0833635-15.2025.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0833635-15.2025.8.19.0209 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: EDMUNDO SEREBRENICK RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE I. RELATÓRIO Dispensado o relatório, nos termos do artigo 38,caput, da Lei nº 9.099/1995, passo a decidir fundamentadamente. II. FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por EDMUNDO SEREBRENICK em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, sob o fundamento de recusa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico de coluna e dos respectivos materiais cirúrgicos (OPME) prescritos pelo médico assistente. Narra o autor, em síntese, que possui 79 anos de idade e é portador de quadro de lombociatalgia crônica severa, associado a déficit neurológico e dor incapacitante, refratário ao tratamento conservador. Afirma que, diante da evolução do quadro, seu médico assistente indicou a realização de discectomia percutânea, com utilização dos materiais denominados Kit Endo Xtractor Pro e Kit Up Block. Sustenta que, submetida a solicitação à operadora, houve autorização apenas parcial do tratamento, tendo a ré recusado parte dos procedimentos e/ou materiais prescritos com fundamento em parecer emitido após instauração de junta médica. Defende a abusividade da negativa, ao argumento de que compete ao médico que acompanha o paciente definir a técnica e os materiais necessários ao tratamento da enfermidade coberta. Requer, assim, a cobertura integral do procedimento, nos exatos termos da prescrição médica, além da condenação da ré ao pagamento de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de compensação por danos morais. A ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em contestação, suscita, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível, ao argumento de que a solução da controvérsia demanda produção de prova pericial médica de natureza complexa. No mérito, sustenta a regularidade da recusa parcial, afirmando que a divergência técnica foi submetida a Junta Médica, na forma da regulamentação da ANS, tendo o profissional desempatador concluído pela ausência de justificativa técnica para parte do tratamento e dos materiais solicitados. Aduz, ainda, que a cobertura contratual deve observar os limites legal e regulamentarmente estabelecidos, bem como o equilíbrio atuarial e o princípio do mutualismo. Por fim, sustenta o caráter eletivo do procedimento e afasta a ocorrência de falha na prestação do serviço e de dano moral indenizável. Cinge-se a controvérsia em analisar:(i)se a solução da demanda exige produção de prova pericial de complexidade incompatível com o rito dos Juizados Especiais;(ii)superada a preliminar, se a recusa parcial de cobertura do procedimento cirúrgico e dos materiais OPME prescritos ao autor encontra respaldo contratual, legal e técnico ou se configura indevida interferência na terapêutica indicada pelo médico assistente; e(iii)se a conduta da operadora ensejou dano moral compensável. - DA QUESTÃO PROCEDIMENTAL PENDENTE Compulsando os autos, verifico que a parte autora cumpriu a determinação de apresentação do comprovante de Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) sob o protocolo nº 010541708 instaurado perante a ANS (ID 239560256), estando a relação processual perfeitamente desenvolvida e apta para o julgamento final. - DA PRELIMINAR DE MÉRITO 2.1. DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL POR COMPLEXIDADE DA CAUSA E NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA A preliminar de incompetência suscitada pela ré não merece acolhimento. Embora sustente a necessidade de perícia médica, os documentos constantes dos autos, incluindo relatórios médicos, exames e pareceres produzidos no âmbito da Junta Médica, mostram-se suficientes ao julgamento da controvérsia. Ademais, em cumprimento à tutela de urgência deferida no ID 230102175, a cirurgia de discectomia percutânea, com os materiais prescritos, foi efetivamente realizada em 27/11/2025, tornando desnecessária a realização de perícia retrospectiva. A controvérsia remanescente limita-se, portanto, à análise da regularidade da negativa de cobertura à época da solicitação e de suas consequências jurídicas, matéria suficientemente instruída pela prova documental. Assim,REJEITOa preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível. - DO MÉRITO Superada a questão preliminar, passa-se ao exame do mérito. 2.2. DA RELAÇÃO DE CONSUMO MANTIDA ENTRE AS PARTES No caso em exame, a relação jurídica mantida entre as partes é nitidamente de natureza consumerista. A parte autora é destinatária final do serviço essencial de saúde, e a parte ré é fornecedora mediante remuneração, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Aplicar-se-á, por tanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/1990) e às disposições especiais da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e das Resoluções Normativas da ANS. Trata-se, nesse diapasão, de responsabilidade civil objetiva, com fulcro no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, sendo despicienda a perquirição de culpa para o reconhecimento do dever de indenizar, bastando o nexo causal entre a conduta (ou omissão) e o dano; ressalvadas, contudo, as hipóteses de exclusão previstas no art. 14, (sec)3º, do Código de Defesa do Consumidor, notadamente a inexistência de defeito na prestação do serviço ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros. Outrossim, a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, do CDC) é medida imperativa, dada a vulnerabilidade técnica e econômica da parte autora. Não se afasta, contudo, a exigência de apresentação de elementos mínimos de prova pela parte autora, aptos a conferir plausibilidade às alegações iniciais, nos termos do Verbete nº 330 da Súmula deste Tribunal de Justiça. 