0831835-38.2023.8.19.0203

Apelação Cível Nº 0831835-38.2023.8.19.0203/RJ APELANTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (RÉU) ADVOGADO(A) : MARTA MARTINS FADEL LOBAO (OAB RJ089940) APELADO : JANAINA SILVERIO JUNHO (AUTOR) ADVOGADO(A) : IGOR CUNHA DA ROCHA (OAB RJ145056) APELANTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (RÉU) ADVOGADO(A) : MARTA MARTINS FADEL LOBAO (OAB RJ089940) APELADO : JANAINA SILVERIO JUNHO (AUTOR) ADVOGADO(A) : IGOR CUNHA DA ROCHA (OAB RJ145056) EMENTA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EQUIPAMENTO EM SAÚDE. LAUDO PERICIAL QUE DEMONSTRA A EXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA RAZOÁVEL QUANDO À TÉCNICA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO TEMA 1365 DO STJ. AFASTAMENTO DO DEVER DE INDENIZAR. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. RECURSO INTERPOSTO CONTRA SENTENÇA QUE RECONHECEU O DEVER DE COBERTURA DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA POR PLANO DE SAÚDE, COM CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 2. A OPERADORA DE SAÚDE SUSTENTA AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS E AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. 3. LAUDO PERICIAL ATESTA QUE O MATERIAL SOLICITADO NÃO É IMPRESCINDÍVEL, MAS INTEGRA TÉCNICA PREFERENCIAL DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. 4. SENTENÇA RECORRIDA RECONHECEU O DIREITO À COBERTURA DO PROCEDIMENTO E CONDENOU AO PAGAMENTO DE DANOS MORAIS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA E MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, MESMO NÃO PREVISTOS EXPRESSAMENTE NO ROL DA ANS; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA É HIPÓTESE APTA A ENSEJAR O DEVER DE INDENIZAR. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA INTEGRA O TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA E POSSUI CARÁTER REPARADOR, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO EM SÚMULA E JURISPRUDÊNCIA. 7. A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS É INDEVIDA QUANDO NÃO HÁ ALTERNATIVA EFICAZ E SEGURA INDICADA PELA OPERADORA, ESPECIALMENTE SE O PROCEDIMENTO É PARTE DO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. 8. A ESCOLHA DO MATERIAL CIRÚRGICO DEVE CONSIDERAR A INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, DIANTE DA VULNERABILIDADE TÉCNICA DO PACIENTE. 9. A RECUSA DE COBERTURA, POR SI SÓ, NÃO CONFIGURA DANO MORAL PRESUMIDO, SENDO NECESSÁRIA A DEMONSTRAÇÃO DE REPERCUSSÃO RELEVANTE NA ESFERA PSÍQUICA DO BENEFICIÁRIO, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ NO TEMA 1365. 10. NO CASO CONCRETO, NÃO RESTOU COMPROVADA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO OU ABALO ANÍMICO RELEVANTE DECORRENTE DA NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. 11. A SUCUMBÊNCIA DEVE SER DISTRIBUÍDA DE FORMA RECÍPROCA, COM RATEIO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, OBSERVADA A GRATUIDADE DE JUSTIÇA DEFERIDA AO AUTOR. IV. DISPOSITIVO 12. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO PARA AFASTAR O DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS E REDISTRIBUIR OS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. ---- DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 5º, XXXII; LEI Nº 9.656/1998, ARTS. 10, §§ 12 E 13; LEI Nº 14.454/2022; CPC, ART. 85, § 2º. JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, ERESP 1.886.929, REL. MIN. LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, J. 08.06.2022; AGINT NA PET NO RESP 2.143.599/DF, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, J. 09.06.2025; STJ, RESP Nº 1870834 / SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, J. 13.09;2023 (TEMA 1.069); STJ, RESP Nº 2197574 / SP, MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, J. 13.03.2026 (TEMA 1.365); STJ, RESP Nº 2047758 – SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, J. 02.04.2025; STJ, RESP Nº 2.153.397, REL(A) MIN(A) NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 01.10.2024 ; TJRJ, SÚMULA 258; TJRJ, SÚMULA 340. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 15ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto a fim de afastar o dever de indenizar por danos morais, em conformidade com o que fora decidido por ocasião do julgamento do Tema 1365 do STJ. Por consequência, redistribuo os ônus sucumbenciais, devendo cada parte arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e dos honorários advocatícios ao patrono da parte contrária, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observando-se a gratuidade de justiça deferida ao autor, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 16 de julho de 2026.