0808334-35.2026.8.19.0014

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: Processo nº 0808334-35.2026.8.19.0014 Classe: Procedimento do Juizado Especial Cível Autor: ANDRÉ LUIZ GONÇALVES DE LIMA Réu: UNIMED DE CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO SENTENÇA Dispensado o relatório, nos termos do art. 38 da Lei n.º 9.099/1995. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais em que ANDRÉ LUIZ GONÇALVES DE LIMA, beneficiário de plano de saúde administrado pela ré, pleiteia a autorização e o custeio de exame de Tomografia de Coerência Óptica - OCT, indicado por médico assistente para investigação e acompanhamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade - DMRI, bem como compensação por danos morais em razão da negativa administrativa. A tutela de urgência foi deferida para determinar a autorização do exame, tendo a ré comprovado o cumprimento da decisão, com posterior realização do procedimento. A ré apresentou contestação, arguindo, em preliminar, a incompetência do Juizado Especial Cível, por suposta necessidade de perícia médica complexa. No mérito, sustentou a legitimidade da negativa, sob o argumento de ausência de preenchimento da Diretriz de Utilização n.º 69 da ANS, além de impugnar o pedido indenizatório. Houve réplica. FUNDAMENTO E DECIDO. I - Da preliminar de incompetência do Juizado Especial Cível Rejeito a preliminar. A controvérsia posta nos autos não demanda prova pericial complexa, pois se restringe à análise da legalidade da negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, à luz dos documentos médicos, da regulamentação da saúde suplementar e das normas consumeristas aplicáveis. A mera alegação genérica de necessidade de perícia não afasta, por si só, a competência do Juizado Especial Cível. A complexidade apta a afastar o rito da Lei n.º 9.099/1995 é aquela que efetivamente inviabiliza a formação do convencimento judicial por meio de prova documental ou técnica simplificada, o que não se verifica no caso concreto. Além disso, a própria controvérsia principal foi substancialmente esclarecida pelos documentos acostados aos autos, notadamente a prescrição médica, os laudos oftalmológicos, o parecer administrativo da operadora e a comprovação de cumprimento da tutela. O exame, inclusive, já foi realizado, de modo que a discussão remanescente é eminentemente jurídica, relacionada à abusividade da negativa e à existência, ou não, de dano moral indenizável. Assim, rejeito a preliminar. II - Do mérito A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, bem como a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços, prevista no art. 14 do CDC. No caso, restou demonstrado que o autor apresentava quadro oftalmológico compatível com Degeneração Macular Relacionada à Idade - DMRI, com indicação médica expressa para realização de Tomografia de Coerência Óptica - OCT, exame destinado à adequada investigação da forma exsudativa/úmida da doença. A ré não nega que o exame de OCT esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Sua resistência funda-se, essencialmente, na alegação de que o quadro clínico do autor não preencheria os requisitos da Diretriz de Utilização n.º 69. Todavia, a interpretação administrativa adotada pela operadora não se mostra razoável no caso concreto. Os documentos médicos indicavam a necessidade do exame justamente para investigação de possível forma exsudativa da DMRI, doença potencialmente progressiva e capaz de causar perda visual relevante. Exigir a comprovação prévia e definitiva da alteração que o próprio exame se destinava a investigar equivaleria a esvaziar a finalidade diagnóstica do procedimento. A operadora, ao negar a cobertura com base em leitura restritiva da diretriz administrativa, acabou por sobrepor o parecer de sua junta à indicação do médico assistente, sem demonstrar, de forma suficiente, a existência de alternativa diagnóstica equivalente ou a absoluta inadequação clínica do exame prescrito. Em demandas dessa natureza, não cabe ao plano de saúde substituir-se ao profissional responsável pelo acompanhamento do paciente, especialmente quando há indicação médica escrita e o procedimento está relacionado ao diagnóstico e acompanhamento de enfermidade coberta. A recusa, nessas circunstâncias, viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e compromete a própria finalidade do contrato de assistência à saúde. Incidem, ainda, os verbetes sumulares n.