0836628-65.2024.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional da Barra da Tijuca Avenida Luís Carlos Prestes, S/N, Barra da Tijuca, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22775-055 SENTENÇA Processo:0836628-65.2024.8.19.0209 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LEANDRO RINE GALLO ABREU REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA GERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO-DPGE RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE LEANDRO RINE GALLO ABREU,devidamente qualificadona inicial, propõe a presente ação em face deSUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE,igualmente qualificada, alegando, em síntese, queé usuáriode serviço de assistência à saúde prestado pela ré, através de contrato individual, de segmentação ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, plano ESPECIAL 100, identificando-se atualmente com o nº de matrícula 88888 4700 5728 0110. Narra quea empresa ré não autorizou o fornecimento do medicamento indicadopela médica que o acompanha, sob o argumento de que o uso da medicação ambulatorial InvejaSustennanão possuiria cobertura. Requer a tutela de urgência a fim de que sejam autorizados os tratamentos de que necessita. Requer a confirmação da tutela e a condenação da Ré a compensar os danos morais experimentados, além das custas processuais e honorários advocatícios. Junta documentos em índex147822014/147822030. Gratuidade de justiçaetutela de urgênciadeferidas em índex 147842671. Contestação de índex151993519impugnando, preliminarmente, a gratuidade de justiça. No mérito, alega, em síntese, que o plano de saúde não está obrigado a arcar com tratamento fora de sua rede. Afirma que a Lei nº 9.656/98 permite a exclusão de procedimentos fora do rol da ANS e que os medicamentos, procedimentos e materiais requeridos pela parte não são de cobertura obrigatória pela ANS, de forma que o plano de saúde não está obrigado a fornecer tal tratamento. Argumenta a inexistência de dano moral. Pede a improcedência dos pedidos autorais. Junta os documentos de índex151993522/151993532. Decisão saneadora de índex197908350deferindo a produção de prova pericial e rejeitando as preliminares. Laudo pericial de índex237754574, sobre o qual as partes se manifestaram me índex241744422e245641916. Esclarecimentos da perita em índex 258846520, sobrevindo manifestação do Autor em índex 265884102 e da Autora em índex 267918126. Novos esclarecimentos da perita em índex 278557922, sucedidosde manifestação da parte autora em índex 282237390 e da Ré em índex 282686703. Após o que, os autos vieram conclusos. É o relatório. Passo a decidir. O feito comporta julgamento antecipado, uma vez que se trata de matéria exclusivamente de direito, sem a necessidade de produção de outras provas, além das já constantes nos autos, conforme art. 355, I do CPC. No mérito, versa a demanda sobre falha na prestação do serviço, sendo certo que a relação jurídica em debate é eminentemente de consumo, devendo a lide ser dirimida a luz das regras do Código de Defesa do Consumidor. A ré, como autêntica prestadora de serviço, responde objetivamente pelos eventuais danos que causar aos consumidores, na forma do artigo 14 do CDC, somente eximindo-se de seu dever se comprovar a ocorrência de uma das causas excludentes de sua responsabilidade, conforme determina o (sec)3º do supramencionado artigo de lei. No caso em questão,oAutor possui diagnóstico deEsquizofrenia (CID10 F20.0), conforme laudo médico de índex147822029. A parte ré alega que o serviço pleiteado não está incluído na cobertura contratual e que as Resoluções Normativas da ANS não preveem a obrigatoriedade das seguradoras em fornecer tal tratamento. Esclarece a parte ré que agiu em cumprimento ao contrato firmado entre as partes, bem como às normas da ANS. Conforme já salientado, a responsabilidade do prestador de serviço é objetiva, ou seja, independe de culpa, sendo necessária somente a existência do dano e do nexo de causalidade. Cabe salientar que o tratamento requerido se mostra efetivamente necessário e adequado no caso vertente, conforme se infere do parecerdomédico que vem acompanhando a evolução clínica doAutor. A negativa ou atraso no tratamento adequado podem comprometer o desenvolvimento de forma integral, especialmente porque são intervenções de suporte que buscam a melhoria do quadro clínicopsíquico, bem como de sua qualidade de vida. Determinada a instrução probatória, a excelente perícia realizada foi esclarecedora ao concluir, acerca dos tratamentos solicitados, que: "De acordo com a documentação médica sobre o perfil patológico do autor, sua boa adaptação em manter a estabilidade do quadro psíquico e com as características do medicamento em questão, existe indicação para sua prescrição. A medicação é de fácil aquisição em farmácias, como qualquer outro medicamento, desde que a receita branca tipo C1 carbonada seja elaborada e fornecida pelo médico assistente."