0842673-30.2024.8.19.0001

Apelação Cível Nº 0842673-30.2024.8.19.0001/RJ APELANTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (RÉU) ADVOGADO(A) : LUIZ FELIPE CONDE (OAB RJ087690) APELADO : GABRIEL MANSO NOCITO PEDROSA (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A) : DANIEL PHILLIPE SILVA SANTOS (OAB RJ210981) ADVOGADO(A) : SERGIO DONDEO RIBEIRO FREIRE (OAB RJ218807) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO : JESSICA MANSO NOCITO (Pais) ADVOGADO(A) : DANIEL PHILLIPE SILVA SANTOS (OAB RJ210981) ADVOGADO(A) : SERGIO DONDEO RIBEIRO FREIRE (OAB RJ218807) APELANTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (RÉU) ADVOGADO(A) : LUIZ FELIPE CONDE (OAB RJ087690) APELADO : GABRIEL MANSO NOCITO PEDROSA (Absolutamente Incapaz (Art. 3º CC)) (AUTOR) ADVOGADO(A) : DANIEL PHILLIPE SILVA SANTOS (OAB RJ210981) ADVOGADO(A) : SERGIO DONDEO RIBEIRO FREIRE (OAB RJ218807) REPRESENTANTE LEGAL DO APELADO : JESSICA MANSO NOCITO (Pais) ADVOGADO(A) : DANIEL PHILLIPE SILVA SANTOS (OAB RJ210981) ADVOGADO(A) : SERGIO DONDEO RIBEIRO FREIRE (OAB RJ218807) EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL FORA DA REDE. REEMBOLSO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE, REPRESENTADO POR SUA GENITORA, EM FACE DA OPERADORA, VISANDO AO CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA OU, NA AUSÊNCIA DE REDE APTA, EM CLÍNICA PARTICULAR, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 2. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A OPERADORA AO CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO NAS MODALIDADES E CARGAS HORÁRIAS INDICADAS, PREFERENCIALMENTE EM REDE CREDENCIADA PRÓXIMA AO DOMICÍLIO, OU, NA INSUFICIÊNCIA DESTA, EM CLÍNICA PARTICULAR, MEDIANTE PAGAMENTO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL, E PARA CONFIRMAR A TUTELA ANTECIPADA. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADO IMPROCEDENTE. 3. APELAÇÃO DA OPERADORA VISANDO À IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, SOB O ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO ÀS CONDIÇÕES CONTRATUAIS, ALÉM DE AUSÊNCIA DE DANO MORAL. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUSIVE FORA DA REDE CREDENCIADA, DIANTE DA INSUFICIÊNCIA DA REDE PRÓPRIA; E (II) SABER SE É CABÍVEL A LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO ÀS CONDIÇÕES CONTRATUAIS. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E A LEI Nº 9.656/1998 IMPÕEM ÀS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE O DEVER DE GARANTIR ATENDIMENTO INTEGRAL AO BENEFICIÁRIO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA E REGULAMENTAÇÃO DA ANS. 6. RESTOU COMPROVADA A INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO PARA OFERTAR TODAS AS MODALIDADES E CARGAS HORÁRIAS DO TRATAMENTO PRESCRITO, CONFORME LAUDO PERICIAL. 7. A NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA, DIANTE DA INSUFICIÊNCIA DA REDE, CONFIGURA DESCUMPRIMENTO DAS NORMAS REGULATÓRIAS E DO CONTRATO, NÃO PODENDO O BENEFICIÁRIO SER PREJUDICADO PELA LIMITAÇÃO CONTRATUAL. 8. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 IMPÕE À OPERADORA O DEVER DE OFERTAR ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE, INCLUSIVE FORA DA REDE CREDENCIADA, QUANDO COMPROVADA A INSUFICIÊNCIA DA REDE PRÓPRIA. 9. O REEMBOLSO INTEGRAL OU O CUSTEIO DIRETO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA É DEVIDO QUANDO A OPERADORA NÃO COMPROVA A EXISTÊNCIA DE PRESTADOR APTO E DISPONÍVEL PARA O ATENDIMENTO INTEGRAL, NÃO SE APLICANDO AS LIMITAÇÕES CONTRATUAIS. 10. NÃO HÁ INTERESSE RECURSAL QUANTO AO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, POIS A SENTENÇA JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. RECURSO DESPROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DEVIDOS PELA OPERADORA PARA 15% DO VALOR DA CAUSA, RESPEITADA A SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. TESE DE JULGAMENTO: "1. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUSIVE FORA DA REDE CREDENCIADA, QUANDO COMPROVADA A INSUFICIÊNCIA DA REDE PRÓPRIA. 2. NÃO SE APLICA A LIMITAÇÃO CONTRATUAL AO REEMBOLSO OU CUSTEIO DIRETO DO TRATAMENTO, CABENDO À OPERADORA GARANTIR O ATENDIMENTO INTEGRAL AO BENEFICIÁRIO." DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 196; LEI Nº 9.656/1998; CDC, ARTS. 6º E 14; CPC, ART. 85, § 8º; RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 14ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 13 de agosto de 2026.