0846142-81.2024.8.19.0002

Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por Em segredo de justiça em face de BRADESCO SEGUROS S.A., na qual a parte autora pretendeu, inicialmente, compelir a ré a autorizar e custear procedimentos cirúrgicos indicados como reparadores em razão de sequelas decorrentes de cirurgia bariátrica. Alega a autora que foi submetida à cirurgia bariátrica em 02/01/2017, com significativa perda ponderal, passando de aproximadamente 136 kg para 57 kg, o que teria ocasionado excesso de pele, flacidez, alterações corporais, assaduras, dores e impactos psicológicos, conforme relatórios médicos e psicológicos juntados aos autos. Sustenta que os procedimentos solicitados possuem natureza reparadora, e não estética, constituindo continuidade do tratamento da obesidade mórbida enfrentada. Afirma que a ré autorizou apenas parcialmente os procedimentos indicados, recusando a cobertura de cirurgias de reconstrução mamária, parede torácica e dermolipectomia complementar, sob o fundamento de ausência de caráter reparador. A autora defende a incidência do Código de Defesa do Consumidor, a abusividade da negativa de cobertura e a aplicação da Súmula nº 258 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, segundo a qual a cirurgia plástica para retirada do excesso de tecido epitelial posterior ao procedimento bariátrico possui caráter reparador. Requereu, em sede de tutela de urgência, a autorização dos procedimentos negados e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer. A tutela de urgência foi indeferida conforme decisão de id161762039, ao fundamento de ausência de comprovação da urgência do procedimento ou risco de dano imediato, bem como da necessidade de dilação probatória, especialmente mediante prova técnica. Regularmente citada, a ré apresentou contestação de id171736135, sustentando, em síntese, a inexistência de negativa indevida de cobertura. Afirma que autorizou procedimentos considerados funcionais, como diástase dos retos abdominais e reconstrução da parede abdominal, tendo recusado apenas aqueles que, segundo sua avaliação técnica, possuem finalidade estética e não reparadora. Alega a demandada que a apólice contratada possui cobertura limitada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo legítima a exclusão contratual de procedimentos de natureza estética. Sustenta que os procedimentos de reconstrução mamária, correção de lipodistrofias em membros superiores e região torácica, quando não relacionados a câncer, trauma ou perda funcional, não possuem cobertura obrigatória. Defende, ainda, a validade das cláusulas limitativas de risco e requer a improcedência dos pedidos. Posteriormente, em petição de id268760268,a autora informou que, diante da necessidade dos procedimentos e da demora natural do trâmite processual, realizou as cirurgias às suas próprias expensas, requerendo a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, com apuração dos valores em liquidação de sentença. A ré, por sua vez, requereu a extinção do processo sem resolução do mérito, sob o argumento de perda superveniente do objeto (id287128746). Passo ao saneamento. A alegação de perda superveniente do objeto não merece acolhimento. A realização dos procedimentos cirúrgicos pela autora, mediante custeio próprio, não extingue o interesse processual, pois a pretensão deduzida em juízo não se limitava exclusivamente à autorização futura do tratamento, abrangendo também a análise da legalidade da negativa de cobertura. A conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, diante da impossibilidade prática de obtenção da prestação específica após a realização dos procedimentos pela própria segurada, encontra amparo no ordenamento jurídico, especialmente nos arts. 499 e 500 do Código de Processo Civil, não configurando alteração indevida do pedido ou da causa de pedir, mas adequação da tutela jurisdicional ao resultado prático pretendido. A controvérsia permanece, portanto, quanto à existência ou não de obrigação da ré de custear os procedimentos realizados, bem como quanto à eventual ocorrência de falha na prestação do serviço. Presentes os pressupostos processuais e inexistindo outras questões preliminares pendentes, declaro o processo saneado, na forma do art. 357 do Código de Processo Civil. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo as normas previstas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora figura como destinatária final dos serviços securitários de assistência à saúde e a ré como fornecedora. Nesse contexto, defiro a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, diante da verossimilhança das alegações autorais e da evidente hipossuficiência técnica da consumidora em relação à operadora de saúde, especialmente quanto às justificativas médicas e contratuais utilizadas para a negativa de cobertura. Caberá, assim, à ré demonstrar a regularidade da negativa apresentada, comprovando, mediante elementos técnicos suficientes, que os procedimentos recusados possuem natureza exclusivamente estética ou que inexistia obrigação contratual ou legal de cobertura. Frise-se, entretanto, que os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram a parte autora do ônus de fazer prova mínima dos fatos constitutivos do direito alegado, conforme dispõe a Súmula nº 330 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro. No caso em exame, permanece sob responsabilidade da autora a demonstração da realização dos procedimentos, dos valores efetivamente despendidos, bem como da indicação médica e da relação entre os procedimentos realizados e as sequelas decorrentes da cirurgia bariátrica realizada. Fixo como pontos controvertidos: (a) se os procedimentos cirúrgicos inicialmente negados pela ré possuem natureza reparadora ou exclusivamente estética; (b) se havia obrigação contratual e legal de cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente; (c) se a negativa apresentada pela ré configurou falha na prestação do serviço; (d) se os procedimentos realizados pela autora correspondem àqueles cuja autorização foi recusada; (e) os valores efetivamente desembolsados pela autora e eventual dever de ressarcimento. A controvérsia apresenta natureza eminentemente técnica, quanto à caracterização dos procedimentos como reparadores ou estéticos, razão pela qual a prova pericial médica é necessária ao julgamento da demanda. Defiro, portanto, a produção de prova pericial médica requerida pela ré e também pleiteada subsidiariamente pela autora, por reputá-la indispensável à formação do convencimento judicial. Intimem-se as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, apresentarem quesitos e indicarem assistentes técnicos, na forma do art. 465, (sec)1º, do Código de Processo Civil. A apreciação da prova testemunhal e do depoimento pessoal requeridos pela autora fica postergada para momento posterior à apresentação do laudo pericial, ocasião em que será analisada a pertinência e necessidade de tais meios probatórios, evitando-se produção de provas desnecessárias. Após, voltem conclusos para nomeação do perito, Intimem-se.