito ao cronograma escolar do infante, entende o Parquet que as provas documentais requeridas pela operadora a esse respeito também devem ser deferidas. Já quanto ao pedido de parecer do NATJUS, este somente atua nas hipóteses nas quais o réu seja um ente público, situação a qual evidentemente não se verifica no presente caso, razão pela qual deve o referido pedido de produção de prova ser rejeitado. Quanto às demais provas documentais requeridas, tanto pela operadora quanto pelo autor, sem oposição deste órgão ministerial. No mais, com fulcro no art. 179, II, do CPC, pode também o Ministério Público requerer produção de prova. Da leitura do laudo médico anexado aos autos pela parte autora (id. 144454015), verifica-se que este data de 25/04/2024, isto é, de cerca de 18 (dezoito) meses atrás, sendo relevante avaliar o impacto da referida passagem de tempo na definição do plano terapêutico da criança, na forma do supracitado Enunciado nº 105 do Fonajus. Deste modo, requer seja determinada a juntada de laudo médico atualizado. Pelo exposto, manifesta-se o Ministério Público no sentido de que seja proferida decisão de saneamento e organização do processo, com fulcro no art. 357 do CPC, decretando-se a inversão do ônus probatório com nova abertura de vistas para a operadora ré informar se deseja produzir outras provas, indeferindo-se o pedido de expedição de ofício ao NATJUS, deferindo-se os demais pedidos de produção de prova documental, incluindo a pedida por este órgão ministerial, bem como o pedido de produção de prova pericial médica e, por fim, fixando-se os pontos controvertido No evento 60 o autor anexou relatório médico atualizado para que surtam seus jurídicos e legais efeitos No evento 67 o Ministério Público requereu: Ciente do acrescido (juntada de laudo médico pela parte autora - IDs 248263298/248263299); O MP reitera o parecer saneador, em seus demais termos, no ID 236493054. No evento 71 determinou-se : Evento 60 - Diga a ré em 5 dias. No evento 80 a ré aduziu e requereu: (...)3. Ocorre, porém, que, desde a elaboração do referido laudo, já transcorreu lapso temporal superior a 7 (sete) meses, circunstância que compromete sua contemporaneidade e aptidão para retratar, com segurança, o atual quadro clínico do menor Pedro. 4. Com efeito, o próprio relatório noticia evolução clínica parcial, acompanhamento medicamentoso contínuo, elementos que, por sua própria natureza, estão sujeitos a alterações ao longo do tempo. 5. Posto isso, mostra-se imprescindível a apresentação de relatório médico atualizado, apto a demonstrar o quadro clínico contemporâneo do menor, bem como a necessidade, frequência, intensidade e carga horária das terapias eventualmente reputadas necessária 6. À vista disso, requer a Cia. a intimação da parte autora para que apresente laudo médico atualizado. No evento 82 a parte adutora aduziu e requereu : (...) 2. A argumentação da Ré quanto à falta de contemporaneidade do laudo médico carece de fundamentação técnica e legal adequada. O documento datado de 31 de outubro de 2025, colacionado aos autos em 03 de dezembro de 2025, apresenta contemporaneidade suficiente para retratar o estado clínico do menor, não havendo justificativa que exija sua atualização imediata. 2.1. A jurisprudência consolidada reconhece que laudos periciais não contemporâneos ao período analisado são aptos à comprovação de situações que perduram no tempo. Conforme estabelecido pela súmula 68 / TNU, o laudo pericial não contemporâneo ao período trabalhado é apto à comprovação da atividade especial do segurado. Essa orientação jurisprudencial, embora originária do direito previdenciário, reflete princípio processual aplicável a demandas que envolvem comprovação de estados clínicos contínuos e duradouros, como é o caso do menor em questão. 2.2. A mera passagem de tempo entre a elaboração do laudo e a data atual não invalida automaticamente o documento, especialmente quando se trata de condições clínicas que, por sua natureza, apresentam evolução gradual e previsível. A exigência infundada de novo laudo, sem que haja indicação técnica específica de alteração substancial no quadro clínico, configura mera dilatação processual em prejuízo da parte autora e do próprio menor, cujos interesses demandam celeridade na resolução da demanda 3. Não é razoável que a parte autora seja prejudicada pelos entraves burocráticos inerentes ao Poder Judiciário, reconhecidamente moroso pela escassez de recursos humanos e acúmulo de processos. A exigência de novo laudo médico, sem justificativa técnica específica, agravaria ainda mais o atraso processual, causando prejuízo desnecessário ao menor e violando direitos fundamentais constitucionalmente garantidos. 3.1. A Constituição Federal assegura a todos, no âmbito judicial e administrativo, a razoável duração do processo e os meios que garantam a celeridade de sua tramitação, conforme disposto no art. 5º, inciso LXXVIII da CF. Esse direito fundamental não é mera aspiração, mas garantia concreta que vincula a atuação de todos os sujeitos processuais, incluindo a requerente, que não pode utilizar o processo como instrumento de dilação injustificada. (...) 