0809970-32.2023.8.19.0211
Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro · TJRJ · Baixa relevância · confiança da classificação: media
Dados do processo
- Órgão
- 2ª Vara Cível da Regional da Pavuna
- Classe
- PROCEDIMENTO COMUM CíVEL
- Termo encontrado
- laudo pericial
- Publicações
- 1 (histórico completo abaixo)
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Regional da Pavuna Avenida Sargento de Milícias, S/N, 2º Andar, Pavuna, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21532-290 SENTENÇA Processo:0809970-32.2023.8.19.0211 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA REPRESENTANTE: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RÉU: EM SEGREDO DE JUSTIÇA Trata-se de demanda proposta porLUIZ ABRAÃO OLIVEIRA DA SILVA, representado por sua genitora,Em segredo de justiça DA SILVA, em face deKLINI PLANOS DE SAÚDE LTDA., por meio da qual se objetiva (i) a condenação da ré a autorizar e custear integralmente, ou reembolsar integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia com terapia ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, acompanhamento com nutricionista e neuropediatra), sem limitação de sessões, na periodicidade indicada pelo médico assistente, inclusive com o custeio dos materiais e procedimentos necessários, preferencialmente em clínica próxima à residência do menor;e (ii) o pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. A parte autora narra que é beneficiária do plano de saúde réu e que o menor Luiz Abraão Oliveira da Silva, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F84.0 e CID 6A02), apresenta comprometimentos nas áreas de socialização, cognição, linguagem, motricidade, integração sensorial e alimentação, necessitando, por prescrição médica, de acompanhamento multidisciplinar contínuo e sem limitação de sessões, com fonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia baseada em ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, nutricionista e neuropediatra. Relata que a representante legal do menor solicitou a cobertura dos tratamentos à operadora de saúde, porém foi informada acerca da existência de carências e da indisponibilidade de rede credenciada apta e acessível para atendimento adequado, sendo indicadas clínicas distantes, sem vagas ou sem capacidade de prestar integralmente as terapias prescritas. Alega que, apesar das diversas reclamações administrativas realizadas junto à operadora e à ANS, a ré permaneceu sem fornecer tratamento adequado e tempestivo, impondo sucessivas negativas e demora injustificada, circunstância que compromete o desenvolvimento da criança e ocasiona perda de importantes oportunidades terapêuticas. Aponta que o tratamento possui caráter urgente, contínuo e indispensável, sendo inviável seu custeio particular pela família, e que a conduta da ré é abusiva por restringir cobertura de tratamento essencial relacionado a doença coberta contratualmente. Sustenta, assim, o dever da operadora de custear integralmente as terapias prescritas, preferencialmente em local próximo à residência do menor ou mediante reembolso integral, sem limitação de sessões, bem como requer a concessão de tutela de urgência para imediata autorização do tratamento, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão dos prejuízos e da angústia decorrentes da negativa de cobertura. Petição inicial constante do id. 74948657, acompanhada de documentos em id. 74948659 e ss. Petição de id. 75005102, por meio da qual a parte autora requer a juntada aos autos do orçamento da terapia ABA. Decisão de id. 77598717, a qual deferiu a gratuidade de justiça, bem como a tramitação do feito sob segredo de justiça. Manifestação do Ministério Público em id. 80899394. Petição de id. 81137928, diante da qual a parte autora informa que o menor não possui carteira do convênio fornecido pela parte ré, bem como requer a juntada do contrato em anexo. Em id. 85401298, verifica-se a manifestação do Ministério Público, na qual opina pela concessão da tutela provisória de urgência. Decisão de id. 93945936, a qual deferiu o pedido de antecipação da tutela. Petição de id. 96254257, por meio da qual a parte autora requer que a parte ré seja compelida a cumprir a decisão de id. 93945936, realizando as terapias e os demais tratamentos no perímetro urbano de Anchieta, Nilópolis, São João de Meriti ou Pavuna, a fim de evitar o agravamento do estado de saúde do menor. Decisão de id. 99543462, a qual determina: "Em complemento a decisão de ID93945936, determino que as terapias sejam realizadas dentro do perímetro urbano de Anchieta/Nilópolis/São João de Meriti/Pavuna a fim de não tornar mais grave o estado de saúde do autor." Petição de id. 99843800, diante da qual a parte ré informa o cumprimento da liminar. Na contestação de id. 101438699, em sede de preliminares, a parte ré sustenta a ausência dos requisitos para a inversão do ônus da prova, ao argumento de que as alegações autorais não são verossímeis, incumbindo ao autor comprovar os fatos constitutivos de seu direito. No mérito, alega que houve má-fé na contratação, pois o autor já possuía diagnóstico de TEA antes da adesão ao plano e teria omitido essa informação na declaração de saúde. Defende que apenas observou as cláusulas contratuais livremente pactuadas, não sendo possível impor cobertura diversa da prevista no contrato. Afirma, ainda, o cumprimento da tutela de urgência, com o agendamento dos atendimentos determinados, sustentando que o autor não compareceu à consulta inicial. Argumenta que os tratamentos de musicoterapia, psicomotricidade e psicopedagogia não possuem cobertura obrigatória, por não integrarem o rol da ANS ou a assistência médico-hospitalar oferecida pelos planos de saúde, ressaltando que referido rol constitui parâmetro obrigatório para a definição das coberturas, inexistindo descumprimento contratual. Sustenta, ainda, a ausência de comprovação científica suficiente acerca da superioridade dos métodos terapêuticos prescritos, reputando-os experimentais ou desprovidos de evidência robusta de eficácia. Aduz que a psicopedagogia possui natureza educacional, competindo seu fornecimento ao Estado, à família e às instituições de ensino, e