0812667-37.2024.8.19.0002

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0812667-37.2024.8.19.0002 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: N. D. P. P. RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. I - RELATÓRIO N. D. P. P., menor representado por sua genitora, propôs ação de obrigação de fazer em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. O autor alega ser beneficiário de plano de saúde e portador de braquicefalia posicional (CID Q67.3), para a qual seu médico prescreveu tratamento com órtese craniana personalizada StarBand, após tentativa de reposicionamento sem melhora satisfatória. Sustentou que a intervenção deveria ocorrer antes dos dezoito meses de idade, sob risco de perda da janela terapêutica. Requereu tutela de urgência e, ao final, a confirmação da obrigação de custeio integral do tratamento, então orçado em R$ 17.500,00. Com a petição inicial ID 113165517 vieram os documentos ID 113165520 a ID 113167410. A tutela foi deferida no ID 113776847, determinando a autorização ou o custeio integral do tratamento, bem como a gratuidade de justiça. Petição da ré ID 115706764 requerendo a reconsideração sobre a tutela deferida. Petição da autora ID 116027921 requerendo o imediato cumprimento da liminar. Petição da autora ID 118040622 informando que a liminar não foi cumprida. Após notícias de descumprimento, a multa foi majorada ID 119080406. A ré contestou ID 118489385. Sustentou cobertura parcial temporária por doença preexistente, ausência de urgência, exclusão contratual e regulatória da órtese não vinculada a ato cirúrgico, caráter extrarrol e insuficiência da evidência científica. Requereu prova pericial. Houve réplica. Petição da autora ID 119658056 requerendo aplicação de multa, bem como de sua majoração e bloqueio judicial imediato. Petição da autora ID 122094836 requerendo a conclusão dos autos para que seja realizado o bloqueio judicial conforme decisão de ID 119080406. Manifestação do Ministério Público ID 122249505 opinando pelo deferimento dos pedidos formulados pelo autor, com urgência, na forma da decisão de index 119080406. Decisão ID 122354175 revogando a decisão que antecipou os efeitos da tutela (id 113776847 e id 119080406). Petição da autora ID 126705746 informando que a liminar foi restabelecida em segundo grau no julgamento do agravo nº 0047301-98.2024.8.19.0000 e requerendo o bloqueio judicial dos valores para início imediato do tratamento ou a intimação da requerida para cumprimento em 24 horas. Petição da autora ID 128800455 declarando que não tem outras provas a produzir nos autos e informando que até a presente data a liminar não foi cumprida. Petição da autora ID 129454360 requerendo o bloqueio judicial de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) para início imediato do tratamento. Decisão ID 129826616 determinando a intimação pessoal da ré para cumprir a tutela. Petição da autora ID 130916491 requerendo o bloqueio judicial de R$ 17.500,00 (dezessete mil e quinhentos reais) para início imediato do tratamento. Petição da ré ID 133692754 reiterando o pedido exposto em sede de contestação, para que seja deferida a produção de prova pericial por fisioterapeuta. Manifestação ID 133840779 do Ministério Público opinando que seja deferido o pedido de arresto formulado pela parte autora ao index 132245501, de acordo com o orçamento juntado ao index 129454366. Decisão ID 134433557 indeferindo o bloqueio do valor nas contas da ré, bem como a produção da prova pericial requerida no ID 133692754. Petição da autora ID 134950523 requerendo o bloqueio judicial do valor do tratamento ou intimação da requerida para cumprir a liminar. Petição da ré ID 134957181 requerendo a juntada do contrato e da proposta de contratação do plano cujo autor é beneficiário. Manifestação do Ministério Público ID 138237532 opinando favoravelmente ao pedido de arresto formulado pela parte autora ao id 132245501, de acordo com o orçamento juntado em id 129454366. Acórdão ID 140523268 dando provimento ao agravo de instrumento - cível nº 0047301-98.2024.8.19.0000, impetrado pela parte autora. Decisão saneadora ID 142270377. Petição da ré ID 144448897 apresentando quesito e assistente técnico. Decisão ID 155615342 deferindo a expedição de mandado de pagamento para o autor. Petição da ré ID 157113708 requerendo a juntada do laudo pericial, e a suspensão da liminar até a juntada de análise técnica e o desbloqueio de valores. Manifestação do Ministério Público ID 185133651 opinando contrariamente à