0851184-51.2023.8.19.0001

*** 3VP - DIVISAO DE PROCESSAMENTO *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - RECURSO ESPECIAL - CÍVEL 0851184-51.2023.8.19.0001 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Ação: 0851184-51.2023.8.19.0001 Protocolo: 3204/2026.00440726 RECTE: THEO SANTOS REBELO REP/P/S/MÃE TATIANE CRUZ DOS SANTOS DEF.PUBLICO: DEFENSORIA PÚBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO RECTE: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA - ASSIM SAÚDE ADVOGADO: MICHELE MARTINS DE FREITAS MAGALHÃES OAB/RJ-135976 RECORRIDO: OS MESMOS Funciona: Ministério Público e Defensoria Pública DECISÃO: Recursos Especiais Cíveis nº 0851184-51.2023.8.19.0001 Recorrente 1: THEO SANTOS REBELO REP/P/S/MÃE TATIANE CRUZ DOS SANTOS Recorrente 2: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO - ASSIM SAÚDE Recorridos: os mesmos DECISÃO Trata-se de recursos especiais tempestivos, id. 194 e 210, com fundamento nos artigos 105, inciso III, alínea "a" e 105, inciso III, alíneas "a" e "c" da Constituição Federal, interpostos em face dos acórdãos da Décima Oitava Câmara de Direito Privado, id. 22 e 160, assim ementados: "DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. LIMITAÇÃO DE AMBIENTE. DANO MORAL. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Cuida-se de Apelações Cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 2. A sentença confirmou a tutela de urgência para condenar a Operadora de Plano de Saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno do espectro autista, em clínica da rede credenciada, excetuando-se a obrigação de custeio de assistência terapêutica em ambiente fora da unidade de saúde, e fixou indenização por danos morais em R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há três questões em discussão: (i) saber se há obrigação de custeio de assistente terapêutico em ambiente natural (residência ou escola); (ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias multidisciplinares, incluindo equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, ainda que não previstas no rol da ANS; e (iii) se é devida indenização por danos morais pela negativa de cobertura, assim como a suficiência do valor arbitrado. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A Lei nº 14.454/2022 e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelecem que o rol de procedimentos obrigatórios é exemplificativo, impondo às operadoras o dever de custear métodos e técnicas prescritos pelo médico assistente, desde que fundamentados em evidências científicas. 5. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares, incluindo equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, para beneficiários com transtorno do espectro autista, quando prescritas por profissional habilitado. 6. A obrigação de custeio limita-se ao ambiente clínico da rede credenciada, não abrangendo o fornecimento de assistente terapêutico em ambiente natural, como residência ou escola, por ausência de previsão contratual e regulamentar, bem como por não se tratar de procedimento de assistência à saúde de cobertura obrigatória. 7. A negativa injustificada de cobertura de tratamento prescrito para transtorno do espectro autista configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais, sendo o valor fixado compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recursos conhecidos e desprovidos. "PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. APELAÇÃO CÍVEL. INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. ACLARATÓRIOS CONHECIDOS E REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Embargos de Declaração interpostos por ambas as partes contra decisão colegiada em Apelação Cível que confirmou sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com transtorno do espectro autista, em clínica da rede credenciada, excluindo a obrigação de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, e fixou indenização por danos morais. 2. Alegação do Autor de omissão quanto ao não reconhecimento da obrigação de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e da Ré de omissão e contradição quanto à obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares, como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) a necessidade de atribuição de efeitos infringentes para a reapreciação da matéria; e (ii) a verificação dos requisitos do artigo 1.022, I, II e III, do CPC. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito da decisão, limitando-se à correção de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nos termos do art. 1.022 do CPC. 5. A negativa de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar decorreu da ausência de previsão contratual e regulamentar, bem como do entendimento consolidado de que tal obrigação não se insere no âmbito da saúde suplementar. 6. A obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares, como equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, foi expressamente reconhecida, em consonância com a legislação e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 7. O inconformismo das partes com o resultado do julgamento não autoriza o manejo dos Embargos de Declaração para fins de rediscussão da matéria. 8. Ausência de caracterização das hipóteses legais impede a modificação do julgado. 9. Órgão julgador que não está obrigado ao pronunciamento expresso sobre todos os argumentos com objetivo de prequestionamento. 10. De acordo com o artigo 1.025 do CPC, não há necessidade de enfrentamento literal dos dispositivos legais para fins recursais aos Tribunais Superiores. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Embargos de Declaração conhecidos e rejeitados." Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente 1 alega violação aos arts. 1.022, II, 489, § 1º, IV, e 479 do Código de Processo Civil, sustentando, em síntese, a ocorrência de negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que o acórdão recorrido deixou de enfrentar questões relevantes suscitadas nos embargos de declaração, notadamente quanto às conclusões da prova pericial, ao reconhecimento da deficiência intelectual grave e da ausência de linguagem funcional do menor, à incidência da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e à distinção entre a atuação do assistente terapêutico e do acompanhante escolar, bem como teria desconsiderado o laudo pericial sem apresentar fundamentação idônea para afastar suas conclusões. Inconformado, em suas razões recursais, o recorrente 2 alega violação aos arts. 10, §§ 4º e 13, e 12, VI, da Lei nº 9.656/98, ao art. 4º, III, da Lei nº 9.961/00, bem como aos arts. 371 e 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil, sustentando, em síntese, que o acórdão recorrido determinou a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, deixou de observar a regulamentação aplicável e os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol obrigatório, além de não enfrentar argumentos relevantes suscitados pela recorrente. Contrarrazões, id. 283 e 315. É o brevíssimo relatório. Pois bem. Verifica-se que a questão jurídica debatida nestes autos está relacionada ao Tema nº 1.295 do STJ, que foi objeto dos Recursos Especiais nº 2153672/SP e nº 2167050/SP, no qual a seguinte questão foi submetida a julgamento: "Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento". Assim, os presentes recursos deverão ficar sobrestados até que se verifique o julgamento em definitivo em todos os referidos paradigmas, evitando-se eventual prejuízo às partes. À vista do exposto, em observância ao artigo 1.030, III do CPC, DETERMINO O SOBRESTAMENTO dos recursos especiais, à luz do Tema nº 1.295 do STJ, nos termos da fundamentação supra. Intime-se. Anote-se junto ao NUGEPAC (Tema 1.295 STJ). Rio de Janeiro, 23 de julho de 2026. Desembargador HELENO NUNES. Terceiro Vice-Presidente Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Gabinete da Terceira Vice-Presidência ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Av. Erasmo Braga, 115 -11º andar - Lâmina II - Centro - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20020-903 - Tel.: + 55 21 3133-4103 - e-mail: 3vpgabinete@tjrj.jus.br