0819790-27.2024.8.19.0054

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São João de Meriti 1ª Vara Cível da Comarca de São João de Meriti Fórum de São João de Meriti, Avenida Presidente Lincoln 857, Jardim Meriti, SÃO JOÃO DE MERITI - RJ - CEP: 25599-900 SENTENÇA Processo:0819790-27.2024.8.19.0054 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DAIANE RIBEIRO PIRES ESQUERDO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE DAIANE RIBEIRO PIRES ESQUERDO propõe a presente demanda em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE na qual pleiteia o custeio dos procedimentos cirúrgicos e a compensação por danos morais. Como causa de pedir, alega ser beneficiária de plano de saúde administrado pela parte ré e relata que, em razão de obesidade, foi submetida à cirurgia bariátrica em 2018, obtendo perda ponderal significativa de aproximadamente 35 kg e estabilização do peso. Alega que, como consequência do emagrecimento acentuado, passou a apresentar excesso de pele, flacidez e alterações corporais que lhe causam desconfortos físicos, limitações no convívio social e relevantes prejuízos psicológicos e de autoestima. Sustenta que após avaliação médica especializada, foi diagnosticada com lipodistrofia dorsal e glútea, além de cicatrizes hipertróficas, sendo-lhe indicadas diversas cirurgias plásticas de caráter reparador, entendidas como continuidade do tratamento da obesidade; tais procedimentos não possuem finalidade meramente estética, mas sim terapêutica e funcional, estando amparados por laudos médicos e psicológicos; solicitou a autorização das cirurgias e dos materiais necessários ao plano de saúde, porém teve o pedido integralmente negado sob o argumento de que se tratariam de procedimentos estéticos. Aduz que a negativa é abusiva, viola o direito à saúde, a legislação dos planos de saúde e o Código de Defesa do Consumidor, bem como contraria a jurisprudência e súmulas do TJRJ e do STJ; a recusa lhe causou sofrimento, angústia e agravamento do abalo psicológico, configurando dano moral compensável. Acosta aos autos a carteirinha do plano de saúde, laudos médicos (cirurgia plástica e psiquiátrico) e prints de e-mail contendo a negativa de cobertura para o custeio dos procedimentos solicitados. Decisão, id 139948745 indefere o pedido de antecipação de tutela. A parte ré apresenta contestação, id. 144020055, na qual sustenta que a parte autora é beneficiária de plano de saúde empresarial regularmente contratado, cujas coberturas estão limitadas às disposições contratuais e às normas da ANS; os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte autora, indicados após cirurgia bariátrica realizada em 2018, possuem caráter eletivo e estético, não se enquadrando como procedimentos reparadores de natureza funcional ou terapêutica, razão pela qual não possuem cobertura obrigatória. Aduz que a negativa administrativa foi legítima, baseada em junta médica, a qual concluiu inexistir urgência, emergência ou finalidade curativa nos procedimentos solicitados, bem como ausência de diagnóstico clínico ou funcional que justificasse a intervenção; os procedimentos não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual, segundo entendimento do STJ, possui natureza taxativa, ainda que com exceções, não aplicáveis ao caso concreto; inexiste nulidade nas cláusulas contratuais, que seriam claras, válidas e previamente aprovadas pela ANS, bem como ausência de violação ao Código de Defesa do Consumidor; é indevida a inversão do ônus da prova, por não estarem presentes os requisitos legais, cabendo à parte autora comprovar o fato constitutivo de seu direito. No tocante aos danos morais, aduz que não houve ato ilícito, mas mero exercício regular de direito contratual, o que não enseja indenização. Acrescenta que eventual condenação comprometeria o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, afrontaria o princípio da mutualidade e distorceria a função social do contrato de plano de saúde. Ao final, pleiteia a total improcedência dos pedidos. O juízo, no id 157122103, possibilita às partes que se manifestem em provas, e a parte autora em réplica. Decisão de saneamento, id 167610316, determina a produção de prova pericial. Decisão do agravo de instrumento interposto pela parte autora, id 181836709, no qual negou-se provimento ao recurso. Laudo pericial juntado, no id 191932743. Sobre ele as partes tiveram oportunidade de se manifestar e assim fizeram nos id's 196330341 e 201544624. Impugnação apresentada pela parte autora, e esclarecimentos prestados pela perita id 240515492. Assim, os autos vieram conclusos para sentença. RELATADOS. DECIDO. A controvérsia cinge-se a verificar se os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela parte autora possuem natureza reparadora, como continuidade do tratamento da obesidade mórbida, ou se se trata de cirurgias de cunho meramente estético, hipótese em que não se impõe o custeio pela operadora de plano de saúde, à luz do contrato celebrado, da legislação de regência e da prova produzida. Inicialmente, registra-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é regida pela Lei nº 9.656/1998, bem como pelo Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de plano de saúde gerido por uma entidade de autogestão, sendo aplicáveis os princípios da boa-fé objetiva, da transparência e do equilíbrio contratual. Também incidem, em plano constitucional, os princípios da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1º, III, da CF, e do direito à saúde, nos arts. 6º e 196 da CF, os quais, todavia, não afastam a necessidade de observância dos limites técnicos e contratuais legitimamente estabelecidos. Frisa-se que não houve inversão do ônus da prova, sendo aplicada a distribuição ordinária do ônus probatório, cabendo a parte autora provar os fatos constitutivos do direito que pleiteia, nos termos do artigo 373, I, do Código de Processo Civil. A inversão do ônus probatório é uma faculdade atribuída ao