0826085-31.2024.8.19.0038

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Nova Iguaçu 6ª Vara Cível da Comarca de Nova Iguaçu Avenida Doutor Mário Guimarães, 968, Centro, NOVA IGUAÇU - RJ - CEP: 26255-230 SENTENÇA Processo:0826085-31.2024.8.19.0038 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIANGELA DE OLIVEIRA NASCIMENTO RÉU: UNIMED NOVA IGUACU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de concessão de tutela antecipada de urgência ajuizada por MARIANGELA DE OLIVEIRA NASCIMENTO em face de UNIMED NOVA IGUAÇU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. na qual alega a autora, em síntese, que passou por cirurgia bariátrica em setembro de 2021 e após ter conquistado a adequação de seu peso, endereçou pedido de autorização para realização da cirurgia reparadora, ocasião em que somente um procedimento foi autorizado, sendo, contudo, negados os demais, sob o argumento de se tratar de cirurgia estética. Pugnou, assim, pela concessão de tutela antecipada de urgência a fim de que seja a parte ré compelida a autorizar e custear o procedimento cirúrgico de cunho reparador na forma da prescrição médica. No mérito, requer a procedência do pedido para que seja confirmada a tutela de urgência, bem como para que seja a ré condenada ao pagamento de compensação por danos morais em montante não inferior a R$10.000,00. A inicial veio acompanhada dos documentos adunados aos id. 110939800 / 110942762. Decisão prolatada ao id. 111142277 deferindo a gratuidade de justiça à autora, bem como concedendo a tutela antecipada de urgência vindicada à inicial. Citada, a ré apresentou contestação em id. 114954743. Réplica apresentada ao id. 117371126. Determinada a manifestação das partes em provas, a requerida pleiteou a produção de prova pericial em id. 127562759. A autora, por sua vez, requereu o julgamento antecipado do pedido ao id. 127924950. Decisão saneadora proferida em id. 141066628, ocasião em que deferida a inversão do ônus da prova em favor da autora, bem como a produção de prova técnica e documental suplementar. Laudo pericial juntado ao id. 200882592. O Juízo determinou que o Ilmo. Perito prestasse esclarecimentos acerca do laudo técnico, nos termos do despacho exarado em id. 239717047. Esclarecimentos apresentados peloExpertem id. 239791814. As partes se manifestaram acerca do laudo pericial aos id. 241501697 e 241501697, tendo a ré pleiteado por esclarecimentos acerca do laudo. O Perito apresentou os esclarecimentos supramencionados em id. 263512296. Na sequência, as partes se manifestaram em id. 265780704 e 267249888. Após, vieram os autos conclusos para a prolação da sentença. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. II - FUNDAMENTAÇÃO Conforme relatado, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c com dano moral cuja causa de pedir se funda em negativa externada pela ré no que tange à autorização de realização de cirurgias reparadoras pós-bariátricas em favor da autora. Inexistindo preliminares a serem analisadas, passo ao exame do mérito. A hipótese dos autos revela relação de consumo, adequando-se as partes às definições constantes dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, a qual deve ser aplicada integralmente, com suas normas e princípios inerentes, na medida em que a autora é consumidor dos serviços de assistência médica prestados pela ré. Trata-se, ainda, de caso que revela a existência de fato do serviço, razão pela qual a inversão do ônus da prova em desfavor da ré - que é fornecedora, conforme acima delineado - se operaope legis, nos termos do art. 14, (sec)3º, do CDC. Compulsando os autos,entendo ser caso de procedência do pedido. Acerca da temática, o E. STJ firmou entendimento vinculante no sentido de que "É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida", conforme tese fixada no bojo do Tema Repetitivo nº 1069. Ainda, nos termos do enunciado de Súmula nº 258 deste E. Tribunal, "A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador". No caso dos autos, a parte autora acostou aos autoscinco relatórios médicos, elaborados por distintos profissionais(id. 110939800 / 110939793), indicando a necessidade dos procedimentos cirúrgicos mencionados à exordial, sendo delineado nos mencionados relatórios médicoso caráter reparador das cirurgiasindicadas. Em que pese o Ilmo. Perito ter destacado em id. 263512296 que a ninfoplastia seria de caráter estético e que os demais procedimentos (a serem realizados nos glúteos e dorso, bem comoliftingfacial) não seriam de cobertura