0811458-27.2024.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-006 SENTENÇA Processo:0811458-27.2024.8.19.0004 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A. A. F. J. RESPONSÁVEL: CATHERINE VASCONCELOS DE SOUSA FERREIRA RÉU: PORTO SEGURO SEGURO SAUDE S A Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta porA. A. F. J., menor de idade, representado por sua genitora Catherine Vasconcelos de Sousa Ferreira, em face dePORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A., objetivando o fornecimento e custeio de tratamento indicado para diabetes. Narra a inicial, em síntese, que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré e portador de Diabetes Mellitus tipo 1 (CID E10). Aduz que enfrenta dificuldade de controle adequado da glicemia, com histórico de tentativas frustradas de estabilização com insulinas NPH, Regular, Lantus e Novorapid e, desde 2022, com a bomba Accu-Chek Spirit Combo. Afirma que, ao ser submetido à análise médica, foram constatados episódios de hipoglicemia grave assintomática, com risco de vida e alerta para complicações irreversíveis caso não haja controle adequado. Sustenta que o médico assistente prescreveu, com urgência e como último recurso terapêutico, a migração para o Sistema de Infusão Contínua de Insulina MiniMed 780G (Medtronic), com monitorização contínua de glicose, além dos insumos e materiais indispensáveis ao seu funcionamento. Afirma que, apesar da solicitação formal, a operadora não autorizou nem negou expressamente o tratamento, mantendo o paciente em espera incompatível com seu estado clínico crítico. Nesse sentido, requer a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o tratamento integral, incluindo bomba, insulinas, insumos e materiais mensais de manutenção, conforme laudo médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária. No mérito, requer a confirmação da tutela para condenar a ré ao pagamento de todos os custos relativos ao tratamento do autor, bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de compensação por danos morais. A parte autora juntou documentos em id. 115340098 e seguintes. Decisão de id. 116107360 deferindo a gratuidade de justiça e concedendo a tutela de urgência, determinando que a ré fornecesse os itens prescritos no laudo médico, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais). Irresignada, a ré interpôs o Agravo de Instrumento nº 0040129-08.2024.8.19.0000 (id. 121111964), tendo a Egrégia Vigésima Segunda Câmara de Direito Privado dado provimento ao recurso para revogar a tutela, ao fundamento de tratar-se de "medicamento de uso domiciliar" excluído da cobertura do plano (id. 138655637). Contestação em id. 121109003. A ré informou o cumprimento da tutela e, no mérito, sustentou que o fornecimento de bomba de infusão de insulina, insumos e medicamentos para uso domiciliar é expressamente excluído pela Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Alegou que a saúde suplementar é complementar ao SUS e que a imposição de cobertura de procedimento não previsto contratualmente comprometeria o equilíbrio atuarial e o mutualismo. Por fim, refutou a inversão do ônus da prova e a ocorrência de dano moral, pugnando pela total improcedência dos pedidos autorais. Réplica em id. 129787697, na qual a parte autora reafirmou a urgência do tratamento, a ineficácia das terapias anteriores, a natureza de dispositivo médico da bomba de infusão, a eficácia comprovada por diretrizes científicas e a obrigatoriedade legal de cobertura. Instadas a especificar as provas que pretendiam produzir, ambas as partes manifestaram seu desinteresse na produção probatória (id. 179332116 e 179018712). Parecer ministerial de id. 248941889 opinando pela procedência, com a confirmação da tutela e a condenação da ré em danos morais, sustentando a prevalência da indicação do médico assistente, o caráter exemplificativo do Rol da ANS e a classificação da bomba como dispositivo médico ao invés de medicamento. É o relatório. Inicialmente, antes de adentrar ao mérito da demanda, cumpre analisar questão processual pendente, notadamente a inversão do ônus da prova requerida pela parte autora e impugnada pela ré em sede de contestação, a qual passo a decidir. O art. 6º do Código de Defesa do Consumidor estabelece um rol de direitos básicos do consumidor, entre os quais consta no inciso VIII"a facilitação da defesa de seus direitos,inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências"- grifou-se. Extrai-se do dispositivo legal, portanto, que a inversão do ônus da prova em matéria consumerista não é automática, exigindo-se um dos requisitos legais, a critério do juiz. No caso dos autos, os requisitos para a inversão do ônus da prova não estão presentes. A parte autora não demonstrou hipossuficiência probatória capaz de impedi-la de produzir provas que comprovem o fato constitutivo do seu direito, sobretudo porque instruiu a inicial com documentos aptos a demonstrarem a necessidade do tratamento pleiteado. No tocante à verossimilhança das alegações, aprofundar nesse pontoa se confunde com o próprio mérito da demanda, o que será analisado em momento oportuno nesta sentença. Superadas as questões processuais pendentes e preliminares e, estando presentes os pressupostos processuais e as condições para o exercício do direito constitucional de ação, vê-se que o feito comporta, à luz do que dispõe o artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, julgamento antecipado, uma vez que se mostra absolutamente desnecessária a produção de qualquer outra prova pelas partes, tendo