0812660-46.2023.8.19.0207

Procedimento Comum Cível Nº 0812660-46.2023.8.19.0207/RJ AUTOR : SILVANA PEREIRA DE FRANCA SOUZA ADVOGADO(A) : TATIANA QUINTANILHA CAMARINHA (OAB RJ123777) ADVOGADO(A) : ANNA CAROLINA VIEIRA CORTES (OAB RJ165814) RÉU : SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. ADVOGADO(A) : VINICIOS KLEIN DE OLIVEIRA (OAB RJ172348) ADVOGADO(A) : HUGO METZGER PESSANHA HENRIQUES (OAB RJ151285) SENTENÇA I ? Relatório (art. 489, inciso I, do CPC) Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido indenizatório, proposta por SILVANA PEREIRA DE FRANÇA SOUZA em face de SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A., estando ambas as partes devidamente qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e portadora de neoplasia maligna de mama (carcinoma invasivo do tipo luminal B HER-2 negativo), com mutação de BRCA. Em razão de seu quadro clínico, sustenta ter recebido a prescrição médica para utilização do medicamento Olaparibe como parte indispensável do tratamento oncológico. Contudo, relata que a parte ré recusou a cobertura do fármaco sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS para a indicação clínica apresentada, tendo, assim, que ingressar com a presente ação. À vista de todo o exposto, ajuizou a presente demanda, requerendo, em sede de tutela de urgência, o fornecimento do medicamento prescrito. No mérito, requer a concessão da gratuidade de justiça, a confirmação dos efeitos da tutela, além de reparação financeira por danos morais. Decisão judicial proferida sob o evento 5, DOC1, deferindo o benefício de gratuidade de justiça à parte autora, determinando a citação da parte ré, bem como deferindo a tutela de urgência para determinar que a parte ré autorize, custeie e forneça, no prazo de 72 horas, o medicamento Olaparibe e o tratamento médico, na quantidade e durante o período necessário para o restabelecimento da saúde da autora, sob pena de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). Manifestação da parte autora sob o evento 16, DOC2, informando que a tutela vem sendo cumprida pela parte ré. Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação (evento 17, DOC1), sustentando, em suma, que a negativa administrativa foi legítima, porquanto a autora não preenche os requisitos previstos na Diretriz de Utilização Técnica (DUT nº 64) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Sustenta que o medicamento Olaparibe possui cobertura obrigatória apenas para hipóteses específicas de carcinoma de ovário, ao passo que a autora é portadora de neoplasia maligna de mama, circunstância que afasta a obrigatoriedade contratual de cobertura. Defende, ainda, que a matéria foi disciplinada pelo Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu, em regra, a natureza taxativa do Rol da ANS, bem como pela Lei nº 14.454/2022, a qual estabelece critérios para cobertura de procedimentos não incluídos no rol. Afirma, por fim, que a autora não demonstrou o preenchimento desses requisitos, especialmente quanto à comprovação da eficácia do tratamento baseada em evidências científicas, à existência de recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde, razão pela qual inexiste obrigação de custeio. Sustenta, em arremate, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais, afirmando que a negativa decorreu do regular exercício de direito, pautado nas normas regulatórias e nas cláusulas contratuais, inexistindo conduta abusiva. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos. A parte autora, por sua vez, manifestou-se em réplica (evento 20, DOC2), refutando as alegações apresentadas. Em provas, a parte ré dispensou a produção de novas provas (evento 40, DOC1). Lado outro, a parte autora protestou pela produção de prova pericial (evento 42, DOC2). Decisão judicial proferida sob o evento 46, DOC1, fixando os pontos controvertidos da demanda e deferindo o pedido de prova pericial. Laudo pericial apresentado sob o evento 121, DOC2. Esclarecimentos pelo perito sob o evento 132, DOC1. Autos remetidos ao Grupo de Sentença (evento 149, DOC1). É o relatório. Decido. II ? Fundamentação (art. 489, inciso II, do CPC) Não havendo requerimentos, questões preliminares ou prejudiciais pendentes de apreciação, estando presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação, passo ao exame do mérito. Prescinde o feito de dilação probatória, comportando o julgamento nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que as provas existentes nos autos são suficientes para a prolação da sentença. A controvérsia cinge-se à verificação da licitude da negativa da ré em autorizar e custear o medicamento Olaparibe (Lynparza®), prescrito à autora para tratamento adjuvante de neoplasia maligna de mama HER2 negativo, com mutação germinativa dos genes BRCA1/2, após resposta parcial ao tratamento quimioterápico inicial. Pois bem. À luz dos elementos fáticos e probatórios constantes dos autos, é incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticada com carcinoma invasivo da mama do tipo luminal B HER2 negativo, apresentando mutação identificada nos genes BRCA1/2, tendo sido submetida previamente à quimioterapia neoadjuvante, com resposta apenas parcial, permanecendo doença residual. Diante desse cenário clínico, sua médica assistente prescreveu a utilização do medicamento Olaparibe, como terapia adjuvante pelo período de um ano, objetivando reduzir significativamente o risco de recidiva da doença e aumentar a sobrevida global. A parte ré, por sua vez, recusou administrativamente a cobertura sob o fundamento de que a indicação terapêutica não atendia às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) então previstas no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ? ANS. Contudo, a instrução probatória produzida nos autos demonstrou que tal justificativa não se sustenta diante das particularidades do caso concreto. Com efeito, o laudo pericial elaborado por médico oncologista, consignou expressamente que o Olaparibe constitui tratamento plenamente indicado para a patologia apresentada pela autora, sendo atualmente considerado terapia padrão para