0808483-13.2023.8.19.0054

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São João de Meriti 2ª Vara Cível da Comarca de São João de Meriti Avenida Presidente Lincoln, 857, Jardim Meriti, SÃO JOÃO DE MERITI - RJ - CEP: 25555-201 SENTENÇA Processo:0808483-13.2023.8.19.0054 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CLAUDIA DA SILVA DOMINGUES RÉU: UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUD Trata-se de ação ajuizada por Claudia da Silva Domingues, já qualificada nos autos, em face de Unimed de Macaé Cooperativa de Assistência à Saúde, já qualificada nos autos. Alegando que, na condição de beneficiária de plano de saúde, requereu o reembolso de exame de ressonância magnética do encéfalo, realizado fora da rede credenciada, bem como a autorização de procedimentos cirúrgicos e fornecimento de materiais específicos, sustentando que houve negativa de cobertura e reembolso por parte da ré. A autora pleiteia indenização por danos materiais e morais, além de outros pedidos correlatos, fixando o valor da causa conforme os documentos juntados. Foi deferido a gratuidade de justiça e o pedido de tutela de urgência [ID54659425]. A ré apresentou contestação, impugnando os pedidos e alegando ausência de negativa de exame e de reembolso, bem como regularidade na prestação dos serviços, requerendo improcedência dos pedidos [ID57322349]. A parte autora apresentou o aditamento da inicial [ID72432823]. A autora apresentou réplica, reiterando suas alegações [ID78197300]. O feito foi saneado, fixando-se como pontos controvertidos a falha na prestação do serviço e a ocorrência de danos morais, deferindo-se a produção de prova pericial [ID99273472]. Entregue o laudo pericial [ID139713433]. As partes foram intimadas para manifestação sobre o laudo, sem impugnações pendentes, sendo homologado o laudo pericial [ID139713433]. É o relatório. A controvérsia reside na alegação de que a parte autora teria direito ao reembolso de exame realizado fora da rede credenciada, bem como à indenização por danos materiais e morais em razão de suposta falha na prestação dos serviços do plano de saúde. No tocante ao pedido de danos materiais, verifica-se que não foi demonstrado nos autos requerimento de realização do exame na rede credenciada, tampouco negativa de realização por parte da ré. Ademais, não há nos autos pedido de reembolso efetivamente apresentado, constando apenas formulário de reembolso em branco, sem preenchimento. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que: o plano de saúde somente está obrigado a reembolsar despesas realizadas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, tais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como em casos de urgência ou emergência (STJ. 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020). No presente caso, não restou demonstrada nenhuma dessas hipóteses, razão pela qual o pedido de danos materiais não merece prosperar. Quanto ao pedido de danos morais, não se verifica falha na prestação dos serviços por parte da ré, conforme apurado no laudo pericial [ID139713433], que analisou detalhadamente a conduta da operadora e concluiu pela inexistência de irregularidades ou omissões aptas a configurar responsabilidade civil. O procedimento solicitado não possuía caráter de urgência ou emergência, sendo classificado como eletivo, e não há nos autos prova de recusa indevida de cobertura médico-assistencial. Ademais, o dano moral não é presumido, devendo ser comprovado o abalo moral concreto, o que não ocorreu na hipótese em apreço, conforme entendimento firmado no Tema Repetitivo 1.365 do STJ. O laudo pericial é categórico ao afirmar que não houve falha na prestação dos serviços, tampouco relação entre eventuais sequelas apresentadas pela autora e a suposta demora na autorização do procedimento, inexistindo nexo causal entre a conduta da ré e o alegado dano. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, revogando a tutela deferida. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, (sec)2º, do CPC, observando-se, caso deferida a gratuidade de justiça, a suspensão da exigibilidade nos termos do art. 98, (sec)3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Caso sejam opostos embargos de declaração em face da presente sentença, dê-se vista à parte contrária para manifestação em 05 (cinco) dias úteis, fazendo os autos conclusos para sentença. Caso seja interposto recurso de apelação em face da sentença, determino desde logo: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, (sec) 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, (sec) 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, (sec) 3º do CPC/2015). Após o trânsito em julgado, em não havendo pedido de cumprimento de sentença, dê-se baixa e arquivem-se os autos. SÃO JOÃO DE MERITI, 31 de julho de 2026. ENRIQUE DE NOVAIS SIQUEIRA FILHO Juiz Titular