ambas se manifestado neste mesmo sentido (ids. 179332116 e 179018712). A controvérsia da demanda reside na verificação da licitude da conduta da operadora ao deixar de autorizar o custeio do Sistema de Infusão Contínua de Insulina e respectivos insumos, prescrito ao autor, bem como na eventual configuração de dano moral. Inicialmente, é imperioso ressaltar que o caso dos autos se caracteriza como uma demanda de consumo, eis que a parte autora se qualifica no conceito de consumidor preconizado pelo art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré presta serviços de saúde, nos moldes do art. 3º do mesmo diploma normativo. Ademais, incidente o Enunciado de Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, o qual preceitua que"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Após exame percuciente dos autos, e em consonância com o parecer ministerial de id. 248941889, verifica-se que os pedidos deduzidos na petição inicial merecem prosperar. Com efeito, restou demonstrada pelo autor a imprescindibilidade do tratamento pleiteado, conforme laudo médico de id. 115344718, o qual atesta expressamente quadro de hipoglicemia assintomática severa, com rebaixamento do nível de consciência e risco de morte, bem como a insuficiência das terapias fornecidas pelo SUS para o controle glicêmico. O tratamento pretendido, a ser realizado mediante a utilização do Sistema de Infusão Contínua de Insulina (SICI), ou bomba de insulina, não se classifica como medicamento, conforme pleiteado pela ré, mas como dispositivo médico. É o que atesta o Ofício nº 2723123 da ANVISA (id. 129789610), segundo o qual"Os dispositivos de monitoramento contínuo da glicose são enquadrados como dispositivos médicos". Não sendo medicamento, o dispositivo não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, que se refere exclusivamente ao "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". Esse é o entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça: Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Recusa de cobertura. Sistema de infusão de insulina. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3.O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5. Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde.IV. Dispositivo e tese 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2. A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025.) Nesse sentido, diante da prescrição médica fundamentada, emitida pelo profissional que acompanha o paciente, da comprovação da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, evidenciada pelo próprio histórico de descontrole glicêmico e pelos episódios de hipoglicemia grave assintomática, e do registro do equipamento na ANVISA, não há justificativa para o seu não fornecimento pelo plano. Não é lícito à operadora, que cobre o tratamento da diabetes, doença expressamente listada na Classificação Internacional de Doenças (CID E10), recusar o fornecimento do dispositivo imprescindível ao seu adequado manejo, sob pena de negar o próprio tratamento a que contratualmente se obrigou, o que configura conduta abusiva e viola a boa-fé objetiva. Reconhece-se, portanto, a abusividade da conduta da ré e a procedência do pedido de obrigação de fazer, confirmando-se a tutela de urgência originalmente deferida por este Juízo (id. 116107360), não obstante a decisão em contrário proferida em cognição sumária pela instância recursal, porquanto o exame exauriente da prova documental, notadamente o ofício da ANVISA e a jurisprudência superveniente do STJ, conduz à solução ora adotada. A Súmula nº 339 deste E. TJRJ dispõe que"A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral". Nesse sentido, constatado o ato ilícito praticado pela parte ré, cumpre-me proceder à fixação da indenização por dano moral. Para tanto, adoto o critério bifásico consagrado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, por meio do qual, em um primeiro momento, toma-se por base os valores fixados em precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro em hipóteses análogas e, em um segundo momento, promove-se a adequação doquantumàs peculiaridades do caso concreto. Não se olvida, ainda, o teor da Súmula nº 343 do TJRJ, segundo a qual a fixação da indenização por dano moral deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo a atender simultaneamente às funções compensatória e pedagógica da reparação, sem implicar enriquecimento sem causa da parte lesada nem se mostrar irrisória a ponto de não cumprir seu caráter inibitório. No caso concreto, entendo que se mostra adequado e razoável o arbitramento da indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme postulado na inicial, considerando a gravidade do quadro clínico, a condição de adolescente em situação de vulnerabilidade, a essencialidade e urgência do tratamento negado e o inequívoco caráter pedagógico que a condenação deve ostentar. Nesse sentido se orienta a jurisprudência deste TJRJ: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA MINIMED 780G (BOMBA DE INSULINA) E INSUMOS CORRELATOS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. TEMA REPETITIVO 1.316 DO STJ. DISPOSITIVO MÉDICO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. MAJORAÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA FIXADA EM R$ 4 .000,00. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com Diabetes Mellitus tipo 1, condenando a operadora ao fornecimento de insumos relacionados ao tratamento por sistema de infusão contínua de insulina, bem como ao pagamento de compensação por dano moral fixada em R$ 4.000,00. 