0838135-26.2023.8.19.0038

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Nova Iguaçu 7ª Vara Cível da Comarca de Nova Iguaçu Avenida Doutor Mário Guimarães, 968, Centro, NOVA IGUAÇU - RJ - CEP: 26255-230 SENTENÇA Processo:0838135-26.2023.8.19.0038 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VITOR HUGO LEMES NASCIMENTO RÉU: UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 1.Relatório (art. 489, I do CPC/2015). Trata-se de processo instaurado por demanda deVITOR HUGO LEMES NASCIMENTOem face deUNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOcom o objetivo de que seja concedida a tutela de urgência de natureza antecipada no sentido de que a ré autorize a realização da cirurgia de reconstrução mamaria, conforme pedido médico, disponibilizando todo o material necessário para a realização da cirurgia, conforme solicitação contida no pedido de cirurgia, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de r$ 5.000,00 (cinco mil reais); e requer, ao final, a confirmação da decisão antecipada e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão dos fatos narrados a seguir. Como causa de pedir, a parte autora relata, em síntese, que é segurado do serviço de seguro saúde prestado pela ré desde o ano de 2006, estando todas as mensalidades em dia. Diz que sofria de obesidade mórbida, quando então em setembro de 2019, realizou a cirurgia bariátrica, perdendo quase 80 quilos, reduzindo seu peso de 194 kg para aproximadamente 116 kg. Decorrido alguns meses da cirurgia bariátrica e abdominal, restaram excesso de peles em seu corpo, em especial na região abaixo das mamas, ocasionando problemas de saúde, tais como infecções recorrentes. O autor então realizou consulta com o mesmo médico que realizou o procedimento de remoção do excesso de pele do abdômen, sendo então constatado pelo médico credenciado da demandada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico denominado reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais. Conforme documentação médica, o autor realizou todos os exames solicitados, e então deu entrada no procedimento junto a demandada, passando por uma avaliação de uma junta médica para confirmar a necessidade da cirurgia. Decorrido alguns meses sem resposta, o autor então buscou informações e foi informado que o pedido havia sido negado, tendo como justificativa que seria um procedimento estético. A inicial consta em id. 67567099 e foi instruída com os documentos anexos. Deferida a tutela antecipada em id. 72045736 para determinar que a parte ré autorize e custeie o procedimento cirúrgico e o respectivo tratamento indicado pelo médico no pedido de autorização que acompanha a presente, bem como a internação, em hospital da rede credenciada, além de fornecer todo o material necessário, na forma do pedido inicial, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa a ser fixada em caso de descumprimento. Contestação em id. 74906174, sustentando, em preliminar, a suspensão do processo e, no mérito, sustenta a expressa exclusão contratual para procedimento de mastoplastia e ausência de previsão no rol da ANS, o exercício regular de direito, e inexistência de danos morais por ausência de ato ilícito, inexistência dos requisitos da responsabilidade civil, inexistência de dano moral, ausência de cobertura contratual para procedimentos estéticos em conformidade com a lei vigente e resolução normativa nº 428 da ANS, conforme tema 1.069 ANS. Defende a inexistência de defeito na prestação do serviço e inexistência de danos morais e, por fim, requer a improcedência total dos pedidos. Indeferido o pedido de suspensão em id. 123819138. Réplica em id. 128295539. Saneamento em id. 143742948, ocasião em que foi deferida a produção de prova pericial. Laudo pericial em id. 227811204. As partes apresentaram alegações finais tempestivamente. Determinada a remessa ao grupo de sentenças, vieram-me os autos conclusos. É o relatório. 2. Fundamentação (art. 93, IX da CRFB/88 e art. 489, II do CPC/2015). Passo a fundamentar e decidir. 2.1. Passo à análise das questões prévias (preliminares e prejudiciais). Não há questões prévias, preliminares ou prejudiciais de mérito. 2.2. Passo ao exame do mérito A relação contratual existente entre as partes está subordinada ao Código de Defesa do Consumidor, conforme o entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Por se tratar de relação de consumo, a responsabilidade da operadora de saúde é objetiva, conforme preceitua o art. 14 do CDC, ou seja, independe da comprovação de culpa, e somente será afastada por comprovação de força maior, caso fortuito, culpa exclusiva da vítima ou fato de terceiro, nos moldes do art. 14 (sec) 3º da Lei 8.078/90. A condição de beneficiário da autora é incontroversa, limitando-se a análise em averiguar a ocorrência de falha na prestação de serviços quanto à negativa de cobertura do tratamento cirúrgico pós bariátrico regularmente prescrito por médico assistente e se é hipótese de configuração de danos morais. Pelo que se depreende dos autos, a autora foi submetida a cirurgia bariátrica, e o laudo médico juntado em id. 67568328, elaborado pelo médico assistente descreve o tratamento cirúrgico de que a autora necessita em razão da expressiva perda de peso de 76 kg em dois anos de cirurgia. No referido