0832598-24.2023.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 215, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo:0832598-24.2023.8.19.0208 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CLAUDIO NATALE CORNO RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais com pedido de tutela antecipada proposta por CLAUDIO NATALE CORNO, em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., sob a alegação de que: 1. É beneficiário do plano de saúde da ré, encontrando-se adimplente, e sustenta que foi diagnosticado com mielopatia espondilótica, cervicobraquialgia intensa, marcha atáxica, alteração de sensibilidade e limitação de movimentos, tendo sido indicada, em caráter de urgência, a realização de cirurgia de coluna cervical, com utilização de materiais específicos, diante do risco de limitação permanente dos movimentos. Afirma que a operadora autorizou apenas parte dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico assistente, negando, entre outros, enxerto ósseo e determinados procedimentos cirúrgicos, o que teria inviabilizado a realização da cirurgia, agravando seu quadro clínico e ocasionando seu afastamento das atividades laborais. 2. Ao fundamento de que a negativa de cobertura é abusiva e caracteriza falha na prestação do serviço, requer a concessão de tutela de urgência para determinar a imediata autorização da cirurgia, dos procedimentos e dos materiais indicados pelo médico assistente, sob pena de multa diária, bem como, ao final, a confirmação da tutela, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00, a inversão do ônus da prova e a condenação ao pagamento das verbas sucumbenciais. Id. 95668763 - Determinação para que se emende a inicial, para que seja elaborada uma única peça, evitando-se tumulto processual e prejuízo para a parte Ré por ter que se manifestar sobre várias petições eletrônicas, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento (artigo 321 e 330, ambos do NCPC) e extinção do processo, sem resolução do mérito (artigo 485, I, NCPC), para que passe a constar o pedido com suas especificações, na forma do inciso IV do artigo 319 do NCPC, devendo o autor indicar quais as cirurgias a serem realizadas e o material a ser fornecido (sem indicação de marca), considerando o pedido médico e a negativa parcial da realização da mesma, não sendo aceitável o pedido genérico de "ré proceda a IMEDIATA liberação da cirurgia do autor, conforme especificado em relatório médico ora acostado". Id. 95959699 - Deferimento da emenda à inicial e do pedido de antecipação de tutela para que a parte ré proceda a autorização para a realização dos procedimentos e materiais relacionados, a ser realizado em unidade hospitalar credenciada, englobando todo material solicitado e quaisquer outros que se fizerem necessários ao tratamento, em até 24 horas, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00: 02 X Hérnia de disco cervical - Tratamento cirúrgico - 3.07.15.393; 02 X Tratamento microcirúrgico do canal vertebral - 3.07.15.369; 01 X Enxertia óssea - 3.07.32.026; 02 X Artrodese 18 inter-somática anterior da coluna por segmento - 3.07.15.016; 02 cages stand alone; 04 lâminas; 01 akitbone; 01 broca cortante; 01 broca diamantada; 01 Chicago Tip; 01Interpose; 01 pinça bipolar; 01 cabo para pinça; 01 hemostatico Superclot. AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA.apresentou a contestação de id. 100652691 alegando: 1. Que jamais negou cobertura ao procedimento cirúrgico, mas apenas submeteu a solicitação à análise técnica prevista nas normas da ANS, diante de divergência entre a indicação do médico assistente e a auditoria médica da operadora, com instauração de junta médica nos termos da RN nº 424/2017 e da Resolução CONSU nº 8/1998. Defende que sua atuação observou o contrato, a legislação aplicável e os princípios da boa-fé, inexistindo conduta abusiva ou ilícita. 2. Aduz, ainda, que o autor não comprovou falha na prestação do serviço nem os pressupostos da responsabilidade civil, inexistindo negativa indevida de cobertura ou dano moral indenizável. Argumenta que a operadora não está obrigada a fornecer materiais de fornecedores específicos indicados pelo médico assistente, invoca a validade das cláusulas contratuais, o princípio do pacta sunt servanda e a regularidade da auditoria médica. Id. 101664243 - Indeferimento do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento interposto pela ré. Id. 112513920 - Manutenção da decisão agravada por seus próprios fundamentos. Id. 116716725 - Réplica. Id. 116716743 - Manifestação da parte autora informando que não possui outras provas a produzir. Id. 117515978 - Manifestação da parte ré requerendo a produção de prova pericial, a fim de identificar se o procedimento e materiais são necessários e compatíveis com a cirurgia. Id. 140427157 - Decisão julgando prejudicado o agravo de instrumento interposto pela ré contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para autorizar a realização de procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais indicados ao tratamento do autor, reconhecendo a perda superveniente do objeto do recurso em razão da efetiva realização da cirurgia durante a tramitação do agravo. Id. 188906256 - Deferimento da prova pericial médica requerida pela parte ré no id. 117515978 com nomeação de perito especialista em ortopedia e traumatologia e fixação dos honorários periciais. Id. 240873803 - Laudo Pericial. Id. 243012842 - Manifestação da parte autora informando que concorda com o laudo pericial. Id. 294169909 - Não houve manifestação da parte ré sobre o laudo pericial. É o relatório. Fundamento e decido. Analisando as explanações, cabe destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei 8.078/90. Logo, aplicável o Código de Defesa do Consumidor na presente demanda. É incontroverso que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e que apresentava quadro de mielopatia cervical compressiva, tendo sido indicado pelo médico assistente tratamento cirúrgico consistente em descompressão do