impugnação de id 157113708. Juntada de Acórdãos ID 206250059. Decisão ID 215296048 determinando a expedição do Mandado de Pagamento em favor do autor para viabilizar a realização do procedimento e indefiro a produção da prova pericial. O Ministério Público ID 217228041 opinou pela improcedência, ao fundamento de que a doença era conhecida antes da contratação e fora omitida na declaração de saúde. Embargos de declaração interposto pela ré ID 221536492. Decisão ID 233218439 não acolhendo os embargos. Petição da ré ID 238994259 requerendo a reconsideração da decisão saneadora, deferindo-se a produção de prova pericial, única que poderá verificar tecnicamente a prescrição. Petição da autora ID 259505513 requerendo a manutenção da decisão que indeferiu a prova pericial, bem como preservada a tutela de urgência concedida. Petição da ré ID 270412246 requerendo suspensão da decisão liminar anteriormente deferida, reconhecendo-se a cessação das obrigações impostas, em razão do cancelamento do contrato por inadimplência, com a consequente ausência de dever de cobertura assistencial. Petição da autora ID 295327902 informando que a parte ré não cumpriu a tutela de urgência durante o curso do processo, razão pela qual requer a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, com o regular prosseguimento do feito. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO 1. Julgamento antecipado e prova pericial A causa comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. A controvérsia é predominantemente jurídica e está amparada por relatório médico individualizado, negativa administrativa, documentos regulatórios, notas técnicas NATJUS, estudos científicos e pareceres técnicos emprestados. A prova pericial já foi fundamentadamente indeferida no id. 215296048, decisão mantida no id. 233218439, estando preclusa. O posterior julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal não impõe, em todo processo, perícia judicial. Exige decisão tecnicamente qualificada, com verificação dos requisitos materiais e, sempre que disponível, consulta ao NATJUS ou a ente dotado de expertise. Tais elementos constam dos autos 2. Relação de consumo, distribuição do ônus da prova e doença preexistente A relação é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, inclusive seus arts. 6º, III, VI e VIII, 14, 47 e 51, além da Lei nº 9.656/1998. A inversão do ônus probatório não é automática e não dispensa a parte autora da prova mínima do fato constitutivo. No caso, essa prova foi produzida. À operadora, detentora dos dados da contratação, da regulação assistencial e da justificativa técnica da negativa, incumbia demonstrar fato impeditivo ou excludente, nos termos dos arts. 373, II, do CPC e 6º, VIII, do CDC. Mesmo sob distribuição dinâmica, a ré não produziu elemento técnico individualizado capaz de infirmar a indicação médica ou demonstrar alternativa terapêutica adequada e disponível para o quadro concreto. Embora a declaração de saúde não tenha indicado a deformidade craniana e haja documento médico anterior à vigência do plano, a recusa por doença preexistente somente se legitima com prova inequívoca da má-fé do consumidor. A ré não realizou exame médico pré-admissional nem promoveu perícia antes da contratação. Ademais, a cobertura parcial temporária restringe procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados à doença declarada; a própria defesa sustenta que a órtese reclamada não se vincula a ato cirúrgico. A cláusula, portanto, não alcança o tratamento postulado. Aplica-se, ainda, a orientação da Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça. Com a devida vênia, afasto a conclusão do parecer ministerial. 3. Cobertura da órtese craniana O autor nasceu em 28/12/2022 e recebeu diagnóstico de braquicefalia posicional. O relatório médico descreve tentativa de reposicionamento por dois meses sem resultado satisfatório, indicação de órtese personalizada e necessidade de início antes dos dezoito meses, quando ainda subsiste crescimento craniano capaz de permitir a correção. O dispositivo indicado possui registro na Anvisa nº 81079810002. A documentação técnica não é unilateralmente uniforme. Uma das notas NATJUS registra incerteza clínica e ausência de urgência em caso diverso; entretanto, outras notas técnicas juntadas concluem favoravelmente à órtese em deformidades persistentes após reposicionamento, reconhecem evidência de segurança e eficácia e risco de comprometimento funcional. Parecer técnico do IMESC igualmente aceita o tratamento