4.3. A Ré utiliza o processo como instrumento de obstrução, impondo ônus desnecessários à parte autora sob pretexto de atualização documentária. Tal conduta configura abuso do direito processual, incompatível com a boa-fé objetiva que deve orientar a conduta de todos os sujeitos processuais. O laudo colacionado aos autos em dezembro de 2025 é apto a instruir adequadamente a demanda e permitir decisão de mérito justa e efetiva. ... Diante de todo o exposto, requer-se a Vossa Excelência: a) O indeferimento do pleito formulado pela Ré no evento 80, que solicita a apresentação de laudo médico atualizado, por carecer de fundamentação técnica e configurar abuso do direito processual e estratégia dilatória prejudicial aos interesses do menor; b) O prosseguimento da demanda com base no laudo médico datado de 31 de outubro de 2025, que se apresenta contemporâneo e apto a retratar adequadamente o estado clínico do menor, permitindo instrução suficiente do feito; c) A prolação de despacho saneador nos moldes pretendidos pelo i. presentante do Ministério Público no evento 55, PET1, a fim de viabilizar o julgamento do mérito e garantir a celeridade processual essencial à proteção dos direitos da criança; d) Todas as demais medidas que se fizerem necessárias ao deferimento dos pedidos acima formulados. É o relatório. DECIDO. 1.Presentes as condições para o regular exercício do direito de ação e os pressupostos processuais de existência e validade. 2.Fixo como pontos controvertidos : a) a necessidade/adequação dos tratamentos/terapias requeridos junto a exordial b) obrigatoriedade do respectivo custeio c) a aptidão da rede credenciada da ré á sua prestação d) a responsabilidade cível da ré e) a ocorrência dos danos alegados 3. Impõe-se a produção de prova pericial médica, imprescindível ao deslinde da lide, cujo ônus financeiro será rateado entre as partes, nos termos do art. 95 do CPC/2015. Nomeio Perito do Juízo, Dr. Gilse Prates CRM 52.77294-1. e-mail gilseprates.assessoria@gmail.com ,,que deverá ser intimada para cumprir o art. 465, §2º do CPC/2015. O protocolo da petição pelo Perito deverá ser informada diretamente ao Cartório. Fixo o prazo de trinta dias para a entrega do laudo. Defiro desde já a vinda de eventual prova documental suplementar. Após a produção da prova pericial, analisar-se-á a eventual produção de prova documental suplementar. Faculto às partes a apresentação de quesitos e indicação de assistente técnico, no prazo de 15 dias, nos termos do art. 465, §1º do CPC/2015. Ficam cientes as partes de que o Perito é longa manus do Juízo podendo requisitar informações e documentos que estejam em poder das partes, nos termos do §3º do art. 473 do CPC. 4. Fixo como quesitos do Juízo: a) Informe a sra. perita quanto à adequação do tratamento prescrito à parte autora por seu médico assistente; b) Informe a sra. Perita quanto à adequação da rede credenciada da ré para prestação do tratamento necessário à parte autora; c) Informe a sr. perita se a clínica indicada pela é adequada ao tratamento da parte autora, tanto com referência aos tratamentos oferecidos, quanto com relação à distância da residência da autora 5.Defiro ainda a intimação das Clinicas requeridas pela parte autora no evento 45 para que prestem as informações requeridas. Embora a parte autora tenha pugnado pela expedição de ofícios, impõe-se a intimação da referidas clinicas por OJA Assim, recolhidas as custas em até 5 dias pela parte autora , intime-se por OJA as Clínicas indicadas pela ré no item 13 de sua contestação ( Clinica Multidisciplinar Saude Mental Rio Rua Mario de Andrade 10, Humaita, rio de janeiro, CEP: 22260-220 - Fonomed Serv Med Ltda Rua Hilario de gouveia 36, pav 5, copacabana, rio de janeiro, CEP 22040- 020 - Espaço Integrar Saude Rua Conde de Bonfim 289, a 8al 805, Tijuca, rio de janeiro, CEP 20520-051 ) para que, no prazo de 10 dias, informem ao Juízo: a). Se a Clínica possui o método ABA e todos os tratamentos prescritos no laudo médico de index. 144454015 para início imediato? b). Em caso positivo, (i) se os profissionais possuem a acreditação específica de prestadores de serviços em análise do comportamento aplicada (ABA) ao TEA/Desenvolvimento Atípico da ABPMC e (ii) quais são os profissionais que compõe a equipe técnica (Supervisor, Coordenador e Aplicador) e as (iii) suas respectivas formações acadêmicas, devendo ainda, ser apresentado os certificados que comprovam a qualificação técnica? c). Por fim, deverá ser esclarecido qual é a carga horária de cada sessão e se o atendimento ao paciente é individualizado? INSTRUAM-SE os 3 mandados com cópia da presente decisão e do laudo medico OUT2 no evento 60. 6.As demais provas requeridas afiguram-se desnecessárias tendo em vista as provas acima determinadas . 7. Intime-se o Ministério Público.