2. A autora sustenta a necessidade de inclusão expressa da bomba de infusão de insulina MiniMed 780G (Starter Kit, ref . MMT 1896) na condenação, além da majoração da verba compensatória. A ré, por sua vez, defende a legitimidade da negativa administrativa ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS e exclusão contratual de tratamento domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3 . As questões em discussão consistem em verificar: (i) a obrigatoriedade de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina MiniMed 780G e respectivos insumos; e (ii) a adequação do valor fixado a título de dano moral decorrente da negativa de cobertura assistencial. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema Repetitivo 1 .316 (p. 10/03/2026), firmou entendimento no sentido de que a bomba de infusão contínua de insulina não se caracteriza como medicamento de uso domiciliar, mas como dispositivo médico indispensável ao tratamento, não incidindo a cláusula de exclusão prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98 . 5.A autora comprovou ser portadora de Diabetes Mellitus tipo 1 desde a infância, apresentando grave instabilidade glicêmica, com episódios recorrentes de hipoglicemia e hiperglicemia, mesmo após múltiplas tentativas terapêuticas convencionais. 6. O laudo do médico assistente e a perícia judicial concluíram pela imprescindibilidade do uso do sistema de infusão contínua de insulina MiniMed 780G, diante do insucesso da terapia tradicional e do elevado risco de complicações graves, como cegueira, amputações e insuficiência renal .7. O laudo pericial destacou que o tratamento prescrito proporciona maior controle glicêmico e redução significativa do risco de complicações micro e macrovasculares, mostrando-se tecnicamente indicado ao quadro clínico apresentado. 8. Assim, é obrigatória a cobertura integral do tratamento prescrito, abrangendo tanto os insumos quanto a própria bomba de infusão contínua de insulina MiniMed 780G (Starter Kit, ref . MMT 1896), nos termos da prescrição médica e da inicial. 9. Ressalva-se entendimento divergente deste Relator quanto aos impactos econômico-atuariais decorrentes da imediata obrigatoriedade de cobertura de novas tecnologias sem prévia atualização do rol da ANS, em razão da potencial repercussão sobre o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. 10 .A negativa indevida de cobertura médica essencial configura dano moral in re ipsa, nos termos da Súmula nº 339 do TJRJ, sendo desnecessária prova específica do abalo sofrido. 11. A indenização fixada em R$ 4.000,00 comporta majoração para R$ 10 .000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da enfermidade, a relevância do tratamento negado e os parâmetros adotados por esta Corte em casos análogos. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Negado provimento à apelação do réu . Dado provimento ao recurso da autora para (i) incluir na condenação o fornecimento da bomba de infusão contínua de insulina MiniMed 780G (Starter Kit, ref. MMT 1896), além dos respectivos insumos prescritos; e (ii) majorar a compensação por dano moral para R$ 10.000,00. Tese de Julgamento: "1 . O sistema de infusão contínua de insulina, inclusive a bomba MiniMed 780G e seus insumos indispensáveis, constitui dispositivo médico de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, não se enquadrando na exclusão de medicamento de uso domiciliar prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98, segundo tese fixada no tema 1.316 do STJ (p . 10/03/2026). 2. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial enseja compensação por dano moral in re ipsa." Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1 .316. (TJ-RJ - AC: 08372676220238190001 RJ, Relator.: FERNANDO FERNANDY FERNANDES, Data de Julgamento: 27/05/2026, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2026) Diante de todo o exposto, e à luz da fundamentação delineada ao longo da presente sentença, conclui-se que os pleitos deduzidos na petição inicial merecem integral acolhimento. Dispositivo Ante o exposto,JULGO PROCEDENTESos pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito na forma do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a)CONDENARa réPORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A.na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito ao autor, fornecendo o Sistema de Infusão Contínua de Insulina (bomba MiniMed 780G), as insulinas, os insumos e os materiais mensais necessários ao seu funcionamento, conforme laudo médico, enquanto perdurar a indicação médica; b)CONDENARa réPORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S.A.ao pagamento de compensação por danos morais ao autor no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente a partir do presente arbitramento (Enunciados de Súmula nº 362 do STJ e nº 97 do TJRJ), acrescido de juros de mora a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do Código Civil). A correção monetária deve se dar pelo índice IPCA, e os juros de mora, pela taxa SELIC, realizando-se as necessárias deduções, se for o caso, para evitar incidência em duplicidade (v. REsp n. 1.795.982/SP, julgado em 21/8/2024; e arts. 389, parágrafo único, e 406, caput e (sec)1º, do CC, com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024). Observado o teor da Súmula 326 do STJ ("na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca"), condeno a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. SÃO GONÇALO, 17 de julho de 2026. OTAVIO HUEB FESTA Juiz Grupo de Sentença