obrigatória na hipótese, certo é que a prova documental acostada pela autora aos autos - e, repisa-se, formada por distintos profissionais e de distintas áreas médicas -dão conta de que as cirurgias plásticas indicadas são, sim, de caráter reparador,tendo os profissionais assistentes destacado a necessidade da realização dos procedimentos como parte do tratamento pós-bariátrico, bem como ao bem-estar da demandante. Não se desconhece que a prova pericial, em razão de seu caráter eminentemente técnico, contém distinto valor probatório. Contudo, não se trata de prova tarifada, devendo o Juízo avaliá-la e atribuir a respectiva valoração probatória levando-se em consideração as demais provas elencadas nos autos, não estando, portanto, adstrito às conclusões estampadas no laudo pericial, como disposto no art. 479 do CPC. Na hipótese vertente, entendo que a conclusão contida no laudo técnico, nos termos acima delineados, vai de encontro com as demais provas documentais produzidas - consubstanciadas em relatórios médicos firmados por profissionais distintos e de diferentes áreas clínicas -, razão pela qualdeixarei de levar em consideração o quanto exposto pelo Ilmo. Perito nos laudos periciaisno que tange à natureza dos procedimentos cirúrgicos indicados,entendendo, portanto, que as cirurgias indicadas eram, de fato, de caráter reparador, sendo sua prestação, portanto, obrigatória pela ré. Ressalto que o fato de parte dos procedimentos cirúrgicos indicados à autora não constarem do rol de procedimentos obrigatórios da ANS não ilide a responsabilidade da requerida em relação à disponibilização do tratamento. A um, pois o Tema Repetitivo nº 1069 do E. STJ - e que rege a matéria - nada dispõe acerca da necessidade de previsão do tratamento no mencionado rol. A dois, pois o rol da ANS, após a alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/22, passou a ser mera referência básica, nos termos do art. 10, (sec)12, da Lei nº 9.656/98. Corroborando a conclusão acima exposta, concluiu este E. TJRJ ser abusiva a negativa de fornecimento das cirurgias de caráter reparador no âmbito do tratamento pós-bariátrico, ainda que não previstas no rol da ANS. Veja-se: "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO E TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA . APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. A SENTENÇA CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A RÉ A CUSTEAR INTEGRALMENTE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS E FORNECIMENTO DE MATERIAIS PRESCRITOS, E CONDENOU-A AO PAGAMENTO DE R$ 8.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE AS CIRURGIAS PLEITEADAS POSSUEM CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO OU SE SÃO DE NATUREZA REPARADORA E, PORTANTO, DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE; (II) SABER SE A RECUSA DA COBERTURA CARACTERIZA INADIMPLEMENTO CONTRATUAL E DANO MORAL INDENIZÁVEL; E (III) SABER SE O VALOR FIXADO A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVE SER MANTIDO OU REDUZIDO . A RELAÇÃO ENTRE AS PARTES É DE CONSUMO, SENDO APLICÁVEL O CDC, INCLUSIVE QUANTO À RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, NOS TERMOS DO ART. 14. O RELATÓRIO MÉDICO DEMONSTRA A NECESSIDADE DAS CIRURGIAS PARA TRATAMENTO DE COMPLICAÇÕES DE SAÚDE DERIVADAS DA CIRURGIA BARIÁTRICA ANTERIOR, DESCARACTERIZANDO A ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 258 DO TJRJ . O ROL DA ANS TEM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO, CONFORME JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA NO STJ (TEMA 1.069), SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DIANTE DA INDICAÇÃO MÉDICA E DA FINALIDADE TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO. CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE EXCLUEM PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS NÃO SE APLICAM A CIRURGIAS REPARADORAS COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB PENA DE AFRONTA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS INDICADAS COMO ETAPA TERAPÊUTICA DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA . A NEGATIVA DE COBERTURA FRUSTROU LEGÍTIMA EXPECTATIVA DO CONSUMIDOR E COMPROMETEU SUA SAÚDE, CONFIGURANDO DANO MORAL INDENIZÁVEL, NOS TERMOS DA SÚMULA 339 DO TJRJ. O VALOR DE R$ 8.000,00 FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, SENDO COMPATÍVEL COM OS PRECEDENTES E SUFICIENTE PARA OS FINS COMPENSATÓRIO E PEDAGÓGICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA, A EXCEÇÃO DA