não ao plano de saúde. Por fim, defende a inexistência de danos morais, por ausência de ato ilícito, defeito na prestação do serviço e prova de dano indenizável, bem como sustenta que não há obrigação de disponibilizar atendimento em local próximo à residência do beneficiário, bastando assegurar o acesso dentro da área geográfica de abrangência do contrato e das normas da ANS. Réplica em id. 133866923. Manifestação do Ministério Público em id. 158771205. Decisão de id. 176831322, a qual deferiu os pedidos de inversão do ônus da prova e produção de prova documental suplementar. Petição de id. 179204701, diante da qual a parte ré se manifesta em provas. Decisão de id. 200447559, a qual determina: "Dê-se vista à parte autora e ao MP sobre o documento juntado pelo réu no ID 179204701. Defiro a produção da prova documental requerida pelo réu que deverá vir aos autos no prazo de 15 dias. Com a juntada, dê-se vista à parte autora e ao MP." Petição de id. 200954668, por meio da qual a parte autora se manifesta acerca das provas anexadas pela parte ré. Petição de id. 214180033, diante da qual a parte ré se manifesta em provas. Manifestação da parte autora em id. 227408403. Petição de id. 232657251, por meio da qual o Ministério Público requer a intimação da parte autora para que informe se contratou outra empresa de plano de saúde, devendo, em caso positivo, informar a data da referida mudança. Petição de id. 232883879, diante da qual a parte autora informa que não contratou outra empresa de plano de saúde. Parecer do Ministério Público em id. 248957242, pela procedência parcial dos pedidos. É O RELATÓRIO. DECIDO. Não havendo preliminares pendentes de apreciação e estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. A hipótese dos autos suscita julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, sendo certo que as partes não possuem mais provas a produzir. A relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, sendo a parte autora destinatária final dos serviços prestados pela ré, a se inserir no conceito do art. 2º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CDC). A ré, por seu turno, é fornecedora de serviços de administração de seguro-saúde, na forma do art. 3º, caput e (sec)2º do mesmo diploma legal. Nesse sentido é a redação do enunciado n° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso vertente, a controvérsia reside em aferir a legalidade da negativa de cobertura de tratamentos terapêuticos multidisciplinares indicados à parte autora, menor de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré. Verifica-se dos autos que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, conforme se extrai da documentação acostada à inicial (comprovantes de pagamento do plano de saúde em ids. 74948675 e 74948676) e do contrato juntado em id. 81137929, os quais demonstram a regularidade da relação contratual durante sua vigência. Consta ainda dos autos que o autor, menor de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento terapêutico contínuo e multidisciplinar para o adequado desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, motoras e sociais. A necessidade dos tratamentos encontra-se devidamente comprovada por laudos médicos juntados aos autos (ids. 74948671, 74948672 e 74948674), no qual se indica expressamente a necessidade de realização defonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia com terapia ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, acompanhamento com nutricionista e neuropediatra, terapias consideradas essenciais ao tratamento da parte autora. Não obstante as prescrições médicas, a parte ré recusou ou dificultou a cobertura dos tratamentos indicados, circunstância que motivou o ajuizamento da presente demanda. Importante ressaltar que o contrato de plano de saúde possui finalidade precípua de garantir o acesso do consumidor aos meios necessários à preservação de sua saúde, devendo ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sobretudo quando indispensável ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano. No caso em análise, a recusa da operadora se mostra indevida, uma vez que os tratamentos prescritos visam diretamente ao tratamento da condição clínica da parte autora, inexistindo justificativa plausível para sua negativa. Cumpre salientar que, com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, restou superada a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS, estabelecendo-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente que possuam eficácia comprovada, como é o caso das terapias indicadas para o TEA. Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. MÉTODOS REQUERIDOS QUE INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO - HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA. PRECEDENTE DO C. STJ. MÉTODO TREINI/MIG. DESCABIMENTO. CONDENAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A RESSARCIR INTEGRALMENTE AS DESPESAS COMPROVADAS COM OS TRATAMENTOS DA BENEFICIÁRIA. NECESSIDADE DE PROXIMIDADE DA CLÍNICA. DANO MORAL COGENTE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Negativa de cobertura. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no artigo 5º, caput, da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu artigo 196. Não bastasse, o contrato firmado pelas operadoras de planos de saúde é tipicamente um contrato de adesão, razão pela qual, necessitando da salvaguarda de sua saúde, a parte adere ao contrato da forma como este lhe é imposto. Assim, comum é a inclusão, no contrato, de cláusulas abusivas que causam manifesta desvantagem ao usuário. Certo, porém, é que nenhum direito fundamental será preterido em benefício de direitos meramente patrimoniais, razão pela qual, inclusive, se exige dos contratantes boa-fé e a busca do bem-estar social nas estipulações contratuais. Com efeito, o contrato é negócio jurídico que deve estar baseado no princípio da boa-fé, em que se exige dos contratantes um comportamento adequado a inspirar legítima e razoável confiança para a validade do contrato, agindo com boa-fé, lealdade e veracidade e uma atuação permanente de probidade no especial interesse de preservar o contrato em sua firmeza