0831555-57.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 16ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: * SENTENÇA Processo:0831555-57.2024.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: NIELSON GIL DE ALMEIDA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação queNIELSON GIL DE ALMEIDAmove em face deSUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE,qualificados na inicial,alegando em síntese: 1)que a parte autora tem plano de saúde junto à ré; 2) que em 12/01/2022 a parte autora foi submetida ao procedimento cirúrgico de GASTROPLASTIA REDUTORA VIDEOLAPAROSCÓPICA COM BYPASS JEJUNAL EM Y DE ROUX; 3) que, passado cerca de 1 ano e meio daquele procedimento, o cirurgião plástico afirmou a necessidade de CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE PAREDE ABDOMINAL + DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL + CORREÇÃO DE DEFORMIDADES - FLANCOS E REGIÕES DORSAIS LATERAIS; 4) que a operadora ré negou o procedimento em 01/09/2023, com a justificativa de que "os procedimentos solicitados não visam a reconstrução de órgão ou restauração de função"; 5) que no dia 22/02/2024 a empresa Ré negou, novamente, a solicitação do Autor, utilizando a mesma justificativa da primeira negativa. Finaliza a autora requerendo que seja compelida a ré a autorizar o procedimento cirúrgico, mediante tutela antecipada, e que seja condenada a ré a pagar indenização por dano moralde R$ 15.000,00. Decisão no índice 108318595 indeferindo a tutela antecipada. Despacho no índice 124709388 deferindo a gratuidade de justiça e determinando a citação. Contestação no índice 130480321, alegando a ré, em síntese: 1) que a parte autora integra a apólice do plano de saúde coletivo empresarial, destinada a funcionários e aposentados, estabelecido em 25/10/2018 com o estipulante W G REPAROS DE ELEVADORES LTDA, correspondente ao produto 557 - PME AMB HOSP C/ OBST ADAPTADO e ao plano 32093 - EXATO; 2) que não houve comprovação de caráter funcional, ou seja, os procedimentos solicitados se mostraram inadequados para o caso, por não visarem a reconstrução de órgão ou restauração de função; 3) que não há dano moral. Despacho no índice 137231446 abrindo prazo em réplica e em provas e invertendo o ônus da prova. Decisão saneadora no índice 149838395 deferindo apenas a perícia médica. Laudo pericial no índice 248471295. É O RELATÓRIO. DECIDO. Insta reconhecer que não há qualquer outra prova a ser produzida além das já constantes nos autos, estando a causa, portanto, madura para julgamento noestadoem que se encontra. Dúvidas não restam de que estamos diante de típica relação de consumo, aplicando-se diretamente os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Neste sentido, confira-se o teor daSúmula 608/2018 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". As cirurgias atinentes à completa restauração da saúde do paciente acometido de obesidade mórbida devem ser cobertas pelo plano de saúde, nãoapenas a cirurgia bariátrica, como também as cirurgias dedermolipectomia e outras, pois não se tratam de cirurgias estéticas, mas sim de caráter reparador, desde que haja prescrição médica para tanto. Neste sentido vem aSúmula 258 do TJRJ: "A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador". A matéria também foi objeto de tese exarada em regime de recurso repetitivo, atrelada aoTema n° 1069do repertório do Superior Tribunal de Justiça. Confira-se: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. | 2006.001.47921- APELACAO CIVEL DES. AZEVEDO PINTO - Julgamento: 13/06/2007 - DECIMA TERCEIRA CAMARA CIVEL Apelação.Obrigação de fazer.Plano de saúde.Prazo de carência.Atendimento emergencial, hipótese de periclitação da vida, determinação judicial para pagamento da internação.Possibilidade.Na hipótese de emergência ouurgênciatêm aplicação os comandos constantes do artigo 12, inc. V e alínea c e 35-C da Lei nº9656/98, sendo obrigatória a cobertura nos casos de emergência ou urgência.Demonstrada a situação de emergência pediátrica a ensejar risco de morte para o autor, aplica-se o texto legal supramencionado, revelando-se abusivas cláusulas limitativas ao atendimento emergencial, à luz do disposto no artigo 51, incs. IV e XV do CPDC.Precedentes.Recurso conhecido e improvido. | | 2007.001.16818- APELACAO CIVEL | DES. ROBERTO FELINTO - Julgamento: 22/05/2007 - OITAVA CAMARA CIVEL APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESPONSABILIDADE CIVIL. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DEINTERNAÇÃODE ASSOCIADO, SOB O ARGUMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DACARÊNCIA.