(índex237754574) Ressalte-se que, em relação à obrigação de fornecimento de tratamentos não contemplados pela ANS como compulsórios, recentemente foi publicada a Lei 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do artigo 10º da Lei 9.656/98, que passa a prever, em seu art. 10, (sec) 12, que o rol da ANS se trata apenas de referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 199 e, ainda, que os tratamentos não previstos deverão ser autorizados, caso preencham uma das condicionantes elencadas nos incisos do (sec) 13, consoante disposto a seguir: Art. 10. (sec) 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS,que publicarárol deprocedimentos eeventos emsaúde suplementar, atualizadoa cadaincorporação. (sec) 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cadanova incorporação, constituia referênciabásica paraos planosprivados deassistência àsaúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (sec) 13.Em casode tratamentoou procedimentoprescrito pormédico ouodontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no (sec) 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I -exista comprovaçãoda eficácia, àluz dasciências dasaúde, baseadaem evidênciascientíficas e plano terapêutico; ou II -existam recomendaçõespela ComissãoNacional deIncorporação deTecnologias noSistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão deavaliação detecnologias emsaúde quetenha renomeinternacional, desdeque sejamaprovadas também para seus nacionais." Diante da recente alteração legislativa, se ficar demonstrada a imprescindibilidade do procedimento e a eficácia deste diante do quadro de saúde doAutor, o tratamento deve ser fornecido pelaRé. O sofrimento do autor na hipótese é perfeitamente presumível e, com certeza, imensurável, tendo em vista a injusta e inesperada demora na prestação de serviço que objetiva, primordialmente, conferir mais dignidade e qualidade de vida no tratamento da sua enfermidade. Ademais, somente depois da concessão da tutela de urgência foi disponibilizado o serviço, sendo que a conduta da parte ré expôs a risco, de forma indevida, a saúde doAutor. Por todo o exposto, demonstrado o dano e o nexo causal e considerando o cumprimento da decisão liminar, passo a análise do dano moral. Configurada a recusa injustificada pelo plano de saúde de autorização de tratamento essencial à saúde doAutor e causando intranquilidade e aflição ao paciente e seus familiares, cabível a indenização por danos morais. Neste sentido a jurisprudência em caso análogo: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REALIZAÇÃO DE TESTE DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO COMPLETO. TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL. LIMITAÇÃO DE MODALIDADES, MÉTODOS E SESSÕES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. ACERTO DO DECISUM. Preliminar. Alegação de cerceamento de defesa. Indeferimento de produção de provas pericial e oral. Caso concreto em que, na contestação, limitou-se a operadora a afirmar a ausência de cobertura contratual das terapias e a legalidade de tal limitação, nada falando acerca da necessidade dos indigitados tratamentos para o apelado. Parte que não impugna especificamente os fatos narrados peloexadverso, tal como era seu ônus, operando-se, em seu desfavor, a preclusão (art. 341, caput, do CPC). Não há falar em ilegalidade na decisão do juízo a quo que indeferiu a produção das provas requeridas pelo apelante, pois essas se prestariam, em suas palavras, a provar um fato que sequer fora impugnado em contestação. Mérito. Rol da Anvisa que é meramente exemplificativo. Laudo médico atestando a necessidade dos tratamentos, devendo prevalecer a orientação do profissional. Enunciado Sumular nº 211, deste Tribunal. Precedentes. Majoração dos honorários para 15% (quinze por cento) do valor da causa. REJEIÇÃO DA PRELIMINAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO. 0018170-80.2017.8.19.0014 - APELAÇÃO - Des(a). NILZA BITAR - Julgamento: 28/11/2018 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL. A indenização por danos morais deve ser fixada levando em consideração a repercussão do dano, as possibilidades econômicas do ofensor e seu grau de culpa e evitando-se que se transforme num bilhete premiado para a vítima. Dano é sinônimo de prejuízo. "Ressarcir" o dano apenas para punir o ofensor é dar ao lesado mais do que ele perdeu, gerando enriquecimento sem causa. Como ensina Agostinho Alvim "quer se esteja no terreno contratual, quer no extracontratual, o que se procura é ressarcir o credor, não na medida do grau de culpa do violador do direito, mas na medida do prejuízo verificado." (Da Inexecução das Obrigações e suas Consequências, 5ª ed., 1980, pág. 113) A indenização por danos morais, portanto, não é forma de pena privada, eis que tal critério esbarra no princípio do Código Civil de que as perdas e danos devem englobar o que se perdeu mais o que se deixou de ganhar (CC/2002,arts. 402 e 403). Incrementar o dano moral, pois, é acrescentar um plus que o legislador não estipulou, sendo carente de base jurídica a tese de que a fixação do dano moral deve servir como forma de castigo para o ofensor, argumento que se repete sem qualquer fundamento legal. A propósito: "A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso". (STJ, Recurso Especial nº 171.084-MA, relator Ministro Sálvio de Figueiredo, DJU de 5.10.98, pág. 102) Considerando tais parâmetros, bem como a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, arbitra-se a indenização em R$7.000,00 (setemil reais). Pelo exposto,JULGO PROCEDENTESos pedidos para confirmar a tutela antecipada deferida em índex147842671e condenar a ré ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados peloAutor, na quantia deR$ 7.000,00 (sete mil reais), devidamente corrigidos a partir desta sentença e acrescido de juros contados da citação, por se tratar de ilícito contratual, fixando a taxa SELIC para cálculo dos juros de mora e correção monetária, na forma do art. 406 do CódigoCivil. Considerando queoAutor sucumbiu de parte mínima dos pedidos, condeno a Ré ao pagamento de custasehonorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Certificado o trânsito em julgado, regularizadas as custas, arquivem-se com baixa. Publique-se. Intimem-se. RIO DE JANEIRO, 9 de julho de 2026. ERICA BATISTA DE CASTRO Juiz Substituto