laudo constam a descrição de todos os procedimentos cirúrgicos necessários. O procedimento cirúrgico foi recusado pela ré, alegando a exclusão de cobertura contratual para cirurgia estética. Registre-se que não há controvérsia quanto à cirurgia bariátrica previamente realizada pelo autor. Produzida a prova pericial (id. 227811204), foi contatado pelo profissional de confiança do juízo que os procedimentos cirúrgicos solicitados possuem função reparadora e não meramente estética. É sabido que a cirurgia reparadora constitui etapa do tratamento após procedimento de cirurgia bariátrica, não se tratando de mera cirurgia estética. Registre-se que recentemente, o STJ pacificou a questão no julgamento do tema repetitivo nº 1069, fixando a seguinte tese: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." Nesse sentido, caberia à parte ré a demonstração de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da parte autora, especialmente quanto a composição de junta médica para dirimir a controvérsia, contudo não se desincumbiu de ônus, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil. Na hipótese em exame, verifica-se que o tratamento cirúrgico foi solicitado por profissional médico regularmente, conforme laudo médico juntado a inicial. Dessa forma, a realização do tratamento indicado se mostra necessária a fim de se garantir a vida e saúde da paciente. Dessa forma, o contrato de plano de saúde deve, sobretudo, garantir a proteção à saúde de seus segurados, bem como a cláusula restritiva que amparou a recusa da cobertura se mostra abusiva, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, a ré não apresentou elementos que refutem as sólidas razões da médica assistente da autora, sendo certo que as justificativas apresentadas colidem com as súmulas deste Tribunal abaixo elencadas, as quais estabelecem que cabe ao profissional de saúde a escolha das técnicas que devem ser utilizados, in verbis: SUMULA TJ Nº 341 "É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto." SUMULA TJ Nº 340 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Na hipótese em exame, embora a negativa de tratamento médico não cause dano moral in re ipsa, conforme recente entendimento firmado pelo E. STJ em sede de Recurso Repetitivo, Tema 1.365, observo que, no caso, a negativa de autorizar o tratamento essencial à manutenção da saúde e qualidade de vida da autora caracterizou dano moral, impondo-se o dever de indenizar. O arbitramento do dano moral é questão complexa, em relação a qual o ordenamento jurídico carece de parâmetros mais objetivos. A doutrina e jurisprudência reconhecem alguns parâmetros, como evitar indenização simbólica e enriquecimento sem causa; não aceitar tarifação ou tabelamento do dano; considerar a gravidade e a extensão do dano; a repercussão pública do dano; caráter antissocial da conduta lesiva; contexto econômico; grau de dolo ou culpa das partes; etc. (DINIZ, Maria Helena, apud GONÇALVES, Carlos Roberto. Direito Civil Brasileiro, Vol. IV. Responsabilidade Civil. 5ª edição. São Paulo: Saraiva, 2010, p. 402-403). Considero que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é suficiente para compensar a parte autora pelos transtornos sem que se caracterize enriquecimento sem causa, sendo a quantia compatível com a média fixada em demandas análogas,revelando-se adequada e em consonância com precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça, senão vejamos: "APELAÇÃO CÍVEL. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO E ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. PROVIMENTO PARCIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de obrigação de fazer para custear procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos indicados por médico assistente - reconstrução de parede abdominal, reconstrução mamária com prótese, reconstrução mamária com retalhos musculares/miocutâneos e exérese de lesões - além de condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00, confirmando tutela de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora pode negar cobertura dos procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos sob fundamento de caráter estético e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa caracteriza dano moral indenizável e qual o valor adequado da indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida, conforme Súmula 258 do TJRJ, razão pela qual não pode ter cobertura negada. 4. O STJ, no Tema Repetitivo 1.069 (REsp 1.870.834/SP), afirma ser obrigatória a cobertura da cirurgia reparadora indicada pelo médico assistente, admitindo junta médica apenas diante de dúvida técnica razoável, o que não ocorreu. 5. A operadora não produz prova técnica capaz de demonstrar o alegado caráter meramente estético dos procedimentos, embora tivesse ônus para tanto (art. 14, (sec)3º, I, CDC). 6. A análise interna da operadora e a exclusão no rol da ANS não afastam a obrigatoriedade da cobertura, uma vez que prevalece a indicação do médico assistente, nos termos da Súmula 211 do TJRJ. 7. Não há violação à boa-fé ou à pacta sunt servanda pela autora; ao contrário, a recusa injustificada configura descumprimento contratual pela operadora. 