- Acarênciaexigida para casos deurgênciaé de 24 horas, nos termos do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98;- Outrossim, ;Comprovada, portanto, a situação deurgência,resta inafastável a obrigação da seguradora quanto àinternação,peloprazoque se fizer necessário, do menor segurado; - Dano moral caracterizado, diante da relevância do bem jurídico tutelado - a vida do menor;- Com efeito, conquanto o menor, de 1 ano e 7 meses, não possua ainda consciência da realizada para sofrer angústia diante da situação, resta evidente o dano moral decorrente do prolongamento de seu sofrimento em razão da ilegítima negativa da seguradora em proceder sua imediata internação;Quantum indenizatório que se revela razoável, sobretudo diante de seu dúplice aspecto compensatório e inibitório -, diante do elevado grau de reprovabilidade da conduta da seguradora;Confirmação da sentença.- APELAÇÃO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. | | No caso vertente, restou incontroverso que à parte autora foram prescritosprocedimentos cirúrgicos, como a dermolipectomia abdominal, decorrentes de prévia cirurgia bariátrica, mas a ré negou autorização sob a justificativa de que não visam a reconstrução de órgão ou restauração de função. Ocorre que o perito judicial foi categórico ao afirmar que as cirurgias objeto da lide, requeridas pela parte autora, não têm natureza estética, mas sim reparadora. Tanto assim que, ao ser questionado se a situação do autor "se enquadra no conceito de necessidade de realização de cirurgia reparadora" e "se as cirurgias plásticas reparadoras pós bariátrica são consideradas complementares ao tratamento da obesidade", em ambos os quesitos a resposta do expert foi afirmativa. Assim, entendo que a negativa de autorização objeto da lide constituiu ato ilícito perpetrado pela ré. Via de consequência, quanto ao pedido de tutela de urgência de natureza antecipada,entendo que estão presentes os requisitos legais para seu deferimento. O direito material restou demonstrado em sede de cognição exauriente. Opericulum in moraé patente em casos dessa natureza, eis que públicos e notórios os riscos à saúde de quem sofre a negativa deprocedimentos cirúrgicos, como a dermolipectomia abdominal, decorrentes de prévia cirurgia bariátrica. Isso posto,DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA, determinando que seja compelida a ré a autorizar os procedimentos cirúrgicos objeto da lide, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada ato de descumprimento. Passo, agora, a analisar o pedido de indenização por dano moral. Maso que configura e o que não configura o dano moral? Conforme ensina oDesembargadorSérgio Cavalieri Filho, em Programa de Responsabilidade Civil, 1ª edição, pág. 76: "...Na falta de critérios objetivos, essa questão vem-se tornando tormentosa na doutrina e na jurisprudência, levando o julgador a situação de perplexidade. Ultrapassadas as fases da irreparabilidade do dano moral e da sua inacumulatividade com o dano material, corremos, agora, o risco de ingressar na fase da sua industrialização, ondeo aborrecimento banaloumerasensibilidadesão apresentados como dano moral, em busca de indenizações milionárias." De outro lado, ensinaAntunes Varela, que a gravidade do dano há de ser medida por um padrão objetivo (conquanto a apreciação deva ter em linha de conta as circunstâncias de cada caso), e não à luz de fatores subjetivos (de uma sensibilidade particularmente embotada ou especialmente requintada). De sorte que, a gravidade apreciar-se-á em função da tutela do direito: o dano deve ser de tal modo grave que justifique a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado (Das Obrigações em Geral, 8ª edição, Coimbra, Almedina, pág. 617). Sobre o assunto, confira-se a tese firmada em 2026 noTema Repetitivo 1365 do STJ: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor". Destarte, não há que se reconhecer a ocorrência de dano moral na hipótese dos autos porque não há prova cabal de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica especificamente da parte autora em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Isto posto, com base no art. 487 I do CPC,JULGO PROCEDENTEo pedido para tornar definitiva a tutela de urgência de natureza antecipada acima deferida, masJULGO IMPROCEDENTEo pedido de indenização por dano moral. Condeno a parte autora no pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios correspondentes a 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, observada a gratuidade de justiça. Condeno a parte ré no pagamento de metade das custas processuais e honorários advocatícios correspondentes a 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa. RIO DE JANEIRO, 17 de julho de 2026. ADRIANA SUCENA MONTEIRO JARA MOURA Juiz Titular