2.3. DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA E DA FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO No mérito, o autor postulou a cobertura da cirurgia de discectomia percutânea, bem como dos materiais cirúrgicos Kit Endo Xtractor Pro e Kit Up Block, parcialmente recusados pela ré com fundamento em parecer de Junta Médica. A negativa não merece prosperar. Embora seja lícito à operadora delimitar as doenças abrangidas pelo contrato, não lhe cabe substituir o médico assistente na escolha da técnica e dos materiais necessários ao tratamento de enfermidade coberta, sobretudo quando devidamente justificados. No caso concreto, o documento médico de ID230087880demonstra que o autor, idoso de 79 anos, apresentava quadro de dor intensa e incapacitante, refratária ao tratamento conservador, associado a comprometimento neurológico, tendo o médico assistente indicado expressamente o procedimento e os materiais necessários à sua realização. A instauração de Junta Médica, por si só, não torna legítima a exclusão de procedimento ou material indispensável à terapêutica prescrita. Incide, ainda, o entendimento consolidado noVerbete Sumular nº 211 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, segundo o qual, havendo indicação médica, mostra-se abusiva a negativa de cobertura fundada na ausência do tratamento no rol da ANS ou em sua alegada natureza experimental. A restrição imposta pela operadora (ID230087888), portanto, interfere indevidamente na terapêutica indicada e compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, mostrando-se abusiva à luz do artigo 51, IV e (sec) 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, conforme já consignado, a cirurgia foi efetivamente realizada em27/11/2025, em cumprimento à decisão de ID230102175, com utilização dos materiais prescritos. Impõe-se, assim, a procedência do pedido de obrigação de fazer, confirmando-se a tutela de urgência deferida no ID 230102175, para reconhecer como devida a cobertura integral do procedimento e dos materiais indicados pelo médico assistente. De outro lado, não merece acolhimento o pedido formulado pelo autor em réplica para que a ré seja condenada, de formagenéricae definitiva, a garantir cobertura integral de tratamentos correlatos e de eventuais procedimentos futuros relacionados ao mesmo quadro clínico. A obrigação de fazer reconhecida nestes autos deve permanecer associada ao tratamento objeto da demanda e às prescrições médicas que lhe deram suporte. A sentença não pode constituir autorização genérica e irrestrita para procedimentos futuros e ainda indeterminados, cuja necessidade, pertinência e eventual cobertura sequer podem ser aferidas neste momento. Eventuais novos tratamentos ou procedimentos deverão ser submetidos previamente à operadora e, caso sobrevenha negativa administrativa, sua regularidade deverá ser examinadacasuisticamente, à luz da prescrição médica, das circunstâncias clínicas então existentes e da legislação aplicável. 2.4. DA CONFIGURAÇÃO DOS DANOS MORAIS COMPENSÁVEIS A negativa indevida de cobertura, no caso concreto, ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual. O autor, idoso de 79 anos, encontrava-se acometido por quadro de dor intensa e incapacitante, refratária ao tratamento conservador e associado a comprometimento neurológico, quando se deparou com a recusa parcial dos materiais indicados para a realização da cirurgia prescrita. A restrição imposta pela operadora, além de interferir na terapêutica indicada pelo médico assistente, submeteu o autor a situação de insegurança e angústia quanto à realização integral do procedimento necessário ao tratamento de seu quadro clínico, agravando a condição de vulnerabilidade em que já se encontrava. Nesse contexto, a falha na prestação do serviço ultrapassa o mero dissabor decorrente de divergência contratual, configurando dano moral indenizável. Considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da falha, a idade do autor, a natureza do tratamento envolvido e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo a compensação por danos morais emR$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra adequada à extensão do dano, sem ensejar enriquecimento sem causa. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, por tudo mais que dos autos consta,com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, resolvo o mérito da presente ação nos seguintes termos, para: 1. REJEITARa preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível suscitada pela ré; 2. JULGAR PROCEDENTEo pedido de obrigação de fazer, paraCONFIRMAReTORNAR DEFINITIVAa tutela de urgência deferida noID 230102175,reconhecendo o dever da ré de autorizar e custear integralmente a cirurgia de discectomia percutânea, inclusive os materiais cirúrgicos Kit Endo Xtractor Pro e Kit Up Block, nos termos da prescrição do médico assistente. 2.1. DECLARAR, contudo, que a obrigação já foi cumprida com a realização do procedimento em27/11/2025. 3. JULGAR IMPROCEDENTEo pedido formulado pelo autor em réplica de condenação genérica da ré à cobertura integral de tratamentos correlatos e eventuais procedimentos futuros relacionados ao mesmo quadro clínico, sem prejuízo de que eventual negativa administrativa futura seja analisada casuisticamente, à luz da indicação médica e das circunstâncias então existentes. 4. JULGAR PROCEDENTEo pedido de compensação por danos morais, paraCONDENARas rés, solidariamente, ao pagamento da quantia deR$ 5.000,00 (seis mil reais), acrescida de correção monetária a partir desta sentença, nos termos da Súmula nº 362 do Superior Tribunal de Justiça. Os juros de mora incidirão desde a citação, observando-se a sistemática estabelecida pelo artigo 3º da Lei nº 14.905/2024, incidindo, até a data do arbitramento, a taxa SELIC deduzido o índice IPCA e, após o arbitramento, exclusivamente a taxa SELIC, vedada sua cumulação com quaisquer outros índices de correção monetária ou juros de mora. 5.Sem custas e honorários, na forma do art. 55 da Lei nº 9.099/95. 6.Por fim, de modo a evitar o oferecimentoindevidode embargos de declaração, registre-se que ficam prejudicadas as demais alegações apresentadas pelas partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada neste julgamento, observando ainda que o pedido foi apreciado e rejeitado nos limites em que foi formulado. Por corolário, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente protelatórios lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, (sec)2º, do Código de Processo Civil. PI. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. RIO DE JANEIRO,data da assinatura eletrônica. TULA CORRÊA DE MELLO Juíza Titular