8. A negativa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa, conforme Súmula 339 do TJRJ. 9. O valor da indenização deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em respeito ao limite do pedido inicial, sob pena de julgamento extra petita. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica indicada pelo médico assistente, por constituir etapa do tratamento da obesidade mórbida. 2. A operadora tem o ônus de demonstrar, mediante prova técnica, eventual caráter exclusivamente estético do procedimento cuja cobertura pretende negar. 3. A negativa indevida de cobertura de procedimento reparador pós-bariátrico configura dano moral in re ipsa. 4. A indenização por danos morais não pode exceder o valor postulado na inicial, sob pena de julgamento extra petita." (0815019-15.2022.8.19.0203 - APELAÇÃO. Des(a). MARCIA FERREIRA ALVARENGA - Julgamento: 03/02/2026 - OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMARA CÍVEL)) "DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTOS REPARADORES INDICADOS PELO MÉDICO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. I. CASO EM EXAME * Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas - reconstrução mamária com próteses - e condenou ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Apelo adesivo interposto pela autora requerendo a majoração da verba compensatória e dos honorários de sucumbência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO * Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias reparadoras pós-bariátricas, indicadas por médico assistente, constituem procedimentos obrigatórios e não estéticos; (ii) estabelecer se a recusa injustificada de cobertura gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR * Reconhece-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual estabelecida entre beneficiária e operadora de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ. * As cirurgias pleiteadas integram o tratamento da obesidade mórbida, possuindo natureza reparadora e funcional, nos termos do Tema 1.069 do STJ e da Súmula 258 do TJRJ. * A indicação médica expressa comprova a necessidade clínica dos procedimentos, não produzindo a operadora contraprova suficiente, apesar do ônus que lhe incumbia. A negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço e viola o dever contratual de proteção à saúde, impondo-se o reconhecimento de dano moral, que decorre do próprio ilícito (Súmula 339 do TJRJ). * O valor indenizatório de R$ 5.000,00 observa o método bifásico e está em consonância com a jurisprudência deste Tribunal, não comportando redução - IV. DISPOSITIVO E TESE * Nega-se provimento aos recursos. * TESE DE JULGAMENTO: * Cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. * A recusa injustificada de cobertura, diante de indicação médica e ausência de contraprova técnica, configura falha na prestação do serviço. * A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização correspondente. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, 14; Súmulas 258 e 339 do TJRJ; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069; TJRJ, Súmula 258; TJRJ, Súmula 339." (0807982-40.2023.8.19.0028 - APELAÇÃO. Des(a). MARCELO LIMA BUHATEM - Julgamento: 15/12/2025 - PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 8ª CÂMARA CÍVEL)) 3. Dispositivo (art. 489, III do CPC/2015). Por todo o exposto, extingo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC/2015, confirmo a tutela antecipada, tornando-a definitiva, e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para condenar a parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos da correção monetária a partir da data da sentença e juros de mora a incidir a partir da data da citação. Considerando a promulgação da Lei 14.905/2024, em 01/09/2024, impõe-se a adequação dos índices à nova sistemática por ela trazida, de modo que sobre o valor da condenação deverá incidir correção monetária pela tabela da CGJ, com juros moratórios de 1% ao mês, até a vigência da Lei 14.905/2024. A partir daí, incidirá correção monetária com base no IPCA e juros moratórios conforme a Taxa Selic, deduzido o IPCA, conforme parágrafo único do art. 389, do Código Civil de 2002 (IPCA ou substituto), ante a alteração conferida ao art. 406, do Código Civil de 2002 pela Lei 14.905/2024, em atenção ao que foi decidido pela Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça por ocasião do julgamento do REsp 1.795.982. Condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, sendo o valor mínimo de R$ 1.000,00 (um mil reais) de modo a evitar a fixação de valores irrisórios, conforme art. 85, (sec)(sec) 2º e 8º do CPC/2015. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Com o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se. Caso sejam opostos embargos de declaração em face da presente sentença, dê-se vista à parte contrária para manifestação em 05 (cinco) dias úteis, fazendo os autos conclusos para sentença. Caso seja interposto recurso de apelação em face da sentença, determino desde logo: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, (sec) 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, (sec) 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, (sec) 3º do CPC/2015). Após o trânsito em julgado, em não havendo pedido de cumprimento de sentença, dê-se baixa e arquivem-se os autos. NOVA IGUAÇU, 4 de agosto de 2026. ERIC BARACHO DORE FERNANDES Juiz de Direito