0837454-40.2023.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 3ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, Salas 403/405, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo:0837454-40.2023.8.19.0205 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RESPONSÁVEL: JESSICA SUELEM FEITOSA DE PONTES RÉU: MEMORIAL SAÚDE LTDA. Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por BENÍCIO ADRIANO DE PONTES RODRIGUES, representado por sua genitora, em face de MEMORIAL SAÚDE LTDA. A parte autora alegou ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que o menor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar com profissionais especializados, mediante intervenção comportamental baseada no método ABA. Sustentou que a ré não disponibilizou rede apta a atender integralmente às prescrições médicas, razão pela qual requereu o custeio integral do tratamento multidisciplinar em clínicas próximas à sua residência, observadas todas as exigências constantes dos laudos médicos, ou, subsidiariamente, o fornecimento do tratamento em clínica credenciada próxima ao seu domicílio, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. O Ministério Público manifestou-se favoravelmente ao deferimento da tutela de urgência. Foi deferida a gratuidade de justiça, bem como a tutela de urgência pleiteada. A parte autora opôs embargos de declaração, os quais foram rejeitados. Citada, a ré apresentou contestação, suscitando preliminar de falta de interesse de agir. No mérito, sustentou, em síntese, que o contrato não prevê livre escolha de prestadores, que deve ser observada a limitação geográfica estabelecida pela ANS para disponibilização da rede credenciada, que não seria possível a indicação prévia da duração das sessões terapêuticas, bem como que inexistiu ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos. Réplica apresentada, ocasião em que o autor refutou os argumentos da ré e reiterou os pedidos da inicial. As partes se manifestaram acerca das provas que pretendiam produzir. Posteriormente, a parte autora requereu a juntada de laudo médico atualizado, alegando a necessidade de regularização do fornecimento das terapias conforme a carga horária prescrita pelo médico assistente. O Ministério Público também se manifestou sobre a fase instrutória. Sobreveio decisão saneadora que rejeitou a preliminar de falta de interesse de agir, declarou saneado o feito, fixou como pontos controvertidos a obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar na forma e frequência prescritas pelo médico assistente do menor, bem como a responsabilidade da ré por eventuais danos decorrentes de alegada falha na prestação do serviço. Na mesma oportunidade, foi deferida a inversão do ônus da prova em favor da parte autora e determinada a realização de prova pericial médica. Foi deferido parcialmente o requerimento de adequação da tutela de urgência. A parte ré opôs embargos de declaração, os quais foram rejeitados. Realizada a perícia, foi apresentado laudo pericial (ID 222690406), sobre o qual as partes se manifestaram. Em alegações finais, a parte autora sustentou que a prova técnica confirmou o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, a adequação do método ABA e a necessidade de observância integral do plano terapêutico prescrito pelos médicos assistentes, defendendo a procedência dos pedidos para condenar a ré ao custeio de todas as terapias indicadas, na frequência e carga horária constantes dos laudos médicos, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Por sua vez, a ré reiterou que sempre disponibilizou tratamento compatível com as coberturas contratualmente previstas, sustentando que a prova pericial não ampara a extensão do tratamento pretendida pela parte autora e que não houve qualquer falha na prestação do serviço. Requereu, assim, a improcedência dos pedidos. Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pela procedência parcial do pedido. Os autos foram encaminhados ao Grupo de Sentença. É O RELATÓRIO. EXAMINADOS, DECIDO. Inicialmente, destaco que os autos me foram encaminhados através do Grupo de Sentença, para o qual fui designado no quadrimestre compreendido entre maio e agosto de 2026 cuja regulamentação se encontra na Resolução OE/TJ nº 22/2023. Presentes os pressupostos para o desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições para o exercício do direito de ação, passo ao julgamento do mérito. No mérito, a controvérsia decorre de típica relação de consumo, incidindo as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Em razão da hipossuficiência técnica da parte autora e da verossimilhança das alegações apresentadas, correta a inversão do ônus da prova já determinada nos autos. É incontroverso que o autor é criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, circunstância amplamente comprovada pela documentação médica acostada aos autos e corroborada pela prova pericial produzida em Juízo. A questão central da demanda consiste em verificar se a operadora de saúde possui o dever de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do autor, observando-se as terapias e a carga horária indicadas, bem como se há obrigação de cobertura de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar e, ainda, se houve falha na prestação do serviço apta a ensejar reparação por danos morais. A resposta é parcialmente positiva. A Agência Nacional de Saúde Suplementar promoveu significativa ampliação da cobertura obrigatória destinada aos beneficiários diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento por meio das Resoluções Normativas nº 539/2022 e nº 541/2022, assegurando cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, bem como atendimento por profissional habilitado à execução da abordagem terapêutica prescrita. Nessa perspectiva, não compete à operadora de saúde substituir-se ao médico responsável pelo acompanhamento do paciente para definir qual método terapêutico seria mais adequado ao tratamento. A escolha do procedimento integra o ato médico e deve observar as necessidades específicas do paciente, especialmente quando se trata de criança em fase de desenvolvimento neuropsicomotor. Conforme restou demonstrado nos autos, o autor necessita de acompanhamento terapêutico multidisciplinar, tendo