julgador, devendo ser feita a seu critério, conforme os ditames do art. 6º, VIII, ante a verossimilidade das alegações da parte autora ou hipossuficiência. Neste sentido a súmula 330, do TJ/RJ diz que "Os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito." O deslinde da demanda baseia-se nas provas produzidas no decorrer da instrução e na prova pericial. Não se desconhece que a jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, tem reconhecido que cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, quando devidamente caracterizadas como terapêuticas e funcionais, podem constituir continuidade do tratamento da obesidade, não se confundindo com procedimentos estéticos. Todavia, tal reconhecimento não é automático, exigindo demonstração técnica inequívoca da existência de sequelas funcionais, clínicas ou psicológicas relevantes, aptas a justificar o enquadramento do procedimento como reparador. No caso concreto, inexiste controvérsia quanto à possibilidade de submissão da questão à junta médica, providência compatível com o entendimento firmado pelo STJ no Tema 1069, segundo o qual, havendo dúvida razoável quanto ao caráter estético da cirurgia plástica pós-bariátrica, é legítima a utilização desse mecanismo, sem prejuízo do acesso ao Judiciário. Ressalte-se, contudo, que o parecer da junta médica ou da perícia não vincula o julgador, servindo como elemento técnico a ser valorado em conjunto com o acervo probatório. Foi realizada prova pericial cuja conclusão foi clara e objetiva no sentido de que não há patologia ou alteração funcional nos glúteos da parte autora. A perita descreveu a paciente como hígida, com glúteos harmônicos, proporcionais ao tipo físico e ao perfil corporal, com forma, volume e posicionamento dentro dos padrões de normalidade, sensibilidade preservada e ausência de sinais clínicos relevantes, tais como dermatites, infecções, lesões ou qualquer comprometimento cutâneo ou funcional. A pequena assimetria constatada - com discreto maior volume do lado direito - foi expressamente classificada como de caráter puramente estético. A perita ainda esclareceu que, em casos de emagrecimento significativo, é comum a perda de tecido gorduroso, com eventual ptose, o que, por si só, não configura doença, tampouco implica necessidade terapêutica de intervenção cirúrgica. No caso dos autos, inexistem elementos técnicos que evidenciem prejuízo funcional, psicológico, risco à saúde ou limitação orgânica decorrente da condição apresentada, especialmente no que se refere à região glútea, foco central do pedido. Nenhuma das diretrizes técnicas para caracterização de cirurgia reparadora pós-bariátrica foram atendidas pela parte autora. Assim, conclui-se que não estão presentes os pressupostos técnicos exigidos para classificar os procedimentos como reparadores ou terapêuticos, enquadrando-os como cirurgias de cunho estético. No que concerne à aplicação da Lei nº 14.454/2022, que conferiu caráter exemplificativo ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cumpre salientar que a flexibilização da cobertura depende da comprovação da eficácia e da natureza terapêutica do procedimento, o que não se verificou. O próprio laudo pericial afastou o caráter terapêutico, inclusive no que diz respeito à eventual colocação de prótese nos glúteos, reconhecendo a ausência de finalidade reparadora no caso concreto. Ressalte-se que o laudo pericial judicial goza de presunção de imparcialidade e confiabilidade. As impugnações apresentadas pela parte autora limitam-se a expressar inconformismo com a conclusão desfavorável, reiterando argumentos já expendidos na inicial e amparados, em essência, na opinião da médica assistente e em laudo psicológico. Todavia, tais elementos, embora relevantes para a compreensão subjetiva do sofrimento narrado, não se mostram suficientes para infirmar as conclusões técnicas da perícia, sobretudo diante da ausência de demonstração de erro metodológico, contradição interna ou desconsideração de dados clínicos relevantes. Nesse contexto, ainda que se reconheça o impacto emocional que alterações corporais possam causar, o sofrimento psíquico, isoladamente considerado, não tem o condão de transmudar procedimento estético em reparador, quando inexistente substrato técnico que evidencie patologia, disfunção ou necessidade médica objetiva. O plano de saúde não está obrigado a custear procedimentos destinados exclusivamente ao embelezamento ou à correção de assimetrias naturais, sob pena de desvirtuamento do equilíbrio contratual e do próprio sistema de mutualidade que rege os contratos dessa natureza. Assim, diante da inexistência de comprovação técnica de doença, alteração funcional ou necessidade terapêutica nos locais examinados, conclui-se que as cirurgias pretendidas possuem cunho eminentemente estético, não se enquadrando como tratamento reparador ou continuidade obrigatória do tratamento da obesidade. Consequentemente, revela-se legítima a negativa de cobertura pela operadora de saúde, inexistindo ilicitude a ser reconhecida. Ausente o dever de cobertura, igualmente não se configura dano moral compensável, uma vez que a recusa da parte ré decorreu do exercício regular de direito, amparado em prova técnica produzida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. Diante desse cenário, não se desincumbiu a parte autora do ônus de comprovar o fato constitutivo de seu direito, impondo-se o reconhecimento da total improcedência dos pedidos formulados. Ante o exposto, resolvo o mérito na forma do artigo 487, inciso I, do CPC e JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral. Condeno a parte autora nas custas processuais e honorários em favor do patrono da parte ré, que fixo em 10% sobre o valor da causa, observada a condição suspensiva prevista no artigo 98, (sec) 3º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. Registrada virtualmente. SÃO JOÃO DE MERITI, 5 de agosto de 2026. SILVIA REGINA PORTES CRISCUOLO Juiz Titular