obrigacional, inclusive, no âmbito produtivo da responsabilidade pré-contratual e da pós-execução contratual. Não por acaso as regras contratuais de direito civil vedam a cláusula restritiva de direitos ou que afastem obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu próprio objeto.Incasu, a administradora do plano de saúde refuta a própria verdade dos fatos, na medida em que sustenta a inexistência de negativa de cobertura. Nessa esteira, defende que a parte autora requerera atendimento fora da rede credenciada e tratamento com fonoaudióloga em desconformidade com a norma regulamentar (método MIG). No mesmo diapasão,rechaça a implementação de Hidroterapia, Musicoterapia e Equoterapia, pois não constam do rol obrigatório da ANS, cuja cobertura é requerida pela parte autora em seu apelo dada a exclusão chancelada pelo sentenciante. Como cediço, os métodos terapêuticos integram o próprio tratamento da doença. Conforme laudo médico juntado na inicial, verifica-se que o médico responsável solicitou o tratamento do quadro da autora com as terapias indicadas, inclusive, a Hidroterapia, a Musicoterapia e a Equoterapia(doc. 47) e terapeuta, o método MIG (doc. 71).Importante salientar, que, num primeiro momento, o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Isso porque, na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e o ajustamento para o restabelecimento da saúde do paciente. Nesse sentido, a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de métodos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Verbetes de súmula nº. 211 e 340, deste Tribunal.A negativa de custeio das medidas inseridas no tratamento (doc. 38) consistiria em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. Mas não é só.Não se verifica impossibilidade de cobertura de métodos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS.A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nosERespnº. 1.886.929/SP eERespnº. 1 .889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada.Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é,via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada.Na hipótese em tela, conforme laudo médico particular, a parte autora sofre de transtorno de espectro autista. Nesse diapasão, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº. 539/2022, que alterou a Resolução nº. 421/2021 para incluir a obrigação de cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente em caso de transtorno de desenvolvimento, quadro da parte autora.Foi editada, ainda, aLei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS, sendodeterminada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente, e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional.As modalidades terapêuticas de Equoterapia e Hidroterapia possuem regulação no Conselho de Fisioterapia, conforme Resoluções nº. 348 e 443.Logo, ao contrário do que aduz a parte ré, não são métodos experimentais, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura.Precedente do C. STJ:AgIntno REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. Precedentes dessa Corte de Justiça. Nada obstante, no tocante ao método TREINI/MIG, a prova pericial requerida pela parte ré (doc. 93), a quem cabia desconstituir o laudo do médico responsável juntado na inicial, e mesmo pelo Parquet (doc. 311), afastou a prescrição médica (doc. 517). Depreende-se da manifestação do expert a inexistência de evidência cientifica do benefício das técnicas supracitadas nos pacientes com TEA, o que se coaduna com precedente supracitado (0005037-08.2022.8 .19.0042), no qual apontado que o Conselho Federal de Medicina, por meio do Parecer CFM nº 14/2018, dispôs acerca do uso de vestimentas especiais, inclusive, métodoTreini, posicionando-se no sentido da ausência de resultado efetivo que justifique a sua adoção.Rede credenciada e reembolso.O prestador de plano de saúde deve garantir rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde em que o Município estiver localizado, na forma do art. 2º da Resolução nº. 566 da ANS.Não sendo disponibilizado prestador apto no local, o segurador deve, então, arcar com custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe. Inexistindo prestador capaz sequer na Região de Saúde competente, o fornecedor do plano possui a obrigação de transportar o paciente até unidade médica hábil a realizar o atendimento devido.Todavia, trata-se de regra geral, podendo ser mitigada no caso concreto, notadamente na hipótese de a locomoção do paciente prejudicar o próprio tratamento. Incasu, a prescrição médica não atesta a necessidade de a autora ser submetida ao tratamento em clínica próxima à sua residência em razão de sua condição clínica, porém, sua razoabilidade exsurge do diagnóstico e do laudo pericial produzido em juízo. Assim, seja com fulcro na prova técnica, seja diante das regras de experiencia,exvi do art. 375 do CPC, acertada a sentença quando afirmou que os serviços devem ser disponibilizados perto do domicílio da beneficiária. Importa consignar, como requereu a parte autora, porém, queos serviços deverão ser custeados junto à prestadores particulares, caso não ofertados pela rede credenciada, ou mediante reembolso quando demonstrado seu dispêndio pela usuária, como destacado pela parte ré.Ora, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada. No entanto, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano em local próximo à residência da beneficiária, impõe-se o custeio direto pela parte ré, pagando aos prestadores particulares, ou reembolsando, frise-se, integralmente, os pagamentos efetuados pela parte autora após prova do seu desembolso, como destacou a operadora.Como asseverado em voto de relatoria da Min. Nancy Andrighi, no julgamento do REsp 2043003-SP em 21/03/2023,o reembolso deve ser integral quando caracterizada a inobservância de prestação assumida no contrato, causadora de danos materiais ao beneficiário ou se a operadora do plano de saúde descumpre ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento, hipótese última vislumbrada nos autos, pois deferida a tutela antecipada (doc. 78). Precedente do C. STJ:AgIntno REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024. Dano