canal medular e artrodese cervical, com utilização dos respectivos procedimentos e materiais. A controvérsia reside em verificar se a recusa parcial de autorização dos procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente mostrou-se legítima diante da divergência técnica instaurada pela operadora. A ré sustenta que não houve negativa de cobertura, mas mero exercício regular do procedimento previsto na Resolução CONSU nº 8/1998 e na RN nº 424 da ANS, mediante submissão do caso à junta médica, que manteve divergência quanto a determinados procedimentos e materiais solicitados. Tal argumento, contudo, não merece acolhida. É certo que a Resolução CONSU nº 8/1998 e a Resolução Normativa nº 424 da ANS autorizam a instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais entre o médico assistente e o profissional da operadora. Todavia, a observância desse procedimento administrativo não vincula o Poder Judiciário nem impede a aferição, à luz da prova pericial produzida em juízo, da efetiva necessidade do tratamento indicado ao paciente. No caso concreto, o laudo pericial de id. 240873803 concluiu que "a presença de protrusão discal C5-C6 com estenose significativa do canal e sinais de mielopatia compressiva em exame de RNM é compatível com mielopatia cervical degenerativa. A literatura médica indica que a mielopatia cervical compressiva é uma condição de progressão potencial e que o tratamento cirúrgico é frequentemente indicado para evitar deterioração neurológica. No caso em tela havia indicação de tratamento cirúrgico, uma vez que o tratamento conservador tem eficácia limitada na reversão do quadro mielopático. A indicação de tratamento cirúrgico para descompressão do canal medular e artrodese C4-C5/C5-C6 estava correta.". Embora o perito tenha reconhecido a existência de divergência técnica entre o médico assistente e a junta médica da operadora, também consignou que a própria junta concordava com a indicação cirúrgica, divergindo apenas quanto a determinados procedimentos e materiais. Todavia, o fato de não haver controvérsia quanto à necessidade da cirurgia não afasta a ilicitude da conduta da ré. Isso porque a realização do procedimento dependia da autorização dos procedimentos e materiais reputados necessários pelo médico assistente, de modo que a ausência de autorização integral desses itens inviabilizava, na prática, a realização da cirurgia nos moldes prescritos. Não por outra razão, a cobertura integral somente foi viabilizada após o deferimento da tutela de urgência, quando a ré autorizou todos os procedimentos e materiais necessários ao tratamento. Nessa perspectiva, mesmo que o procedimento administrativo adotado pela operadora estivesse formalmente amparado pela regulamentação da ANS, sua utilização, no caso concreto, culminou em indevida restrição à cobertura do tratamento prescrito, impondo ao consumidor o ajuizamento da presente demanda para obter prestação que lhe era contratualmente assegurada. Ainda que o procedimento não se enquadrasse como emergência imediata, o laudo pericial evidenciou tratar-se de doença potencialmente progressiva, para a qual o tratamento cirúrgico era corretamente indicado, sendo limitada a eficácia do tratamento conservador. Assim, a classificação do procedimento como eletivo prioritário não afastava a necessidade de autorização dos procedimentos e materiais reputados necessários pelo médico assistente, cuja cobertura integral somente foi viabilizada após a concessão da tutela de urgência. Incidem, assim, as Súmulas nº 211 e nº 340 deste Tribunal de Justiça. A primeira estabelece que, havendo divergência entre a operadora e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e aos materiais a serem empregados, a escolha cabe ao médico responsável pela realização da cirurgia. A segunda dispõe que, uma vez coberta a doença, revela-se abusiva a exclusão dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento. Dessa forma, não se mostra legítima a resistência da operadora em autorizar integralmente os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, impondo ao consumidor o ajuizamento da presente demanda para obtenção da cobertura. Configurada a falha na prestação do serviço, impõe-se a confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida. Dispõe o art. 6º, VI, do CDC, que é direito do consumidor a efetiva reparação dos danos patrimoniais e morais. No caso em tela, a resistência da ré em autorizar integralmente os procedimentos e materiais indicados pelo médico assistente, impondo ao autor o ajuizamento da presente demanda para viabilizar a realização do tratamento prescrito, configura falha na prestação do serviço apta a ensejar reparação por danos morais, por extrapolar o mero inadimplemento contratual e atingir direitos da personalidade do consumidor. O autor viu-se compelido a ajuizar demanda judicial para obter autorização integral do tratamento indicado pelo especialista que o acompanhava, experimentando angústia, insegurança e aflição que extrapolam os dissabores cotidianos. Portanto, é devida a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, montante que se amolda às necessidades do caso concreto e atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Por tais fundamentos, na forma do art. 487, I, CPC, ratificando a decisão de antecipação de tutela deferida em id. 95959699, que passa a integrar o presente dispositivo, JULGOPROCEDENTESos pedidos formulados por CLAUDIO NATALE CORNO, em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. para: Condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescidos da correção monetária pelo índice indicado no artigo 389, parágrafo único, do Código Civil, desde a data da sentença e juros de mora do artigo 406, (sec) 1º, do Código Civil, estes a incidir a partir da data da citação. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, (sec)2º, do CPC. Certificado o trânsito em julgado, recolhidas as custas/taxas, dê-se baixa e arquivem-se os autos. RIO DE JANEIRO, 28 de julho de 2026. ANDRE SOUZA BRITO Juiz Titular