0815880-24.2024.8.19.0011

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Cabo Frio 3ª Vara Cível da Comarca de Cabo Frio Rua Ministro Gama Filho, S/N, Braga, CABO FRIO - RJ - CEP: 28908-090 SENTENÇA Processo:0815880-24.2024.8.19.0011 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P. A. D. S. B. MÃE: ERICA DOS SANTOS RÉU: UNIMED DE NOVA FRIBURGO SOCIEDADE COOPERATIVA DE, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. P. A. D. S. B., absolutamente incapaz, neste ato representado por sua genitora, ÉRIKA DOS SANTOS, ajuizou ação de conhecimento em face de UNIMED DE NOVA FRIBURGO e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A, conforme inicial de index 156391226. Narra que é beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão administrado pelas rés, encontrando-se adimplente com as mensalidades. Sustenta ser portador de paralisia cerebral, com grave comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor, necessitando de acompanhamento médico especializado e tratamento multidisciplinar contínuo. Aduz que a mensalidade do plano, atualmente no valor de R$ 1.009,80, sofreu reajuste de 49,90%, passando para R$ 1.513,69, percentual que reputa abusivo. Afirma que os sucessivos reajustes aplicados nos anos de 2019 a 2024 variaram entre 18,00% e 49,90%, em patamares significativamente superiores aos índices autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares. Assevera que recebe benefício assistencial equivalente a um salário-mínimo, circunstância que inviabiliza o custeio das mensalidades majoradas, colocando em risco a manutenção do contrato e, consequentemente, a continuidade do tratamento médico indispensável. Informa, por fim, que tentou solucionar a controvérsia pela via administrativa, sem êxito. Requer: 1) a inversão do ônus da prova; 2) declaração de nulidade, por abusividade da cláusula dos reajustes abusivos aleatórios e ilegais aplicados anualmente em 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024 e demais anos vincendos no transcurso do processo, e aplicando-se os reajustes autorizados pela ANS; 3) restituição em dobro do valor pago a maior; 4) a condenação dos réus a reajustarem anualmente as mensalidade com a comprovação que permitam conhecer a real necessidade de implementação das majorações; 5) em caso de rescisão do contrato de assistência à saúde durante o curso da demanda, seja assegurado o reingresso ao plano nas mesmas condições de cobertura, carência e valor, em razão da necessidade de tratamento contínuo e multidisciplinar; 6) indenização por danos morais no valor de R$20.000,00. Index 157585572, deferida a gratuidade de justiça e determinada a citação. Index 160795052, contestação oferecida pelo 2º réu, QUALICORP. Index 162654773, contestação oferecida pelo 1º réu, Unimed Nova Friburgo. Index 164239095, réplica. Index 164782173, ato ordinatório em provas. Index 165306047, a parte autora requereu a inversão do ônus da prova. Index 169308743, o 1º réu requereu em provas a produção de prova pericial. Index 169397953, o 2º réu não requereu provas. Index 173116912, o Ministério Público não se opôs ao requerimento de prova pericial. Index 174118399, decisão saneadora que deferiu a inversão do ônus da prova. Index 175500785, o 1º réu requereu a produção de prova pericial. Index 175973544, o 2º réu não requereu provas. Index 182072481, deferida a produção de prova pericial. Index 215954653, laudo pericial. Index 240134773, a parte autora apresentou impugnação ao laudo pericial. Index 244390692, o 1º réu manifestou concordância com o laudo pericial. Index 256489042, laudo pericial complementar. Index 275111799, a parte autora apresentou impugnação ao laudo pericial. Index 275918688, o 1º réu requereu o acolhimento das conclusões do perito e o julgamento da lide com a improcedência dos pedidos. Index 276307143, o 2º réu manifestou concordância com o laudo pericial. Index 295656260, parecer final do Ministério Público que pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. É O RELATÓRIO. Inicialmente, cumpre analisar as preliminares suscitadas pelas rés em suas contestações. A Qualicorp Administradora de Benefícios SA, em sua peça de defesa, arguiu, em preliminar, a ilegitimidade passiva, sob o fundamento de que não detém competência para calcular ou aplicar os reajustes questionados, limitando-se à administração dos contratos coletivos por adesão. Tal alegação, contudo, não merece acolhimento. A legitimidade das partes, à luz da teoria da asserção, deve ser aferida com base nos fatos narrados na petição inicial, sendo certo que o autor atribui responsabilidade solidária às rés pelos reajustes impugnados, sustentando que ambas integram a cadeia de fornecimento do serviço de assistência à saúde. Ademais, a