sido prescritas terapias nas áreas de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicomotricidade e demais especialidades indicadas pelo médico assistente, observadas as respectivas cargas horárias. A ré sustenta, em síntese, que disponibilizou rede credenciada apta ao atendimento do autor, que não há direito à livre escolha de prestadores e que determinadas limitações decorreriam da própria organização dos serviços oferecidos pelas clínicas credenciadas. Todavia, a argumentação defensiva não merece acolhimento. Isso porque não basta à operadora demonstrar genericamente a existência de prestadores integrantes de sua rede credenciada. Incumbe-lhe comprovar que disponibilizou efetivamente profissionais e estabelecimentos aptos a fornecer o tratamento prescrito, na frequência recomendada e em localidade razoavelmente próxima à residência do beneficiário. No caso concreto, a prova produzida nos autos não evidencia que a ré tenha disponibilizado ao autor rede apta a fornecer integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente. Ao contrário, a longa discussão processual acerca da necessidade de adequação das terapias, inclusive com sucessivas decisões judiciais determinando o cumprimento das prescrições médicas, revela a insuficiência da prestação inicialmente ofertada. Cumpre destacar que a regulamentação atualmente vigente estabelece expressamente que, nos tratamentos destinados aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista, a operadora deverá disponibilizar atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratar a enfermidade apresentada. Dessa forma, uma vez reconhecida a cobertura da doença contratualmente abrangida pelo plano de saúde, não pode a operadora restringir ou limitar o tratamento prescrito pelo profissional responsável pelo acompanhamento do paciente. Aplica-se ao caso, ainda, o entendimento consolidado na Súmula nº 340 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, segundo a qual: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Assim, deve a ré custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, observando-se as terapias indicadas e a carga horária estabelecida pelo médico assistente, disponibilizando profissionais habilitados em clínica próxima à residência do menor. Por outro lado, não merece acolhimento o pedido relacionado ao fornecimento de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. A esse respeito, a prova pericial foi expressa ao consignar que a assistência terapêutica em ambiente natural não se confunde com método de tratamento e que não há evidência científica demonstrando superioridade dessa modalidade em relação ao tratamento realizado em ambiente clínico. Além disso, a cobertura obrigatória dos planos de saúde restringe-se à assistência prestada por profissionais da área da saúde no âmbito dos estabelecimentos destinados à prestação desses serviços, não abrangendo, em regra, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou residencial. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro vem se consolidando nesse sentido, reconhecendo a obrigatoriedade do custeio das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com TEA, mas afastando a imposição de cobertura para acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, por extrapolar os limites da assistência contratualmente garantida. Portanto, o pedido deve ser julgado improcedente apenas nesse particular. No tocante aos danos morais, também assiste razão à parte autora. A recusa indevida ou a prestação inadequada de cobertura por operadora de plano de saúde, sobretudo quando envolve criança portadora de Transtorno do Espectro Autista e tratamento essencial ao seu desenvolvimento, ultrapassa os limites do mero inadimplemento contratual. No caso dos autos, verifica-se que o autor precisou recorrer ao Poder Judiciário para obter tratamento que lhe era devido, tendo sido necessária a concessão de tutela de urgência e sucessivas intervenções judiciais para assegurar a adequada prestação do serviço. A conduta da ré gerou angústia, insegurança e aflição à família do menor em momento de manifesta vulnerabilidade, circunstâncias que caracterizam dano moral indenizável. Consideradas as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da conduta, o caráter compensatório e pedagógico da indenização, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, reputo adequada a fixação da compensação por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por BENÍCIO ADRIANO DE PONTES RODRIGUES em face de MEMORIAL SAÚDE LTDA., na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida e CONDENAR a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, observando-se as terapias indicadas pelo médico assistente e a respectiva carga horária por ele estabelecida, devendo disponibilizar profissionais habilitados em clínica integrante de sua rede credenciada localizada próxima à residência do menor; b) Na hipótese de inexistência de rede credenciada apta a fornecer integralmente o tratamento prescrito, CONDENAR a ré a custear o tratamento por meio de prestadores não credenciados, mediante reembolso integral das despesas comprovadamente realizadas pela parte autora; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescida de correção monetária com base no IPCA e incidente a partir desta data (artigo 389, parágrafo único, do Código Civil e Enunciado nº 362 da Súmula da Jurisprudência Predominante do STJ e Enunciado nº 97 da Súmula da Jurisprudência Predominante do TJRJ), e de juros moratórios calculados na forma do artigo 406 do Código Civil e contados da citação. Por outro lado, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de custeio de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, (sec)2º, do Código de Processo Civil. Considerando a natureza da demanda e a presença de interesse de menor incapaz, dê-se ciência ao Ministério Público. Transitada em julgado a presente sentença, e nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos, atendidas as formalidades descritas no art. 229-A da Consolidação Normativa da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Rio de Janeiro. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. RIO DE JANEIRO, 24 de junho de 2026. ALBERTO FRAGA Juiz Grupo de Sentença