ortótico em hipótese semelhante. A literatura reunida aponta o capacete como opção de segunda linha para assimetria moderada ou grave persistente, com maior utilidade durante o período de crescimento. Esse conjunto, examinado em harmonia com o relatório individualizado, oferece suporte técnico suficiente ao tratamento prescrito. Também estão preenchidos os parâmetros fixados pelo STF na ADI 7.265 para cobertura excepcional fora do rol: houve prescrição por profissional habilitado; prévio requerimento e negativa da operadora; não foi demonstrada negativa expressa da ANS à incorporação específica nem pendência de atualização; o reposicionamento já fora tentado sem sucesso e a ré não indicou alternativa terapêutica equivalente no rol; a eficácia e a segurança encontram apoio em notas NATJUS, parecer técnico e literatura médica; e o produto possui registro sanitário. A decisão não se apoia apenas na prescrição do médico assistente. A exclusão regulatória de órteses não ligadas a ato cirúrgico não pode ser aplicada isoladamente para frustrar tratamento funcional de doença coberta quando presentes os requisitos legais excepcionais. De igual modo, a carência comum não prevalece diante da urgência concreta reconhecida pelo médico e, expressamente, pelo acórdão proferido no agravo de instrumento. O cancelamento contratual ocorrido apenas em 03/12/2024 não atinge a obrigação relacionada ao atendimento realizado em 22/08/2024, quando vigente o vínculo e eficaz a tutela restabelecida pelo Tribunal. 4. Conversão em perdas e danos e acerto da quantia bloqueada A obrigação específica perdeu utilidade porque o tratamento já foi realizado. Nos termos dos arts. 497 e 499 do CPC, é cabível sua conversão em perdas e danos. O prejuízo material comprovado corresponde a R$ 5.225,00, valor da órtese efetivamente dispensada ao autor, conforme a nota fiscal do id. 295327937. O orçamento inicial de R$ 17.500,00 não prevalece sobre o custo real posteriormente documentado. Há, contudo, constrição judicial de R$ 17.500,00 e decisão posterior autorizando seu levantamento. Para evitar enriquecimento sem causa e pagamento em duplicidade, a condenação deverá ser satisfeita por imputação à quantia constrita. Se o valor integral já tiver sido levantado pelo autor ou por seu patrono, deverá ser restituído à ré o excedente de R$ 12.275,00, corrigido desde o levantamento. Se ainda estiver depositado, liberar-se-á ao autor apenas R$ 5.225,00, com devolução do saldo à ré. 5. Responsabilidade civil A conduta lesiva consiste na recusa indevida e no descumprimento da tutela que determinava o custeio do tratamento. O defeito do serviço decorre da inadequada regulação da cobertura diante da prescrição individualizada, da urgência temporal e dos elementos técnicos disponíveis. O dano patrimonial corresponde ao custo comprovado da órtese, e o nexo causal é direto, pois a despesa somente foi suportada em razão da ausência de autorização. A responsabilidade da fornecedora é objetiva, na forma do art. 14 do CDC. Não se demonstrou culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, inexistência do defeito, caso fortuito externo ou outra excludente. Não há pedido autônomo de reparação moral a ser apreciado. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) converter a obrigação de fazer em perdas e danos e condenar a ré ao pagamento de R$ 5.225,00, corrigidos monetariamente desde 22/08/2024 e acrescidos de juros de mora desde a citação, segundo os índices legais aplicáveis e vedada a cumulação indevida; b) determinar que a condenação seja satisfeita, preferencialmente, mediante imputação à quantia bloqueada nestes autos; se os R$ 17.500,00 já tiverem sido levantados, deverá o autor restituir à ré o excedente de R$ 12.275,00, com correção monetária desde o levantamento, no prazo de quinze dias após a intimação para tanto; se ainda estiverem depositados, libere-se ao autor o valor de R$ 5.225,00, com a devida correção monetária e juros, e restitua-se o saldo à ré; Considerando que o autor decaiu apenas quanto à diferença entre o orçamento inicial e o custo efetivamente comprovado, e que a resistência da ré deu causa ao processo, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, (sec) 2º, do CPC, observada a gratuidade de justiça deferida ao autor. Publique-se. Intimem-se. Com o transito em julgado, aguarde-se pelo prazo de 15 dias. Após, nada mais havendo, dê-se baixa e arquive-se. RIO DE JANEIRO, 13 de agosto de 2026. ANA PAULA DELDUQUE MIGUEIS LAVIOLA DE FREITAS Juiz Grupo de Sentença