0811619-80.2023.8.19.0001

*** SECRETARIA DA 10ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0811619-80.2023.8.19.0001 Assunto: Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes / Indenização por Dano Moral / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Origem: CAPITAL 19 VARA CIVEL Ação: 0811619-80.2023.8.19.0001 Protocolo: 3204/2026.00059193 APELANTE: LUIZ PAULO KOSSMANN ADVOGADO: CLOVIS FERRO COSTA JUNIOR OAB/RJ-109253 APELADO: BRADESCO SAUDE S A ADVOGADO: GABRIEL GAYOSO E ALMENDRA PRISCO PARAISO OAB/RJ-154532 Relator: DES. CUSTODIO DE BARROS TOSTES Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM DUAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS. REEMBOLSO LIMITADO AOS TERMOS CONTRATUAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAMEApelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. O autor, portador de doença renal crônica estágio V e submetido anteriormente a transplantes renais, realizou três cirurgias para confecção e revascularização de fístula arteriovenosa com equipe médica não credenciada, visando possibilitar tratamento de hemodiálise. Sustenta que todas as intervenções ocorreram em regime de urgência, assim, requer o reembolso integral das despesas médicas, além de indenização por danos morais. A sentença determinou apenas o reembolso complementar de R$ 6.852,61 referente a erro no cálculo do reembolso de uma das cirurgias, rejeitando os demais pedidos.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOA questão em discussão consiste em definir se a operadora do plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médico-hospitalares decorrentes de procedimentos cirúrgicos realizados fora da rede credenciada sob alegação de urgência, bem como se há configuração de dano moral pela limitação do reembolso.III. RAZÕES DE DECIDIRA relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ. Nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é exigível em situações de urgência ou emergência quando não for possível a utilização da rede própria ou credenciada da operadora. A prova pericial judicial concluiu que a segunda e a terceira intervenções cirúrgicas realizadas pelo autor não possuíram caráter emergencial, pois decorreram de complicações tardias da fístula arteriovenosa e configuraram procedimentos eletivos e programáveis. O laudo pericial esclarece que a fístula arteriovenosa exige período médio de maturação de aproximadamente dois meses para utilização, sendo comum a realização de hemodiálise por meio de cateter venoso central nesse intervalo, inexistindo necessidade de intervenção imediata. Ausente situação de urgência ou emergência, a escolha do autor por equipe médica não credenciada autoriza a operadora a limitar o reembolso aos valores previstos contratualmente. O conjunto probatório demonstra que a ré apresentou a metodologia de cálculo do reembolso e que a divergência de valores entre a segunda e a terceira cirurgias decorre da diferença entre os procedimentos realizados. Constatado apenas erro específico no reembolso relativo à terceira cirurgia, logo, mostra-se correta a condenação ao pagamento complementar de R$ 6.852,61, conforme determinado na sentença. Inexist Conclusões: Por unanimidade de votos, negou-se provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.