moral. Exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto.O embaraço do tratamento médico de uma pessoa especialmente vulnerável, criança com deficiência, transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável.Logo, é inequívoco que a negativa acarreta desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana. Nesse sentido, o enunciado de súmula nº. 339 desta Corte de Justiça: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral."Por fim, necessária a análise do quantum reparatório. Como de sabença, deve o dano moral ser fixado de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano. Considerando o exposto nesses autos, a indenização por dano moral deve ser fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente desde o presente julgado e acrescida de juros moratórios a partir da citação, diante da relação contratual existente entre as partes. Dado o parcial provimento dos recursos e sucumbência mínima da parte autora,exvi do art. 86 do CPC, necessária a inversão do ônus sucumbenciais, incumbindo à parte ré suportar as despesas processuais e honorários advocatícios em prol do patrono da parte autora, mantido o percentual fixado pelo sentenciante, cuja base de cálculo será a condenação. Recursos parcialmente providos.(TJ-RJ - APELAÇÃO: 00279875020218190202, Relator.: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 01/12/2025, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 11/12/2025 - grifos nossos) Dessa forma, diante da comprovação da necessidade do tratamento e da recusa indevida da operadora do plano de saúde, resta caracterizada falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Por fim, cumpre analisar a superveniente notícia de cancelamento do contrato, informada pela parte autora na petição de id. 227408403 e destacada pelo Ministério Público em seu parecer final (id. 248957242). O cancelamento do vínculo contratual implica a perda superveniente do objeto em relação ao pedido de obrigação de fazer consistente na manutenção da cobertura do tratamento para o futuro, uma vez que não mais subsiste a relação jurídica que lhe dá suporte. Essacircunstância, contudo, não afasta a responsabilidade da parte ré pelos ilícitos praticados durante a vigência do contrato. Com efeito, a recusa indevida de cobertura configura inadimplemento contratual ocorrido quando ainda existente a relação obrigacional, permanecendo íntegro o dever de reparar os prejuízos dela decorrentes. No que se refere ao dano moral, a jurisprudência desta Corte possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, sobretudo quando envolve tratamento essencial à saúde do consumidor. Nesse sentido, incide o enunciado nº 339 da Súmula da Jurisprudência Predominante do TJRJ, segundo o qual: "A recusa indevida de cobertura securitária por plano de saúde enseja dano moral." Assim, estabelecido o dever reparatório, passa-se à questão do arbitramento do valor hábil a compensar o dano sofrido pela parte autora. Na fixação da indenização por danos morais, deve-se utilizar, primeiramente, o critério bifásico estabelecido pelo STJ, por meio do qual se verifica o interesse jurídico protegido em abstrato e, após, as circunstâncias do caso concreto. Demais disso, devem ser avaliados também o grau de culpa, o nívelsócio-econômicode quem os pleiteia e daquele que com ele arcará, a razoabilidade e a proporcionalidade. Desta forma, considero adequada a fixação do dano moral no valor de R$8.000,00 (oitomil reais). Diante do exposto, I. CONFIRMOas decisões que anteciparam os efeitos da tutela (id. 93945936 e 99543462),até a data do cancelamento do planoefetuadopela parte autora; II.JULGO EXTINTO O FEITO, sem resolução de mérito, no tocante à obrigação de fazer, por perda superveniente do objeto,a partir da data do cancelamento do plano;e III.Com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEa demanda para: A) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente, ou reembolsar integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia com terapia ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, acompanhamento com nutricionista e neuropediatra), sem limitação de sessões, na periodicidade indicada pelo médico assistente, inclusive com o custeio dos materiais e procedimentos necessários, preferencialmente em clínica próxima à residência do menor,até a data do cancelamento do plano de saúde efetuado pela parte autora; e B)CONDENARa ré a pagar à parte autora o valor deR$8.000,00 (oitomil reais), a título de danos morais. O valor deverá ser acrescido de correção monetária pelos índices da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362/STJ), e juros de mora, nos termos da legislação civil aplicável, a contar da citação. Considerando que a ré deu causa à demanda, a perda superveniente do objeto não afeta a sucumbência. Da mesma forma,a condenação em montante inferior ao pretendido não comporta sucumbência recíproca para fins de custas e honorários (Súmula 326 do STJ). Assim,condeno a ré ao pagamento de custas processuais, bem como de honorários advocatíciosem favor do patrono da autora, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Transitada em julgado, nada mais havendo, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 21 de julho de 2026. ANDRESSA MARIA RAMOS RAMUNDO Juiz Grupo de Sentença
Trecho da publicação mais recente (23/07/2026) onde o termo "laudo pericial" foi detectado.Partes
Autor EM SEGREDO DE JUSTIçA
Réu EM SEGREDO DE JUSTIçA
Andamento identificado
Só etapas com sinal real detectado no texto — sem inventar rito que o sistema não consegue verificar.
- Publicação localizada pelo radar23/07/2026
- Despacho saneador identificado
- Perícia deferida/designada
- Perícia indireta (documental)
- Data da perícia marcada
- Perícia realizada / laudo juntado
Advogados envolvidos
Canal de contato prioritário: convencer o advogado costuma ser o caminho mais direto até a parte.
MARIANA PEREIRA DE OLIVEIRA
OAB: 145834/RJ
TANIA AMARAL GOMES GONCALVES
OAB: 83676/RJ
Este processo não está marcado como quente — a investigação de contato (Fase 2) só roda sob demanda, pra não gastar tempo/custo em processos de baixa relevância. Marque como quente acima pra abrir o dossiê.
