0823340-31.2025.8.19.0204

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0823340-31.2025.8.19.0204 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: RAFAEL LUIZ SANTOS DA CONCEICAO RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, UNIMED DO BRASIL CONFEDERACAO NAC DAS COOPERATIVA Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95. Trata-se de processo de conhecimento, pelo rito da Lei 9.099/95, cuja análise do mérito está relacionada ao decidido no Resp 1.870.834 / SP, Relator Exmo. Sr. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, JULGADO: 13/09/2023, SEGUNDA SESSÃO que, em sede de recurso repetitivo, fixou as seguintes teses no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; e (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." A tutela antecipada foi indeferida. No caso concreto, o laudo médico submetido à autorização da ré indica os seguintes procedimentos (index238231798): 3100 9255 (1x) Reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares; 3010 1972 (1x) - Abdominoplastia pós bariátrica; 3010 1190 (2x) - Correção da lipodistrofia crural lateral e trocantérica bilateral; 3010 1271 (1x) - Dermolipetomia de dorso inferior e 3010 1522 (3x) - Exérese de cicatriz e retalho cutâneo local. Em resposta, inicialmente, a parte ré negou todos os procedimentos. Todavia, após ao ajuizamento da presente ação, a ré somente autorizou o procedimento de abdominoplastia pós bariátrica (código 3010 1972). O Recurso Repetitivo acima indicado analisou exaustivamente a matéria objeto deste processo. Neste sentido, extraem-se as seguintes considerações indicadas ao longo do acórdão: "(...) Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.(...)"(REsp 1.757.938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 12/2/2019)"" "(...) No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estão previstos diversos procedimentos cirúrgicos reparadores em pacientes os quais foram submetidos à cirurgia bariátrica, de modo que a ANS já deveria ter atualizado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tendo em vista o disposto no art. 10, (sec) 10, da Lei nº 9.656/1998. De fato, conforme o Protocolo Clínico para Cirurgia Bariátrica estabelecido pelo Ministério da Saúde (MS), o paciente com aderência ao acompanhamento pós operatório poderá ser submetido a cirurgia plástica reparadora do abdômen, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para a indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica: essas indicações constam no item 9 - Indicação para Cirurgia Plástica Reparadora da Portaria SAS/MS nº 492, de 31 de agosto de 2007, a exemplo da mamoplastia, abdominoplastia, dermolipectomia dos braços e coxas, além de cirurgias corretivas sequenciais (http://cnrac.datasus.gov.br/cnrac/pdf/ProtocoloClinicoCirurgiaBariatrica.pdf).(...)" Dito isso, impõe-se considerar a manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), que atuou comoamicus curiaeno julgamento do Recurso Repetitivo, no sentido de que, nos últimos anos, um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama', quando tecnicamente seria o caso apenas de uma mamoplastia redutora, ou 'reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares', quando na realidade o paciente só precisa clinicamente de uma correção de diástase de musculo reto abdominal. Neste sentido, prossegue a manifestação da SBCBM com uma valiosa explanação sobre alguns procedimentos médicos que podem ser separados em três grupos: I - Procedimentos que geram dúvidas justificadas, pois dependem da análise da situação peculiar de cada paciente: a) "reconstrução de mama": pode ser um caso de simples mamoplastia estética; as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada; b) "reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares", quando na realidade é só" correção de diástase de músculo reto abdominal". Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou mio cutâneo: reparador somente quando comprovado a lesão de musculatura de parede abdominal. Pode ocorrer nas cirurgias bariátricas abertas, hoje com as cirurgias por vídeos é muito difícil ocorrer, sendo também necessário perícia médica especializada. Geralmente o que é necessário é a Correção da diástase do musculo/reto abdominal e não reconstrução da parede abdominal. c)Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores excisão e retalhos cutâneos da região lesões de pele: procedimento excluso com a dermolipectomia abdominal, já que se esta última for realizada, não há necessidade da realização da primeira. É procedimento realizado no pós operatório de cirurgias bariátricas abertas. II-Procedimentos que sempre terão natureza de cirurgia plástica reparadora: a)Correção de Lipodistrofia crural(ou dermolipectomia crural): Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, dificuldade para higiene, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. b)Correção de Lipodistrofia braquial (ou