º 210 e 211 do TJRJ, segundo os quais a indicação médica escrita é suficiente para o deferimento de tutela contra plano de saúde, bem como cabe ao médico responsável a escolha da técnica ou do procedimento adequado quando houver divergência com a operadora. Portanto, a negativa administrativa foi indevida. III - Da obrigação de fazer A tutela de urgência foi deferida e cumprida, tendo o exame sido realizado no curso do processo. Assim, quanto à providência pontual de autorização e custeio do exame de Tomografia de Coerência Óptica - OCT já prescrito, houve perda superveniente do objeto, diante da satisfação da obrigação após a intervenção judicial. Ressalte-se, contudo, que o cumprimento da tutela não descaracteriza a resistência administrativa anterior, nem torna legítima a negativa que deu causa ao ajuizamento da demanda. Apenas torna desnecessária nova ordem judicial quanto ao exame específico já realizado. Quanto ao pedido de cobertura de eventuais repetições futuras do exame, não há como acolhê-lo de forma genérica e ilimitada, desvinculada de prescrição médica atual e de eventual nova negativa administrativa. Nada impede, naturalmente, que futuras solicitações sejam apreciadas pela operadora à luz do quadro clínico do autor e da prescrição médica então existente, observados os fundamentos desta sentença e a vedação a recusas abusivas. IV - Dos danos morais O pedido indenizatório merece acolhimento em parte. É certo que, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo n.º 1.365, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido, sendo necessária a presença de circunstâncias concretas capazes de evidenciar abalo superior ao mero inadimplemento contratual. No caso, tais circunstâncias estão presentes. A negativa não envolveu simples divergência burocrática ou atraso ordinário. O autor apresentava quadro oftalmológico degenerativo, com indicação médica para exame destinado à investigação de possível forma exsudativa da DMRI, condição associada a risco de agravamento visual. Além disso, houve sucessivos entraves administrativos, questionamento da hipótese diagnóstica indicada pelo médico assistente, submissão à junta médica e negativa formal de autorização, o que obrigou o consumidor a recorrer ao Judiciário para obter exame essencial à condução de seu acompanhamento médico. Esse contexto ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano. A indevida recusa de exame diagnóstico necessário à avaliação de doença ocular progressiva gerou insegurança, aflição e sensação de desamparo em momento de vulnerabilidade, configurando dano moral indenizável. Na fixação do quantum, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a natureza do procedimento negado, o fato de se tratar de exame diagnóstico, a ausência de notícia de dano visual efetivamente consumado em razão da recusa, o cumprimento da tutela pela ré e a função pedagógico-compensatória da indenização. Diante dessas circunstâncias, fixo a compensação por danos morais em R$ 2.000,00, quantia adequada ao caso concreto e compatível com a extensão do dano demonstrado. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: a) RECONHECER a perda superveniente do objeto quanto ao pedido de obrigação de fazer relativo à autorização e ao custeio do exame de Tomografia de Coerência Óptica - OCT já prescrito, tendo em vista o cumprimento da tutela de urgência e a realização do procedimento no curso do processo; b) CONDENAR a ré UNIMED DE CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no valor de R$ 2.000,00, corrigido monetariamente a partir desta sentença, conforme Súmula 362 do STJ, e acrescido de juros de mora a partir da citação. Julgo improcedente o pedido de condenação genérica da ré à cobertura de futuras repetições do exame, sem prejuízo de nova análise administrativa, caso haja prescrição médica atual e necessidade clínica superveniente. Sem custas e honorários advocatícios nesta fase, na forma do art. 55 da Lei n.º 9.099/1995. Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão. Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deve-rá trazer planilha discriminada e atualizada do débito. A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória." Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se. Rio de Janeiro, na data da assinatura digital. LUCIANA DA CUNHA MARTINS OLIVEIRA Juíza Titular