administradora de benefícios exerce papel relevante na gestão e operacionalização da relação contratual, razão pela qual sua manutenção no polo passivo se mostra adequada para a completa apreciação da controvérsia. Assim, afasta-se a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela Qualicorp. No que tange à prejudicial de mérito relativa à prescrição, também suscitada pela Qualicorp, esta defende a incidência do prazo trienal sobre eventual pretensão de repetição de indébito. Entretanto, verifica-se nos autos que a relação jurídica em discussão envolve direito material titularizado por absolutamente incapaz, beneficiário direto do contrato de plano de saúde, circunstância que, por expressa determinação legal, impede a fluência de qualquer prazo prescricional enquanto perdurar a incapacidade, nos termos do art. 198, I, do Código Civil, motivo pelo qual tal prejudicial deve ser rejeitada. Estão presentes os pressupostos processuais e condições para o exercício ao direito de ação. A controvérsia central consiste na análise da legalidade e regularidade dos reajustes anuais aplicados ao contrato de plano de saúde coletivo por adesão mantido pelo autor, menor absolutamente incapaz e portador de deficiência, junto às rés. A relação jurídica em exame é regida pela Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como pela Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor). A regulação setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é aplicável, especialmente no que tange à diferenciação entre planos individuais/familiares e coletivos por adesão, conforme Resoluções Normativas ANS nº 557/2022 e nº 565/2022. No tocante à sistemática de reajuste, a legislação vigente atribui aos contratos coletivos por adesão a possibilidade de livre negociação entre as pessoas jurídicas contratantes e as operadoras, não se submetendo ao teto de reajuste fixado pela ANS para planos individuais, nos termos do art. 4º, XVII, da Lei nº 9.961/2000 e art. 25, (sec)1º, da RN ANS nº 557/2022. Os reajustes podem ser compostos por índices econômicos (VCMH, IGPM) e técnicos (sinistralidade), desde que previstos contratualmente e aplicados de modo uniforme a todos os beneficiários do grupo. A análise probatória, notadamente a perícia atuarial judicial, revelou que os reajustes praticados no período de 2019 a 2024 observaram a metodologia contratual, baseada na combinação entre índice de sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares. No laudo pericial houve detalhamento de que a sinistralidade da carteira superou a meta contratual de 70% em todos os exercícios, chegando a índices superiores a 100% e, em 2024, a 495,41%. Tal desequilíbrio técnico decorreu, em grande parte, da expressiva redução do número de beneficiários, impactando negativamente o mutualismo e a diluição de riscos. Ainda assim, os percentuais de reajuste efetivamente aplicados pelas rés foram inferiores aos índices que resultariam da aplicação integral da fórmula contratual, evidenciando moderação e ausência de onerosidade excessiva. O perito também esclareceu que, embora tenha havido limitações documentais, a análise técnica foi possível e suficiente para atestar a regularidade dos reajustes, não havendo elementos que indicassem abusividade ou desvio dos parâmetros legais e contratuais. No que se refere à pretensão de substituição dos reajustes aplicados pelos índices divulgados pela ANS para planos individuais e familiares, tal medida não encontra respaldo normativo ou técnico, pois a legislação e a regulação setorial estabelecem regimes distintos para as modalidades contratadas, sendo vedada a transposição de critérios de reajuste entre contratos de natureza diversa, sob pena de violação ao princípio do mutualismo e ao equilíbrio econômico-financeiro do grupo, conforme art. 16, VII, da Lei nº 9.656/1998 e art. 3º da RN ANS nº 557/2022. Quanto ao pedido de restituição de valores pagos a maior, a perícia foi categórica ao afirmar que não houve cobrança superior ao devido, pois os reajustes aplicados foram inferiores aos tecnicamente justificáveis, não se verificando enriquecimento sem causa ou cobrança indevida a ensejar devolução, nos termos do art. 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor. Por fim, incabível a condenação da parte ré a compensar danos morais, posto que estes foram inexistentes. Posto isso, JULGO IMPROCEDENTE(S) o(s) pedido(s), na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Condeno a parte autora em custas e honorários advocatícios de 10% do valor da causa, observando-se a gratuidade de justiça que tenha sido deferida. Com o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos. PI Ciência ao MP. CABO FRIO, 23 de julho de 2026. MARCIO DA COSTA DANTAS Juiz Titular