dermolipectomia braquial): Nas grandes perdas ponderais, com limitação de movimentos, não é procedimento estético e sim reparador, desde que comprovado por perícia médica especializada. Obs: Correção de Lipodistrofia é geralmente realizado com Lipoaspiração, enquanto a retirada de excesso de pele, seja abdome, face interna da coxa o braço é Dermolipectomia abdominal, crural ou braquial respectivamente) c)Dermolipectomia abdominal não estética[hoje chamada abdominoplastia]: há obrigatoriedade para a cobertura da correção do abdome em avental (dermolipectomia abdominal) quando associada a complicações como dermatites (inflamações e infecções da pele), hérnias etc. d)as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. III - Procedimentos que têm natureza exclusivamente estética: a)Enxerto composto para tratamento de Lipodistrofia de glúteos. Procedimento de cunho unicamente estético pois não repara nenhuma função de órgão ou membro; b)Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor das mamas: as mamoplastias redutoras devem ser consideradas corretivas quando associada a lesões cutâneas e ortopédicas, comprovada por perícia médica especializada. Aspróteses de siliconetêm finalidade unicamente embelezadora, ou seja, estética. c)Correção de Lipodistrofia trocantéricas- O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia trocantérica trata-se na realidade de Lipoaspiração dos 'culotes', caracterizada na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'culotes'. d)Correção de Lipodistrofia de glúteos: o tratamento cirúrgico de Lipodistrofia de glúteos trata-se na realidade da injeção de gordura na área dos glúteos para aumentá-los, procedimento esse caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função de membros ou órgãos, sendo, portanto, unicamente embelezador. e)Correção de Lipodistrofia torsoplástica: O tratamento cirúrgico de Lipodistrofia torsoplástica ou mais corretamente 'de torso', trata-se na realidade de Lipoaspiração do torço ou popularmente 'das costas', também é procedimento caracterizado na literatura médica com fins estéticos, pois não cumpre nenhuma função de restaurar função membros ou órgãos, sendo portanto unicamente embelezador, já que é indicada para retirar excessos de gorduras localizada na área do corpo denominada popularmente como 'região das costas'" Assim sendo, retomando-se a análise do caso concreto, tem-se que dos procedimentos indicados no laudo de index238231798, devem ser imediatamente autorizados pela ré, por terem natureza decirurgia plástica reparadora:Correção da lipodistrofia crural lateral(código 3010 1190) eDermolipetomia de dorso inferior(código 3010 1271). Por outro lado, o procedimentoCorreção da lipodistrofia trocantérica bilateral(código 3010 1190), como visto acima, tem natureza decirurgia plástica exclusivamente estética, motivo pelo qual a ré não tem obrigação de cobertura. Por fim, em relação aos procedimentosReconstrução de parede abdominal com retalhos musculares(código 3100 9255) eExérese de cicatriz e retalho cutâneo local/Extensos Ferimentos(código 3010 1522), estes se enquadram no grupo dos quedependem de análise técnica individual do paciente, para fins de verificação da natureza reparadora ou exclusivamente estética em cada caso concreto. Neste sentido, somente a prova pericial poderá esclarecer, de forma cabal, a natureza da intervenção médica requerida. Em relação ao pedido de indenização por danos morais, considerando que a matéria suscita dúvida razoável à ré, tanto que foi objeto de recurso repetitivo, não se verifica a prática de ilícito a ensejar dano moral indenizável com a negativa oposta à parte autora. Isso posto, com esteio no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS para condenar as rés, solidariamente, a autorizarem e custearem integralmente a realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos:Correção da lipodistrofia crural lateral(código 3010 1190) eDermolipetomia de dorso inferior(código 3010 1271), no prazo de 30 (trinta) dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais), inicialmente limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Já quantos aos procedimentos cirúrgicos denominadosCorreção da lipodistrofia crural lateral(código 3010 1190) eDermolipetomia de dorso inferior(código 3010 1271), JULGO O FEITO EXTINTO SEM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, com fulcro no art. 485, IV, do CPC. Por fim, com espeque no art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos de compensação por danos morais e de obrigação de fazer em relação ao procedimento cirúrgico denominadoCorreção da lipodistrofia trocantérica bilateral(código 3010 1190). Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. P.I. Certificado o trânsito em julgado. Aguarde-se em cartório por 30 dias. Decorrido o prazo e nada requerido, dê-se baixa e arquivem-se. RIO DE JANEIRO, 12 de julho de 2026. LUCIANA DA CUNHA MARTINS OLIVEIRA Juiz Titular