Histórico de publicações (1)
23/07/2026 — Baixa relevância media
Intimação · termo: "laudo pericial"
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2ª Vara Cível da Regional da Pavuna Avenida Sargento de Milícias, S/N, 2º Andar, Pavuna, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21532-290 SENTENÇA Processo:0809970-32.2023.8.19.0211 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EM SEGREDO DE JUSTIÇA REPRESENTANTE: EM SEGREDO DE JUSTIÇA RÉU: EM SEGREDO DE JUSTIÇA Trata-se de demanda proposta porLUIZ ABRAÃO OLIVEIRA DA SILVA, representado por sua genitora,Em segredo de justiça DA SILVA, em face deKLINI PLANOS DE SAÚDE LTDA., por meio da qual se objetiva (i) a condenação da ré a autorizar e custear integralmente, ou reembolsar integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia com terapia ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, acompanhamento com nutricionista e neuropediatra), sem limitação de sessões, na periodicidade indicada pelo médico assistente, inclusive com o custeio dos materiais e procedimentos necessários, preferencialmente em clínica próxima à residência do menor;e (ii) o pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. A parte autora narra que é beneficiária do plano de saúde réu e que o menor Luiz Abraão Oliveira da Silva, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F84.0 e CID 6A02), apresenta comprometimentos nas áreas de socialização, cognição, linguagem, motricidade, integração sensorial e alimentação, necessitando, por prescrição médica, de acompanhamento multidisciplinar contínuo e sem limitação de sessões, com fonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia baseada em ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, nutricionista e neuropediatra. Relata que a representante legal do menor solicitou a cobertura dos tratamentos à operadora de saúde, porém foi informada acerca da existência de carências e da indisponibilidade de rede credenciada apta e acessível para atendimento adequado, sendo indicadas clínicas distantes, sem vagas ou sem capacidade de prestar integralmente as terapias prescritas. Alega que, apesar das diversas reclamações administrativas realizadas junto à operadora e à ANS, a ré permaneceu sem fornecer tratamento adequado e tempestivo, impondo sucessivas negativas e demora injustificada, circunstância que compromete o desenvolvimento da criança e ocasiona perda de importantes oportunidades terapêuticas. Aponta que o tratamento possui caráter urgente, contínuo e indispensável, sendo inviável seu custeio particular pela família, e que a conduta da ré é abusiva por restringir cobertura de tratamento essencial relacionado a doença coberta contratualmente. Sustenta, assim, o dever da operadora de custear integralmente as terapias prescritas, preferencialmente em local próximo à residência do menor ou mediante reembolso integral, sem limitação de sessões, bem como requer a concessão de tutela de urgência para imediata autorização do tratamento, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais em razão dos prejuízos e da angústia decorrentes da negativa de cobertura. Petição inicial constante do id. 74948657, acompanhada de documentos em id. 74948659 e ss. Petição de id. 75005102, por meio da qual a parte autora requer a juntada aos autos do orçamento da terapia ABA. Decisão de id. 77598717, a qual deferiu a gratuidade de justiça, bem como a tramitação do feito sob segredo de justiça. Manifestação do Ministério Público em id. 80899394. Petição de id. 81137928, diante da qual a parte autora informa que o menor não possui carteira do convênio fornecido pela parte ré, bem como requer a juntada do contrato em anexo. Em id. 85401298, verifica-se a manifestação do Ministério Público, na qual opina pela concessão da tutela provisória de urgência. Decisão de id. 93945936, a qual deferiu o pedido de antecipação da tutela. Petição de id. 96254257, por meio da qual a parte autora requer que a parte ré seja compelida a cumprir a decisão de id. 93945936, realizando as terapias e os demais tratamentos no perímetro urbano de Anchieta, Nilópolis, São João de Meriti ou Pavuna, a fim de evitar o agravamento do estado de saúde do menor. Decisão de id. 99543462, a qual determina: "Em complemento a decisão de ID93945936, determino que as terapias sejam realizadas dentro do perímetro urbano de Anchieta/Nilópolis/São João de Meriti/Pavuna a fim de não tornar mais grave o estado de saúde do autor." Petição de id. 99843800, diante da qual a parte ré informa o cumprimento da liminar. Na contestação de id. 101438699, em sede de preliminares, a parte ré sustenta a ausência dos requisitos para a inversão do ônus da prova, ao argumento de que as alegações autorais não são verossímeis, incumbindo ao autor comprovar os fatos constitutivos de seu direito. No mérito, alega que houve má-fé na contratação, pois o autor já possuía diagnóstico de TEA antes da adesão ao plano e teria omitido essa informação na declaração de saúde. Defende que apenas observou as cláusulas contratuais livremente pactuadas, não sendo possível impor cobertura diversa da prevista no contrato. Afirma, ainda, o cumprimento da tutela de urgência, com o agendamento dos atendimentos determinados, sustentando que o autor não compareceu à consulta inicial. Argumenta que os tratamentos de musicoterapia, psicomotricidade e psicopedagogia não possuem cobertura obrigatória, por não integrarem o rol da ANS ou a assistência médico-hospitalar oferecida pelos planos de saúde, ressaltando que referido rol constitui parâmetro obrigatório para a definição das coberturas, inexistindo descumprimento contratual. Sustenta, ainda, a ausência de comprovação científica suficiente acerca da superioridade dos métodos terapêuticos prescritos, reputando-os experimentais ou desprovidos de evidência robusta de eficácia. Aduz que a psicopedagogia possui natureza educacional, competindo seu fornecimento ao Estado, à família e às instituições de ensino, e não ao plano de saúde. Por fim, defende a inexistência de danos morais, por ausência de ato ilícito, defeito na prestação