0806533-02.2026.8.19.0203

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0806533-02.2026.8.19.0203 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: MARCELO SILVA DUARTE RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. Dispenso o relatório, na forma do artigo 38 da Lei n. 9.099/95, e passo a decidir. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO Rejeito a preliminar de incompetência do juízo por necessidade de prova pericial, uma vez que a questão a ser dirimida é unicamente de direito e de fato solucionável pela prova documental constante dos autos, sendo prescindível a realização de perícia médica, haja vista que os laudos e relatórios médicos acostados são suficientes para atestar o estado de saúde do autor e a urgência do procedimento cirúrgico. FUNDAMENTAÇÃO De pronto, verifica-se que a relação contratual entre as partes não é objeto de controvérsia e foi comprovada através da vinda dos documentos que instruem a inicial, notadamente a carteira do plano de saúde (ID 270285131) e os comprovantes de pagamento das faturas (ID 270285133). É de se consignar que, no caso, afigura-se clara a incidência da Lei nº 8.078/90, já que perfeitamente caracterizadas as figuras do consumidor e do fornecedor de produtos, na forma dos seus arts. 2º e 3º. A questão, ademais, não é objeto de controvérsia jurisprudencial, restando pacificada com a edição da súmula nº 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, no seguinte teor: "Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Por consequência, incide na espécie o artigo 47 da Lei nº 8.078/90, de acordo com o qual a interpretação das cláusulas contratuais se faz de maneira mais favorável ao consumidor. Analisando-se aquaestio, se verifica que busca o autor o reembolso de despesas efetuadas com o pagamento de cirurgia oftalmológica de urgência (vitrectomia via pars plana no olho direito), à qual foi submetido em caráter particular diante da negativa de cobertura pela operadora ré, além de indenização por danos morais (ID 270285120). Aduz o autor que sofreu descolamento de retina no olho direito em 18/12/2025, sendo encaminhado de forma urgente para o hospital sob risco de perda irreversível da visão (ID 270285120, pág. 341). O diagnóstico de descolamento de retina regmatogênico com mácula off, rotura temporal inferior, e a indicação de vitrectomia via pars plana (VVPP) de urgência constam do relatório médico de ID 270285137 e ID 270285139. O autor solicitou autorização ao plano de saúde, que foi negada em 19/12/2025 sob a justificativa de carência contratual (ID 270285146, pág. 371). Diante da urgência e do risco de cegueira definitiva, o autor realizou o procedimento cirúrgico em caráter particular na clínica Eye Center (Hospital de Olhos Dr. Armando Augusto Gomes Ltda), desembolsando a quantia de R$ 11.000,00 em 19/12/2025, conforme Nota Fiscal de Serviço Eletrônica e comprovante de pagamento de ID 270285147. Argumenta a ré que, no momento do procedimento, o plano de saúde do autor ainda estava em seu período de carência, o qual teria fim somente após o prazo regulamentar de 180 dias, pelo que, não demonstrada a urgência ou emergência, inexiste dever de cobertura e consequente reembolso (ID 277678924). A parte autora, porém, logrou êxito em demonstrar que a cirurgia se deu em caráter de urgência, conforme atestam, em conjunto, o laudo médico de ID 270285137 e ID 270285139, que evidencia o diagnóstico grave de descolamento de retina com mácula off e a necessidade de intervenção cirúrgica imediata para evitar a perda definitiva da visão. Vale dizer que em casos como o presente deve ser aplicado o princípio da facilitação da defesa do consumidor em juízo, na forma do artigo 6°, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, pelo que cairia sob a ré o ônus de demonstrar fatos que afastem o direito alegado - o que não foi feito. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Ademais, o art. 12, V, "c", da mesma lei fixa o prazo máximo de carência de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Como o contrato foi celebrado em 10/12/2025 (ID 270285120) e o atendimento emergencial ocorreu em 18/12/2025 (ID 270285120), o prazo de carência de 24 horas já havia sido integralmente cumprido, sendo abusiva a imposição de prazos carenciais superiores para situações de urgência e emergência. Sendo assim, a jurisprudência do STJ é pacífica ao considerar abusiva a negativa de cobertura em casos de urgência ou emergência com base em cláusula de carência, como se verifica na Súmula 597: "Súmula 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." A recusa da ré se revela injusta e o dano material restou comprovado pelo desembolso de R$ 11.000,00 (ID 270285147), sendo devido o reembolso integral do procedimento realizado, na forma simples. Quanto ao dano moral, também diferente do que argumenta a ré, se impõe o reconhecimento de sua ocorrência. No caso em tela, restou comprovado que a ré negou indevidamente a cobertura da cirurgia do autor em situação de urgência/emergência, obrigando-o a realizar o desembolso integral dos custos dela provenientes sob risco de cegueira definitiva, conduta que configura evidente dano moral, prescindindo inclusive de comprovação específica do abalo psicológico, por se tratar de danoin re ipsa. Nesse sentido, a súmula 339 do Tribunal de Justiça deste Estado: "Súmula 339 - A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Ademais, tal fato obrigou a parte autora a despender tempo considerável na tentativa de recebimento de seu crédito, inclusive com a abertura de reclamação junto à ANS através do protocolo NIP nº 10831767 (ID 275836681), situação essa geradora de desgaste e transtorno que não se confundem com os aborrecimentos cotidianos. Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação doquantum, salientando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares. Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado. Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais). DISPOSITIVO Ante todo o exposto, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos formulados por MARCELO SILVA DUARTE em face de NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S.A., na forma do art. 487, I, do CPC, para condenar a ré ao pagamento: da quantia de R$ 11.000,00 (onze mil reais), a título de danos materiais, correspondente ao reembolso das despesas efetuadas com a cirurgia (ID 270285147, págs. 372-373), corrigida monetariamente a partir da data do desembolso (19/12/2025) com base no IPCA, e acrescida de juros legais contados da data da citação, a serem calculados com base na Selic com dedução do IPCA; a título de reparação por dano moral, da quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais), corrigida monetariamente a partir da presente data com base no IPCA, e acrescida de juros legais contados da data da citação, a serem calculados com base na Selic com dedução do IPCA. Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95. Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da parte autora e/ou advogado regularmente constituído, desde que haja poderes em procuração para tanto, independentemente, de nova conclusão. Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ. Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito. A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado. Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado. Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.". Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. Rio de Janeiro, na data de assinatura digital. LUCIANA DA CUNHA MARTINS OLIVEIRA Juiz Titular