ADEQUAÇÃO PARA APLICAÇÃO DA NOVA SISTEMÁTICA DE JUROS E CORREÇÃO MONETÁRIA NOS TERMOS DA LEI Nº 14 .905/2024. MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM SEDE RECURSAL. DESPROVIMENTO DO RECURSO." (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08412482220228190038, Relator.: Des(a) . NADIA MARIA DE SOUZA FREIJANES, Data de Julgamento: 18/09/2025, DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 22/09/2025) Nessa esteira, revela-se abusiva e ilegal a conduta da requerida, ante a recusa em proceder à autorização concernente à realização de procedimento cirúrgico reparador como forma de tratamento pós-bariátrico em favor da demandante, caracterizando a falha na prestação do serviço nos termos do art. 14 do CDC, exsurgindo daí a responsabilidade da requerida pelos fatos articulados à exordial. A propósito, colhe-se o teor do entendimento jurisprudencial deste E. TJRJ que corrobora o acima exposto: "APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. CONTINUIDADE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. EXTENSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face de operadora, objetivando a autorização e o custeio de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátrica, indicados como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, além da reparação por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. 2. Sentença de procedência dos pedidos para condenar a operadora ao custeio da cirurgia pleiteada, consistente em reconstrução mamária com prótese mamária, com respectivos materiais e custos de internação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, acrescida de correção monetária e juros de mora, além de custas e honorários advocatícios. 3. Apelação da operadora ré alegando, preliminarmente, cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e, no mérito, a licitude da negativa de cobertura, sob o argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS, caráter estético dos procedimentos e inexistência de dano moral, requerendo, subsidiariamente, a redução da indenização. Apelação da parte autora, sustentando que a condenação ficou limitada à reconstrução mamária, sem abranger os demais procedimentos indicados no relatório médico, e requereu o custeio integral das cirurgias reparadoras e a majoração do dano moral para R$ 15.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 4. A controvérsia recursal consiste em definir: (i) a ocorrência de cerceamento de defesa em razão do indeferimento da prova pericial requerida pela operadora; (ii) a natureza reparadora e funcional dos procedimentos cirúrgicos indicados à autora, como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, e a consequente obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde; e (iii) a configuração do dano moral indenizável e a adequação do valor fixado na sentença, diante dos pedidos de afastamento, redução ou majoração da verba indenizatória. III. RAZÕES DE DECIDIR: 5. A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 6. Não configura cerceamento de defesa o indeferimento fundamentado da prova pericial, quando a controvérsia se mostra suficientemente instruída e envolve questão predominantemente jurídica relativa à cobertura contratual de procedimentos médicos, cabendo ao magistrado indeferir provas inúteis, impertinentes ou desnecessárias, nos termos do art. 370 do CPC. 7. Os relatórios médicos e psicológico demonstram que a autora, após cirurgia bariátrica, passou a apresentar excesso de pele, infecções recorrentes, ulcerações, dor à movimentação, dificuldade para prática de atividades físicas e prejuízos psicológicos, o que evidencia a finalidade terapêutica e reparadora dos procedimentos indicados. 8. As cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica integram a continuidade do tratamento da obesidade mórbida e não se confundem com procedimentos meramente estéticos, sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde quando indicadas pelo médico assistente, nos termos da Súmula 258 do TJRJ e do Tema Repetitivo 1.069 do STJ. 9. O rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, conforme o art. 10, (sec) 12, da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, não justificando, por si só, a recusa de tratamento indicado por profissional habilitado. 10. Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, definir a técnica e os materiais necessários ao tratamento do paciente, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui meios indispensáveis ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta, conforme Súmulas 211 e 340 do TJRJ. 11. A sentença deve ser reformada apenas quanto à extensão da obrigação de fazer, para incluir o custeio integral dos demais procedimentos reparadores indicados no relatório médico, além da mamoplastia já contemplada. 12. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico indicado caracteriza falha na prestação do serviço e gera dano moral in re ipsa, conforme Súmulas 209 e 339 do TJRJ. 13. A indenização por dano moral fixada em R$ 4.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não se mostrando irrisória nem excessiva, razão pela qual não comporta redução nem majoração. IV. DISPOSITIVO: 14. Recursos conhecidos. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora parcialmente provido, para ampliar a extensão da obrigação de fazer e determinar o custeio integral dos procedimentos cirúrgicos reparadores indicados no relatório médico, mantendo-se a sentença quanto aos demais pontos, inclusive em relação ao valor da indenização por danos morais. 15. Majoram-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação, em favor da autora, nos termos do art. 85, (sec)(sec) 1º e 11, do CPC, diante do desprovimento do recurso interposto pela ré." (0801297-28.2024.8.19.0207 - APELAÇÃO. Des(a). LUIZ HENRIQUE OLIVEIRA MARQUES - Julgamento: 11/06/2026 - VIGESIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 11ª CÂMARA CÍVEL)) Nesses moldes,de rigor é a procedência do pedidoa fim de que seja confirmada a tutela antecipada de urgência concedida ao id. 111142277, tornando definitiva a obrigação da ré para que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico de cunho reparador, consoante prescrição médica anexa à inicial, com a disponibilização dos insumos e medicamentos necessários, realizado em hospital e com médico credenciado, de preferência com o médico credenciado Dr. Guilherme Ferretti, CRM 881619-RJ, e sua equipe. Além disso, os danos morais ocasionados à autora restaram comprovados nos autos,sendo presumíveis a sua angústia e sofrimento, diante da necessidade premente dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo seu médico de confiança para a manutenção de sua saúde física e emocional, após a acentuada perda de peso, em virtude de realização da cirurgia bariátrica anteriormente realizada. Em tais casos, é de se destacar que a comprovação do dano é desnecessária, pois ocorrein re ipsa, ou seja, deriva do próprio fato ofensivo, de modo que provada a ofensa, resta demonstrado o dano moral. Para além disso, a autora noticiou o descumprimento, pela ré, da tutela antecipada de urgência por diversas vezes, o que sobreleva o grau de sofrimento experimentado pela conduta ilícita precedente da demandada. Como cediço, o montante indenizatório deve, de um lado, evitar o locupletamento indevido, e de outro ressarcir proporcional e razoavelmente o lesado. Como elemento quantificador, há se considerar precedentes jurisprudenciais deste E. TJRJ em casos análogos, de modo que o valor compensatório deve ser fixado noquantumde R$8.000,00 (oito mil reais). III - DISPOSITIVO Pelo exposto,JULGO PROCEDENTESos pedidos para: a)CONFIRMARa tutela antecipada de urgênciaconcedida ao id. 111142277, tornando definitiva a obrigação da ré para que autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico de cunho reparador, consoante prescrição médica anexa à inicial, com a disponibilização dos insumos e medicamentos necessários, realizado em hospital e com médico credenciado, de preferência com o médico credenciado Dr. Guilherme Ferretti, CRM 881619-RJ, e sua equipe; b)CONDENAR a requerida ao pagamento deR$8.000,00 (oito mil reais)pelos danos morais causados, com correção monetária a partir desta sentença, conforme S. 362/STJ, e acrescido de juros de mora, contados desde a data do evento danoso (art. 398 do CC e S. 54/STJ) até 28/06/2024, momento a partir de quando deverá incidir apenas a Taxa SELIC, de forma integral (art. 406, (sec)1º, do CC, pela redação incluída pela Lei 14.905/2024), a qual já engloba a correção monetária e o juros moratórios devidos a partir de então. Em consequência, resolvo o mérito da demanda na forma do art. 487, I, do CPC. Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, (sec)2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, certificado quanto ao correto recolhimento das custas, nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. NOVA IGUAÇU, data da assinatura digital. RAPHAEL JORGE DE CASTILHO BARILLI Juiz Grupo de Sentença