do serviço e prova de dano indenizável, bem como sustenta que não há obrigação de disponibilizar atendimento em local próximo à residência do beneficiário, bastando assegurar o acesso dentro da área geográfica de abrangência do contrato e das normas da ANS. Réplica em id. 133866923. Manifestação do Ministério Público em id. 158771205. Decisão de id. 176831322, a qual deferiu os pedidos de inversão do ônus da prova e produção de prova documental suplementar. Petição de id. 179204701, diante da qual a parte ré se manifesta em provas. Decisão de id. 200447559, a qual determina: "Dê-se vista à parte autora e ao MP sobre o documento juntado pelo réu no ID 179204701. Defiro a produção da prova documental requerida pelo réu que deverá vir aos autos no prazo de 15 dias. Com a juntada, dê-se vista à parte autora e ao MP." Petição de id. 200954668, por meio da qual a parte autora se manifesta acerca das provas anexadas pela parte ré. Petição de id. 214180033, diante da qual a parte ré se manifesta em provas. Manifestação da parte autora em id. 227408403. Petição de id. 232657251, por meio da qual o Ministério Público requer a intimação da parte autora para que informe se contratou outra empresa de plano de saúde, devendo, em caso positivo, informar a data da referida mudança. Petição de id. 232883879, diante da qual a parte autora informa que não contratou outra empresa de plano de saúde. Parecer do Ministério Público em id. 248957242, pela procedência parcial dos pedidos. É O RELATÓRIO. DECIDO. Não havendo preliminares pendentes de apreciação e estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. A hipótese dos autos suscita julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, sendo certo que as partes não possuem mais provas a produzir. A relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, sendo a parte autora destinatária final dos serviços prestados pela ré, a se inserir no conceito do art. 2º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor (CDC). A ré, por seu turno, é fornecedora de serviços de administração de seguro-saúde, na forma do art. 3º, caput e (sec)2º do mesmo diploma legal. Nesse sentido é a redação do enunciado n° 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." No caso vertente, a controvérsia reside em aferir a legalidade da negativa de cobertura de tratamentos terapêuticos multidisciplinares indicados à parte autora, menor de idade diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), beneficiária do plano de saúde administrado pela parte ré. Verifica-se dos autos que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, conforme se extrai da documentação acostada à inicial (comprovantes de pagamento do plano de saúde em ids. 74948675 e 74948676) e do contrato juntado em id. 81137929, os quais demonstram a regularidade da relação contratual durante sua vigência. Consta ainda dos autos que o autor, menor de idade, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento terapêutico contínuo e multidisciplinar para o adequado desenvolvimento de suas habilidades cognitivas, motoras e sociais. A necessidade dos tratamentos encontra-se devidamente comprovada por laudos médicos juntados aos autos (ids. 74948671, 74948672 e 74948674), no qual se indica expressamente a necessidade de realização defonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia com terapia ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, acompanhamento com nutricionista e neuropediatra, terapias consideradas essenciais ao tratamento da parte autora. Não obstante as prescrições médicas, a parte ré recusou ou dificultou a cobertura dos tratamentos indicados, circunstância que motivou o ajuizamento da presente demanda. Importante ressaltar que o contrato de plano de saúde possui finalidade precípua de garantir o acesso do consumidor aos meios necessários à preservação de sua saúde, devendo ser interpretado à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, sobretudo quando indispensável ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano. No caso em análise, a recusa da operadora se mostra indevida, uma vez que os tratamentos prescritos visam diretamente ao tratamento da condição clínica da parte autora, inexistindo justificativa plausível para sua negativa. Cumpre salientar que, com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, restou superada a discussão acerca da taxatividade do rol da ANS, estabelecendo-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente que possuam eficácia comprovada, como é o caso das terapias indicadas para o TEA. Nesse sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça: RECURSOS DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. MÉTODOS REQUERIDOS QUE INTEGRAM O PRÓPRIO TRATAMENTO - HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA. PRECEDENTE DO C. STJ. MÉTODO TREINI/MIG. DESCABIMENTO. CONDENAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE A RESSARCIR INTEGRALMENTE AS DESPESAS COMPROVADAS COM OS TRATAMENTOS DA BENEFICIÁRIA. NECESSIDADE DE PROXIMIDADE DA CLÍNICA. DANO MORAL COGENTE. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. Negativa de cobertura. O direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantia constitucional esculpida no artigo 5º, caput, da Constituição Federal. Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, em seu artigo 196. Não bastasse, o contrato firmado pelas operadoras de planos de saúde é tipicamente um contrato de adesão, razão pela qual, necessitando da salvaguarda de sua saúde, a parte adere ao contrato da forma como este lhe é imposto. Assim, comum é a inclusão, no contrato, de cláusulas abusivas que causam manifesta desvantagem ao usuário. Certo, porém, é que nenhum direito fundamental será preterido em benefício de direitos meramente patrimoniais, razão pela qual, inclusive, se exige dos contratantes boa-fé e a busca do bem-estar social nas estipulações contratuais. Com efeito, o contrato é negócio jurídico que deve estar baseado no princípio da boa-fé, em que se exige dos contratantes um comportamento adequado a inspirar legítima e razoável confiança para a validade do contrato, agindo com boa-fé, lealdade e veracidade e uma atuação permanente de probidade no especial interesse de preservar o contrato em sua firmeza obrigacional, inclusive, no âmbito produtivo da responsabilidade pré-contratual e da pós-execução contratual. Não por acaso as regras contratuais de direito civil vedam a cláusula restritiva de direitos ou que afastem obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu próprio objeto.Incasu, a administradora do plano de saúde refuta a própria verdade dos fatos, na medida em que sustenta a inexistência de negativa de cobertura. Nessa esteira, defende que a parte autora requerera atendimento fora da rede credenciada e tratamento com fonoaudióloga em desconformidade com a norma regulamentar (método MIG). No mesmo diapasão,rechaça a implementação de Hidroterapia, Musicoterapia e Equoterapia, pois não constam do rol obrigatório da ANS, cuja cobertura é requerida pela parte autora em seu apelo dada a exclusão chancelada pelo sentenciante. Como cediço, os métodos terapêuticos integram o próprio tratamento da doença. Conforme laudo médico juntado na inicial, verifica-se que o médico responsável solicitou o tratamento do quadro da autora com as terapias indicadas, inclusive, a Hidroterapia, a Musicoterapia e a Equoterapia(doc. 47) e terapeuta, o método MIG (doc. 71).Importante salientar, que, num primeiro momento, o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Isso porque, na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e o ajustamento para o restabelecimento da saúde do paciente. Nesse sentido, a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de fornecimento de métodos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Verbetes de súmula nº. 211 e 340, deste Tribunal.A negativa de custeio das medidas inseridas no tratamento (doc. 38) consistiria em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. Mas não é só.Não se verifica impossibilidade de cobertura de métodos não incluídos no rol de cobertura obrigatória da ANS.A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nosERespnº. 1.886.929/SP eERespnº. 1 .889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada.Assentou o Colendo Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é,via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada.Na hipótese em tela, conforme laudo médico particular, a parte autora sofre de transtorno de espectro autista. Nesse diapasão, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº. 539/2022, que alterou a Resolução nº. 421/2021 para incluir a obrigação de cobertura dos métodos indicados pelo médico assistente em caso de transtorno de desenvolvimento, quadro da parte autora.Foi editada, ainda, aLei nº. 14.454/2022, que alterou a Lei nº. 9.656/98 exatamente para enfrentar a discussão do rol taxativo da ANS, sendodeterminada a obrigação de cobertura de medida não prevista no rol desde que prescrita pelo médico assistente, e que exista comprovação de eficácia ou recomendação de órgão de renome internacional.As modalidades terapêuticas de Equoterapia e Hidroterapia possuem regulação no Conselho de Fisioterapia, conforme Resoluções nº. 348 e 443.Logo, ao contrário do que aduz a parte ré, não são métodos experimentais, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura.Precedente do C. STJ:AgIntno REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025. Precedentes dessa Corte de Justiça. Nada obstante, no tocante ao método TREINI/MIG, a prova pericial requerida pela parte ré (doc. 93), a quem cabia desconstituir o laudo do médico responsável juntado na inicial, e mesmo pelo Parquet (doc. 311), afastou a prescrição médica (doc. 517). Depreende-se da manifestação do expert a inexistência de evidência cientifica do benefício das técnicas supracitadas nos pacientes com TEA, o que se coaduna com precedente supracitado (0005037-08.2022.8 .19.0042), no qual apontado que o Conselho Federal de Medicina, por meio do Parecer CFM nº 14/2018, dispôs acerca do uso de vestimentas especiais, inclusive, métodoTreini, posicionando-se no sentido da ausência de resultado efetivo que justifique a sua adoção.Rede credenciada e reembolso.O prestador de plano de saúde deve garantir rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde em que o Município estiver localizado, na forma do art. 2º da Resolução nº. 566 da ANS.Não sendo disponibilizado prestador apto no local, o segurador deve, então, arcar com custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe. Inexistindo prestador capaz sequer na Região de Saúde competente, o fornecedor do plano possui a obrigação de transportar o paciente até unidade médica hábil a realizar o atendimento devido.Todavia, trata-se de regra geral, podendo ser mitigada no caso concreto, notadamente na hipótese de a locomoção do paciente prejudicar o próprio tratamento. Incasu, a prescrição médica não atesta a necessidade de a autora ser submetida ao tratamento em clínica próxima à sua residência em razão de sua condição clínica, porém, sua razoabilidade exsurge do diagnóstico e do laudo pericial produzido em juízo. Assim, seja com fulcro na prova técnica, seja diante das regras de experiencia,exvi do art. 375 do CPC, acertada a sentença quando afirmou que os serviços devem ser disponibilizados perto do domicílio da beneficiária. Importa consignar, como requereu a parte autora, porém, queos serviços deverão ser custeados junto à prestadores particulares, caso não ofertados pela rede credenciada, ou mediante reembolso quando demonstrado seu dispêndio pela usuária, como destacado pela parte ré.Ora, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada. No entanto, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano em local próximo à residência da beneficiária, impõe-se o custeio direto pela parte ré, pagando aos prestadores particulares, ou reembolsando, frise-se, integralmente, os pagamentos efetuados pela parte autora após prova do seu desembolso, como destacou a operadora.Como asseverado em voto de relatoria da Min. Nancy Andrighi, no julgamento do REsp 2043003-SP em 21/03/2023,o