pacientes portadores de câncer de mama HER2 negativo com mutação germinativa dos genes BRCA e resposta incompleta à quimioterapia neoadjuvante. O expert esclareceu, ainda, que o medicamento atua como inibidor da enzima PARP, possuindo eficácia cientificamente comprovada na redução da recorrência tumoral, no aumento da sobrevida livre de doença e na melhora da sobrevida global, encontrando respaldo em robustas evidências científicas internacionais, notadamente no estudo clínico OlympiA, publicado no New England Journal of Medicine, além das recomendações da ANVISA, CONITEC, NCCN, ESMO e Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. O perito foi categórico ao afirmar que a não utilização da medicação aumenta significativamente o risco de recidiva precoce da doença, reduzindo a expectativa e a qualidade de vida da paciente, além de comprometer diretamente sua sobrevida global. Destacou, ainda, que inexiste alternativa terapêutica com eficácia equivalente para o estágio clínico apresentado pela autora, sendo o Olaparibe a única terapia adjuvante com respaldo científico robusto e aprovação regulatória específica para seu quadro clínico. Ademais, merece especial relevo a conclusão pericial de que, por ocasião da elaboração do laudo, o Olaparibe já havia sido expressamente incorporado ao Rol de Procedimentos da ANS, para tratamento adjuvante de pacientes com câncer de mama HER2 negativo portadoras de mutação BRCA, precisamente a hipótese clínica apresentada pela autora, circunstância que afasta definitivamente o principal argumento defensivo deduzido pela operadora. Ainda que assim não fosse, é firme a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a existência de registro sanitário perante a ANVISA e a indicação médica fundamentada impedem que o rol da ANS seja utilizado como mecanismo de restrição absoluta ao tratamento prescrito, sobretudo quando demonstrada a imprescindibilidade terapêutica e inexistente alternativa eficaz. Nesse contexto, não pode a operadora substituir-se ao médico responsável pelo tratamento, interferindo na escolha da terapêutica reputada adequada ao quadro clínico da paciente. A indicação médica deve prevalecer quando fundada em critérios técnicos, científicos e individualizados, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde. Tampouco merece prosperar a alegação da ré de que inexistiriam evidências científicas suficientes para justificar a cobertura excepcional prevista na Lei nº 14.454/2022. Ao revés, o conjunto probatório evidencia justamente o oposto: o tratamento prescrito encontra-se amplamente respaldado pela medicina baseada em evidências, por estudos clínicos internacionais de elevada qualidade metodológica, por recomendações técnicas de entidades científicas nacionais e estrangeiras, bem como pela própria incorporação posterior ao Rol da ANS, demonstrando a adequação da prescrição médica. Nesse viés, a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, revela-se incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de afrontar a finalidade essencial do pacto celebrado, que consiste justamente em assegurar assistência à saúde do consumidor quando dela necessitar. Ora, ao aderir ao sistema de prestação de serviços de saúde, o consumidor nutre a legítima expectativa de segurança, tornando-se dependente do contrato e acreditando estar protegido contra riscos à saúde que possam comprometer sua integridade física ou mesmo sua vida. Por essa razão, a parte ré não pode se eximir dos riscos inerentes à sua atividade profissional, sendo obrigada a garantir a cobertura dos tratamentos e procedimentos médicos, executando de forma adequada e eficiente o objeto do contrato, especialmente quando se está em jogo a integridade física ou a vida de um ser humano. Desse modo, a tutela anteriormente deferida deve ser confirmada. No tocante aos danos morais, igualmente assiste razão à parte autora. A recusa injustificada da operadora em fornecer tratamento indispensável à preservação da saúde ultrapassa, em muito, o campo do mero dissabor cotidiano, configurando dano moral in re ipsa, uma vez que qualquer limitação ao direito à saúde representa, de maneira inequívoca, uma afronta à dignidade da pessoa humana, ou seja, trata-se de uma ofensa inerente ao próprio ato lesivo, dispensando maiores comprovações além da própria conduta ilícita praticada. No que se refere à fixação do "quantum" indenizatório, à míngua de critérios objetivos, deve o Julgador, valendo-se das regras de experiência e com elevada dose de bom senso, arbitrar o valor consentâneo com capacidade financeira das partes e ao grau de ofensa do ilícito; de tal forma que a quantia não seja irrisória, a ponto de menosprezar o dano sofrido, nem exagerada, tornando-se fonte de enriquecimento ilícito. À luz dessas diretrizes, configurado, na hipótese, o dever de indenizar, ponderadas as peculiaridades do caso concreto e observando-se o caráter pedagógico e punitivo da indenização por danos morais, considero adequado ao presente caso o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), por se mostrar razoável e atender às finalidades ressarcitória e punitiva, balizadas pelo princípio da proporcionalidade. III ? Dispositivo (art. 489, inciso III, do CPC) Ante o exposto, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente deferida, tornando-se definitivos seus efeitos jurídicos; Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais, fixada no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em razão dos fatos aqui descritos, importância esta que deverá ser corrigida monetariamente a partir da data de arbitramento e acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, tudo na forma da Lei 10.406/02, com a atualização dada pela Lei 14.905/2024. Tendo em vista a sucumbência integral da parte ré, condeno-a ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Sentença registrada. Publique-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, aguarde-se pelo prazo de 30 dias. Caso não seja deflagrado o cumprimento de sentença, dê-se baixa e arquive-se. Juiz Leandro Loyola de Abreu, na data da assinatura eletrônica.