0831757-68.2023.8.19.0001

Apelação Cível Nº 0831757-68.2023.8.19.0001/RJ APELANTE : JOEL DE ALMEIDA NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : LUCAS CAMPOS NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A) : DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB RJ220028) APELANTE : JOEL DE ALMEIDA NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : LUCAS CAMPOS NOGUEIRA (AUTOR) ADVOGADO(A) : VICTOR FELIX MAZZEI (OAB RJ132472) ADVOGADO(A) : FLAVIO GOMES BOSI (OAB RJ149637) APELANTE : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE (RÉU) ADVOGADO(A) : DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA (OAB RJ220028) EMENTA RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA ATRASO DE DESENVOLVIMENTO. MÉTODOS REQUERIDOS QUE INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO. LAUDO PERICIAL INCONTESTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO PACIENTE. DEVER DE COBERTURA NA REDE PARTICULAR CASO INEXISTENTE PRESTADOR APTO. CUSTEIO DIRETAMENTE PELO PLANO OU REEMBOLSO INTEGRAL. MULTA DIÁRIA. REVISÃO. POSSIBILIDADE NA SENTENÇA. DANO MORAL COGENTE. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE MERECE MAJORAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCOS REVISTOS. Como se sabe, o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado, em casos de tratamentos de saúde, não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. In casu , a administradora do plano de saúde alega que os métodos terapêuticos pleiteados não são cobertos pelo plano, por serem experimentais e não constarem do rol obrigatório da ANS, sendo certo que os métodos tradicionais cobertos são suficientes. Todavia, como cediço, os métodos terapêuticos integram o próprio tratamento da doença. Conforme laudo pericial, realizado sob o crivo do contraditório e da ampla defesa, verifica-se que as terapias indicadas eram necessárias e ajudaram na evolução do paciente. Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente. Sendo assim, a negativa de custeio das medidas inseridas no tratamento consiste em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. No que tange ao rol da ANS, certo é que a questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp nº. 1.886.929/SP e EResp nº. 1.889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada. Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. Na hipótese em tela, conforme comprovado, a parte autora sofre de Transtorno Espectro Autista (TEA). Nesse diapasão, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº. 539/2022, que alterou a Resolução nº. 421/2021 para incluir a obrigação de cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente em caso de transtorno de desenvolvimento, quadro da parte autora. Logo, não há óbice geral pela limitação do rol da ANS. Ademais, foi editada a Lei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS. Quanto à musicoterapia, cuida-se de modalidade terapêutica que possuiu regulação no Conselho de Fisioterapia (COFFITO), e foi autorizada pelo Ministério da Saúde, conforme Portaria nº 145/2017. Assim, ao contrário do que aduz o 1º apelante, não se trata de métodos experimentais, a afastar a obrigatoriedade de cobertura. Desse modo, existindo cobertura contratual para atendimento do quadro clínico, indevida a negativa de cobertura, por si só, dos procedimentos e técnicas modernas de tratamento com estudos de eficácia. Contudo, quanto ao acompanhamento terapêutico em ambiente natural, conforme entendimento da Agência Nacional de Saúde, cediço é que não há obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, porquanto não existe, via de regra, garantia de assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde. as sessões terapêuticas são realizadas em ambiente clínico, sendo possível o tratamento em ambiente domiciliar quando mais favorável ao paciente de forma a adaptar o tratamento que seria efetuado na clínica ao cotidiano do paciente, como exemplo do Home Care . Nesse sentido, a jurisprudência deste TJERJ firmou entendimento no sentido da ausência de cobertura obrigatória do plano de saúde ao Assistente Terapêutico/AT fora do ambiente clínico, porquanto esta medida foge ao escopo do contrato de saúde suplementar ao realizar atividades e acompanhamento do cotidiano do paciente. No que se refere à determinação de reembolso integral, certo é que ausente rede credenciada em local próximo à residência do menor, cabe ao réu proceder ao custeio integral dos tratamentos mediante reembolso dos valores despendidos pela autora. Segundo a Resolução nº. 259 da ANS, o prestador de plano de saúde deve garantir rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde em que o Município estiver localizado, na forma do art. 2º da referida Resolução. Logo, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o reembolso pelo plano. Contudo, tal custeio pode ser feito diretamente pelo réu, pagando aos prestadores particulares ou reembolsando os pagamentos efetuados pela parte autora, tal como determinado na sentença. Nessa toada, como bem destacado pelos autores, o custeio pode ser realizado, não apenas mediante reembolso integral, mas também de forma direta pela parte ré, pagando aos prestadores particulares, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento, considerando que a parte pode não possuir condições financeiras de pagar por conta própria para depois requerer o reembolso. Quanto à necessidade de prova do desembolso, razão não assiste aos autores, porquanto se mostra razoável a determinação de apresentação a nota fiscal e do efetivo desembolso das quantias, provas que sequer são de difícil produção pelos autores. Quanto à revisão da multa diária fixada na sentença, é cediço que o entendimento atualmente consolidado pela Corte Especial do STJ, no julgamento do EAREsp 1.479.019-SP, de maio de 2025, é no sentido de que a modificação do valor da multa, permitida pelo art. 537, §1º, do CPC, não alcança as parcelas já vencidas, mas apenas as vincendas, de forma que a redução de multa consolidada afronta a coisa julgada progressiva e premia o devedor recalcitrante, o que é vedado pelo sistema processual. Contudo, não é este o caso dos autos, porquanto não se tratava de multa vencida, tanto que foi analisada na sentença, momento, inclusive, em que a própria tutela antecipada deve ser revista. Nessa toada, o julgador reviu a multa fixada, porquanto verificou que os autores também dificultaram o cumprimento da decisão. Quanto ao dano moral, exsurge evidente. Portanto, a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa a dignidade da paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto. Inteligência do enunciado de súmula nº. 339 desta Corte de Justiça. Quantum reparatório fixado que se afigura exíguo, diante das circunstâncias do caso concreto, razão pela qual, em obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser majorado. Por fim, considerando o tempo que perdurou a ação, nos termos do art.85, §2º, deve ser majorado, também, o percentual fixado a título de honorários advocatícios. Recurso do réu desprovido. Recurso dos autores parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Egrégia 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro decidiu, por unanimidade, conhecer dos recursos, negar provimento ao apelo do réu e dar parcial provimento ao recurso dos autores, para (i) determinar que, nos casos de inexistência ou insuficiência de prestadores qualificados na rede credenciada ou persista o descumprimento, o custeio pode ser realizado diretamente pela parte ré, pagando aos prestadores particulares ou mediante reembolso, nos termos da sentença; (ii) majorar o valor dos danos morais, para R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais), para o genitor e R$4.000,00 (quatro mil reais), para o menor e (iii) majorar os honorários advocatícios, para o percentual total de 14% já considerado os honorários recursais, mantida, no mais, a sentença recorrida, nos termos do relatório, votos e notas de julgamento que integram o presente julgado. Rio de Janeiro, 24 de julho de 2026.