reembolso deve ser integral quando caracterizada a inobservância de prestação assumida no contrato, causadora de danos materiais ao beneficiário ou se a operadora do plano de saúde descumpre ordem judicial que a obrigava a fornecer o tratamento, hipótese última vislumbrada nos autos, pois deferida a tutela antecipada (doc. 78). Precedente do C. STJ:AgIntno REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024. Dano moral. Exsurge evidente que a presente hipótese não pode ser tratada como mero inadimplemento contratual, uma vez que patente a ofensa à dignidade da paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto.O embaraço do tratamento médico de uma pessoa especialmente vulnerável, criança com deficiência, transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável.Logo, é inequívoco que a negativa acarreta desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana. Nesse sentido, o enunciado de súmula nº. 339 desta Corte de Justiça: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral."Por fim, necessária a análise do quantum reparatório. Como de sabença, deve o dano moral ser fixado de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano. Considerando o exposto nesses autos, a indenização por dano moral deve ser fixada em R$ 10 .000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente desde o presente julgado e acrescida de juros moratórios a partir da citação, diante da relação contratual existente entre as partes. Dado o parcial provimento dos recursos e sucumbência mínima da parte autora,exvi do art. 86 do CPC, necessária a inversão do ônus sucumbenciais, incumbindo à parte ré suportar as despesas processuais e honorários advocatícios em prol do patrono da parte autora, mantido o percentual fixado pelo sentenciante, cuja base de cálculo será a condenação. Recursos parcialmente providos.(TJ-RJ - APELAÇÃO: 00279875020218190202, Relator.: Des(a). RENATA MACHADO COTTA, Data de Julgamento: 01/12/2025, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL), Data de Publicação: 11/12/2025 - grifos nossos) Dessa forma, diante da comprovação da necessidade do tratamento e da recusa indevida da operadora do plano de saúde, resta caracterizada falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor. Por fim, cumpre analisar a superveniente notícia de cancelamento do contrato, informada pela parte autora na petição de id. 227408403 e destacada pelo Ministério Público em seu parecer final (id. 248957242). O cancelamento do vínculo contratual implica a perda superveniente do objeto em relação ao pedido de obrigação de fazer consistente na manutenção da cobertura do tratamento para o futuro, uma vez que não mais subsiste a relação jurídica que lhe dá suporte. Essacircunstância, contudo, não afasta a responsabilidade da parte ré pelos ilícitos praticados durante a vigência do contrato. Com efeito, a recusa indevida de cobertura configura inadimplemento contratual ocorrido quando ainda existente a relação obrigacional, permanecendo íntegro o dever de reparar os prejuízos dela decorrentes. No que se refere ao dano moral, a jurisprudência desta Corte possui entendimento consolidado no sentido de que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde ultrapassa a esfera do mero inadimplemento contratual, sobretudo quando envolve tratamento essencial à saúde do consumidor. Nesse sentido, incide o enunciado nº 339 da Súmula da Jurisprudência Predominante do TJRJ, segundo o qual: "A recusa indevida de cobertura securitária por plano de saúde enseja dano moral." Assim, estabelecido o dever reparatório, passa-se à questão do arbitramento do valor hábil a compensar o dano sofrido pela parte autora. Na fixação da indenização por danos morais, deve-se utilizar, primeiramente, o critério bifásico estabelecido pelo STJ, por meio do qual se verifica o interesse jurídico protegido em abstrato e, após, as circunstâncias do caso concreto. Demais disso, devem ser avaliados também o grau de culpa, o nívelsócio-econômicode quem os pleiteia e daquele que com ele arcará, a razoabilidade e a proporcionalidade. Desta forma, considero adequada a fixação do dano moral no valor de R$8.000,00 (oitomil reais). Diante do exposto, I. CONFIRMOas decisões que anteciparam os efeitos da tutela (id. 93945936 e 99543462),até a data do cancelamento do planoefetuadopela parte autora; II.JULGO EXTINTO O FEITO, sem resolução de mérito, no tocante à obrigação de fazer, por perda superveniente do objeto,a partir da data do cancelamento do plano;e III.Com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEa demanda para: A) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente, ou reembolsar integralmente, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (fonoaudiologia, terapia ocupacional com modulação sensorial, psicologia com terapia ABA, psicopedagogia, psicomotricidade, musicoterapia, acompanhamento com nutricionista e neuropediatra), sem limitação de sessões, na periodicidade indicada pelo médico assistente, inclusive com o custeio dos materiais e procedimentos necessários, preferencialmente em clínica próxima à residência do menor,até a data do cancelamento do plano de saúde efetuado pela parte autora; e B)CONDENARa ré a pagar à parte autora o valor deR$8.000,00 (oitomil reais), a título de danos morais. O valor deverá ser acrescido de correção monetária pelos índices da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362/STJ), e juros de mora, nos termos da legislação civil aplicável, a contar da citação. Considerando que a ré deu causa à demanda, a perda superveniente do objeto não afeta a sucumbência. Da mesma forma,a condenação em montante inferior ao pretendido não comporta sucumbência recíproca para fins de custas e honorários (Súmula 326 do STJ). Assim,condeno a ré ao pagamento de custas processuais, bem como de honorários advocatíciosem favor do patrono da autora, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação. Transitada em julgado, nada mais havendo, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, 21 de julho de 2026. ANDRESSA MARIA RAMOS RAMUNDO Juiz Grupo de Sentença